RESUMO - A DOENÇA DE DEPÓSITO DE GLICOGÊNIO TIPO I

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SUMÁRIO
1. Sumário
2. Caso clínico - CARLA ✅
4. O que é glicogenose? - CARLA ✅
5. Definição da doença de von Gierke - BERNARDO ✅
6. Epidemiologia - CARLA ✅
7. Caracterização do paciente com a doença - JÚLIA✅
10. Fundamentação bioquímica - VICTOR ✅
12. Fisiopatologia - GIULIA ✅
13. Diagnóstico - LOUISE ✅
15. Tratamento - NANDA ✅
18. Referências
ROTEIRO
Slides 2 e 3: Caso clínico - CARLA ✅
Paciente CMD, de 12 anos de idade, apresentou queixa frequente de fraqueza, sudorese e palidez que
desapareciam com a alimentação. Seu desenvolvimento físico tinha sido retardado: sentou com 1 ano de
idade, andou sem ajuda somente aos 2 anos e tinha desempenho pouco satisfatório na escola. O exame
físico revelou pressão sanguínea de 110/88 mmHg, peso de 22,4 kg e altura de 1,28m (ambos os valores
abaixo do normal para a idade). A paciente apresentava pulmões e coração normais. O fígado à palpação era
muito aumentado, chegando até à pelve. O baço e os rins não são palpáveis.
Resultado do exame de sangue colhido em jejum:
Um fragmento de fígado foi retirado através de incisão abdominal. O conteúdo de glicogênio era de
11g/100g de fígado e o conteúdo lipídico de 20,2g/100g de fígado (os valores normais são menores
que 8% e 5%, respectivamente). A estrutura do glicogênio hepático era normal.
Os resultados dos ensaios enzimáticos, realizados com o material da biópsia, estão apresentados na
tabela abaixo:
Hipóteses diagnósticas?
GLICOGENOSE!
1 - DOENÇA DE ANDERSON (TIPO IV)?
2- DOENÇA DE CORI (TIPO III)?
3- DOENÇA DE VON GIERKE (TIPO I)?
Slide 4: O que é glicogenose? - CARLA ✅
O que é glicogenose?
É um distúrbio hereditário, também chamado de doença do armazenamento do glicogênio.
São enfermidades secundárias a um erro do metabolismo do glicogênio, do qual resulta em concentrações
alteradas de glicogênio no organismo, em quantidade ou qualidade, principalmente no fígado (hepatomegalia
e hipoglicemia) e nos músculos (cãibras e fraqueza), podendo também causar distúrbios renais e
cardiovasculares em ambos os casos.
Existem mais de 10 diferentes tipos, dependendo do defeito enzimático encontrado.
Slide 5: Definição da doença de von Gierke - BERNARDO✅
Doença de Von Gierke
- Consiste em um distúrbio metabólico em que há um defeito nas enzimas envolvidas no metabolismo do
glicogênio;
- Provocada, principalmente, pela deficiência de glicose-6-fosfatase;
- Trata-se de uma enzima que catalisa a hidrólise de G-6-P
- Trata -se de uma das doenças hereditárias que afetam o metabolismo do glicogênio hepático. A enzima
envolvida é a glicose -6 -fosfatase, que libera glicose na corrente sanguínea, a partir da glicose -6 -fosfato
proveniente tanto do glicogênio como da gliconeogênese. Com essa enzima defi ciente, o fígado deixa de
participar da regulação da concentração da glicose sanguínea, passando a acumular grandes quantidades de
glicogênio hepático.
- Com a ausência dessa enzima a glicose-6-fosfato liberada durante a degradação do glicogênio não é
convertida em glicose e, portanto, não pode ser liberada pelo fígado para a corrente sanguínea.
- A glicogenose tipo I representa cerca de 25% do total das glicogenoses e é caracterizada pela deficiência da
enzima glicose-6-fosfatase, responsável pela reação final do processo de glicogenólise e glicogênese.
Portanto, os indivíduos com esta doença são incapazes de converter a glicose-6-fosfato em glicose livre para
a circulação sanguínea, resultando no acúmulo excessivo de glicogênio no fígado e rins.
Slide 6: Epidemiologia - CARLA ✅
A glicogenose tipo I é de herança genética autossômica recessiva, ou seja, tem um risco de ocorrência
de de 25% a cada gestação de pais heterozigotos. Sua incidência é estimada em 1 para 1000 nascidos
vivos.
Slides 7, 8 e 9: Caracterização do paciente com a doença - JÚLIA ✅
A doença de Von Gierke possui dois tipos principais, o tipo Ia e o Ib. No tipo Ia o defeito vai estar na molécula
da G-6-fosfatase que não vai ser capaz de produzir glicose, e é o tipo mais comum, sendo responsável por
cerca de 80% de todos os casos da doença. No tipo Ib o defeito está no transportador da G-6-fosfato para
dentro do retículo.
GSD tipo Ia
● Caracterizada pelo acúmulo anormal de glicogênio em fígado, rins e intestino, manifestando-se
principalmente com:
○ Hipoglicemia – geralmente manifestada na emergência por tremores, convulsões, cianose e
apneia. A longo prazo pode gerar retardo no crescimento.
○ Acidose lática
○ Dislipidemia grave;
● Hepatomegalia não dolorosa – observada no exame físico;
● Fadiga crônica;
● Hipertrigliceridemia;
● Hiperuricemia (ácido úrico elevado).
● Como complicações tardias, podem apresentar aumento do tamanho renal (com ou sem piora da
função renal)
GSD tipo Ib
Apresentação clínica semelhante a do tipo Ia, porém pode ser acompanhada de neutropenia com
infecções recorrentes – particularmente do trato gastrointestinal - e um aumento da incidência da doença
inflamatória intestinal.
Slide 10: Fundamentação bioquímica - VICTOR ✅
GLICOGENÓLISE
- Glicogenólise é a degradação de glicogênio realizada através da retirada sucessiva de moléculas de glicose.
O fígado e o músculo são os dois principais tecidos de armazenamento de glicogênio. No músculo, a
necessidade de ATP leva à conversão de glicogênio em glicose-6-fosfato (G-6-P) para entrar na glicólise. No
fígado, baixas concentrações de glicose sanguínea provocam a degradação de G-6-P, a qual, neste caso, é
hidrolisada a glicose e liberada na corrente sanguínea para reverter essa situação de baixa glicemia.
- A degradação de glicogênio requer a ação de três enzimas:
1) A glicogênio-fosforilase (ou simplesmente fosforilase) catalisa a fosforólise do glicogênio (clivagem da
ligação pela substituição por um grupo fosfato) para produzir glicose-1-fosfato (G-1-P).
Glicogênio + Pi ---- glicogênio + G1P
(n resíduos) (n-1 resíduos)
2) A enzima desramificadora de glicogênio remove as ramificações do glicogênio, permitindo, assim, que a
reação de fosforólise do glicogênio seja completa. Ela também hidrolisa unidades glicosídicas com ligações
α1,6, produzindo glicose. Consequentemente, 92% dos resíduos de glicose do glicogênio são convertidos em
G-1-P. Os restantes 8%, aqueles nos pontos de ramificação, são convertidos em glicose.
3) A fosfoglicomutase converte G-1-P em G-6-P, é formada na primeira etapa da glicólise pela ação tanto da
hexocinase como da glicocinase. A G-6-P pode continuar pela via glicolítica (como ocorre no músculo) ou ser
hidrolisada a glicose (como ocorre no fígado).
GLICOGÊNESE
Slide 12: Fisiopatologia - GIULIA ✅
A patologia principal é relacionada a interrupção do fornecimento de glicose para o sangue através do fígado,
ou seja, o organismo fica totalmente dependente da alimentação do indivíduo para receber a glicose que vai
fornecer energia para o corpo.
Uma vez que o estoque de glicose advindo da alimentação acaba, ou seja, a fase pós-prandial, vai se instalar
um quadro de hipoglicemia no indivíduo, que vai induzir a síntese de glucagon, adrenalina e cortisona, que
vão então estimular a glicogênese. Esse estímulo é inútil porque a glicose-6-fosfato não consegue ser
sintetizada em glicose por causa dos problemas já citados, defeito na G6-fosfatase ou nos seus
transportadores.
Esses hormônios agem também na liberação de ácidos graxos, que, por falta de glicose, vão se transformar
na fonte primária de energia para os tecidos. A oxidação dos ácidos graxos faz com que se acumulem corpos
cetônicos no fígado. Os corpos cetônicos são bons nutrientes para muitos tecidos, porém, seu acúmulo vai
induzir uma acidose metabólica. Por causa do acúmulo de glicose-6-fosfato, muitas vias metabólicas vão ser
acionadas:
● A primeira é a glicogênese (síntese do glicogênio hepático)
○ A quantidade de glicose-6-fosfato faz com que haja um estímulo para produção de glicose, que
acaba por não acontecer, como foi dito anteriormente, por causa do defeito na G-6-fosfatase ou
em seus transportadores
● A segunda é a via glicolítica(leva a produção de grandes quantidades de piruvato, que aumenta a
quantidade de ácido lático produzindo baixa do pH sanguíneo, que caracteriza uma acidose
metabólica - que já estava acontecendo por causa dos corpos cetônicos no fígado, tornando esse um
dos sintomas mais sérios)
○ A presença de glicose-6-fosfato em excesso no fígado dispara a glicólise, com o excesso de
piruvato produzido o tecido não pode ser suprido de oxigênio suficiente para suportar toda a
oxidação desse nutriente e isso gera um aumento na produção de lactato. Ocorre então um
aumento de piruvato e lactato no sangue.
○ Em situações normais o lactato é convertido no fígado em glicose por um ciclo de reações chamado
de ciclo de Cori, realizando o processo de gliconeogênese, porém isso não ocorre na glicogenose tipo Ia
● Outra via afetada é o shunt das pentoses, que vai levar a um acúmulo nos níveis de ribose-5-fosfato e
5-fosforribosil pirofosfato, que é um substrato da via da biossíntese das purinas. Se há um aumento
desse substrato, a síntese de bases púricas vai acontecer novamente e como consequência, vai haver
um acúmulo de ácido úrico (produto da degradação das purinas) que vai causar a gota
○ Além disso, a degradação do ATP se acelera em resposta à hipoglicemia e ao aumento dos
níveis de glucagon e sua ressíntese requer glicose. Com a baixa disponibilidade de glicose
livre para a distribuição aos tecidos, ocorre acúmulo de ADP que é convertido a ácido úrico
Isso aqui não tá na minha parte especificamente, mas acho que é uma boa colocar já que citou a gota nessa
última parte, já que é uma introdução pros sintomas, mas depende do que foi dito nos outros slides:
A gota, os cálculos renais e a nefropatia são as consequências da hiperuricemia, a doença renal crônica de
etiologia desconhecida também é uma complicação comum da glicogenose tipo Ia incluindo fibrose
intersticial, atrofia tubular, focal e segmentar e glomeruloesclerose
Slides 13 e 14: Diagnóstico - LOUISE ✅
O critério de inclusão foi um diagnóstico de GSDI estabelecido utilizando pelo menos dois dos seguintes
métodos (o diagnóstico foi confirmado em todos pacientes de forma independente pelos autores):
a) Diagnóstico Clínico: definido por mais de 12 meses de cuidados especializados (acompanhado por um
hepatologista ou médico geneticista) e manifestações clínicas compatíveis com GSDI (hipoglicemia com
hiperlactatemia, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, hepatomegalia e/ou déficit de crescimento e baixa estatura
e níveis normais de creatinofosfoquinase [CPK]) no momento do diagnóstico ou da inclusão no estudo;
b) Histórico Familiar Positivo: compatível com herança autossômica recessiva, desde que a GSDI tenha
sido confirmada por método enzimáticos ou análise de DNA no(s) parente(s) afetado(s);
c) Diagnóstico Histopatológico: definido como presença de alterações histológicas no tecido hepático
compatíveis com GSD, como núcleos hiperglicogenados, fibrose discreta e alterações de gordura com
vacúolos lipídicos;
d) Diagnóstico Enzimático: definido por atividade negligenciável (< 10%) da glicose-6-fosfatase em
amostras de tecido hepático frescas ou congeladas;
e) Diagnóstico Molecular: definido pela presença de mutações patogênicas no gene G6PC (para pacientes
com GSD Ia) ou no gene SLC37A3 (para os com GSD Ib), detectadas por métodos moleculares.
OBS: essa distinção entre GSD Ia e GSD Ib foi principalmente com base em achados clínicos (ausência ou
presença de neutropenia, respectivamente), pois os diagnósticos moleculares não estavam disponíveis para a
maioria dos pacientes.
O diagnóstico da GSDI tem sido tardio no Brasil, tanto por falta de acesso a métodos de diagnóstico quanto
por má conscientização da condição por prestadores de serviços de saúde, dificultando, assim, um rápido
acesso a tratamento e aconselhamento genético. Assim, o cenário brasileiro agrava ainda mais o diagnóstico
da doença de von Gierke.
Slides 15, 16 e 17: Tratamento - NANDA ✅
INTRODUÇÃO
● Atualmente o tratamento é feito principalmente através da dietoterapia.
● Os objetivos são manter a homeostase da glicose para prevenir as reações hipoglicêmicas e fornecer
proteínas e calorias suficientes para o balanço positivo de nitrogênio e para o crescimento normal
evitando déficit de crescimento e as demais alterações metabólicas.
● Há duas abordagens dietoterápicas tradicionais: a primeira consiste em refeições frequentes,
preferencialmente que contenham carboidratos de liberação lenta, como amido de milho cru, em
intervalos regulares e com restrição quanto à ingestão de frutose, sacarose e lactose. E a segunda
consiste na infusão contínua de glicose por meio de uma sonda nasogástrica ou de gastrostomia,
principalmente no período noturno.
EFICIÊNCIA DO TRATAMENTO
● A eficácia do tratamento é medida pelo monitoramento dos parâmetros de crescimento e bioquímicos,
bem como pelo ultrassom abdominal para avaliar o volume do fígado e a presença de nódulos.
● O tratamento proposto atualmente apresenta significativa melhora do quadro clínico, sendo refletido na
melhora do prognóstico, com expectativa de vida ultrapassando a terceira década.
● Devido à relativa raridade da doença não existem dados sobre a porcentagem de sobrevida de acordo
com as diferentes faixas etárias.