Doenças da boca

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Doenças da boca 
Classificação quanto à etiologia
	Infecciosas
	Não infecciosas
	Autoimunes
	inflamatórias
Lesões orais – classificação mista 
· Lesões brancas – mais comuns
· Candidíase
· Leucoplasia pilosa 
· Liquen plano
· Lesões com potencial maligno - leucoplasia
· Lesões vesicobolhosas
· Pênfigo vulgar 
· Pênfigo bolhoso
· Lesos aftoides – perda de superfície
· Lesões associadas a doenças infecciosas
Lesões brancas
· Coloração esbranquiçada na mucosa (o epitélio na verdade é translúcido e vemos a mucosa rósea porque ela reflete a vascularização)
· Afecções genéticas, trauma local, infecção, autoimunidade, neoplasia com potencial de malignizaçãotornam o epitélio espesso e infiltrado perdendo a sua característica de ser translúcido e passa a ficar esbranquiçado
· Ex: Crianças que mordem a bochecha; traumatismo crônico de prótese resulta em formação de fibrina no epitélio 
· Infecção por candidíase – Candida pode fazer parte da flora normal da boca mas em indivíduos com fatores predisponentes pode haver reprodução acelerada do fungo
	Fatores predisponentes
	Má higiene oral
	Diminuição da salivação por medicação (pacientes em radioterapia, anticolinérgicos, antidepressivos, anticonvulsivantes)
	Uso de próteses (pode funcionar como sítio de colonização)
	Comprometimento de imunidade 
· DM
· Gestação 
· Extremos de idade (cç e idosos) 
· Imunossupressão por QxT
· Antibioticoterapia prolongada (alteração da microflora da boca)
· Formas clinicas da candidíase oral
a) Pseudomembranosa – mais comum
- Sapinho 
- Lesões pseudomembranosas brancas difusas que podem ser facilmente removíveis por raspagem
- Se assemelha a leite coalhado
- Geralmente assintomáticas e quando extensas glossodínia (ardência)
- Pode se apresentar assim no adulto e na criança
- Pode acontecer em paciente imunocompetente, mas se acontece da faringe para baixo (esôfago) pode ser indicativa de imunossupressão
b) Hiperplásica 
- Placas aderidas na cavidade oral
		
· Diagnóstico
· 
· Clínico
· Citologia esfoliativa 
· Biópsia
· Exame micológico direto
· Cultura do fungo 
· 
· Tratamento
· Correção do fator predisponente (Ex: otimizar fluxo salivar)
· Boa higiene oral
· Medicamentos :
- Nistatina tópica 100.000/ml (5ml) 5x ao dia (bochecho) forma leve, localizada, na pseudomembranosa
- Miconazol gel oral 3x/dia por 2-4 semanas lesões locais e formas hiperplásicas 
- Fluconazol 200mg no primeiro dia e 100mg dia por 7 a 14 dias formas mais graves e disseminadas, seja na hiperplásica ou na pseudomembranosa
- Anfotericina B 0,3 a 0,5 mg/kg/dia indicado em imunossupressão severa e em formas mais graves (conduta de exceção)
· Leucoplasia pilosa
· Diagnóstico – identificação do EBV 
· Hibridização in sito
· Imunohistoquimica
· PCR 
· Microscopia eletrônica 
· Acontece na coinfecção pelo HIV
· Acontece nos pacientes não HIV em tumores linfoproliferativos da faringe
· Líquen plano
· Doença sistêmica que evolui com lesões na pele e na boca
· Lesões cutâneas pequenas, violáceas e papulares nas superfícies flexoras e extremidades e lesões orais 
· Paciente faz reação inflamatória crônica benigna que destrói as células da membrana basal e mucosa, pelos linfócitos T citotóxicos; na boca o mais comum é o liquen plano, por reação de fibrose por reparo a lesão dos linfócitos 
· Caráter autoimune
· Surtos e remissões – associados a períodos de estresse, medicações 
· Relação com vírus da hepatite C investigar infecção pelo HCV quando identificar lesão de liquen plano 
· Acomete 1-2% da população, mais mulheres – 30-50 anos
· Formas clinicas 
· Tipo reticular
· Placas esbranquiçadas de aspecto rendilhado geralmente bilateral na mucosa jugal
· Podem ser assintomáticas, sendo achado ocasional (mas podem causar dor, ardência)
· Erosiva
· Bolhosa
· Papular 
· Diagnóstico 
· Clínico 
· Histopatológico –sem achado específico;feito pra Dx com doenças malignas
· Tratamento
· Orientar que é rara a malignização
· Sem sintoma não trata
· Se sintoma – corticoide tópico bochecho ou sistêmico VO a depender da gravidade
· Retinoides tópicos – mais potente, se gravidade
· Neoplásicas ou com potencial de malignização
· Fibrose submucosa
· Queilite actínica
· Leucoplasia
· Carcinoma de células escamosas
Leucoplasia – a mais importante
· Definição: Lesão predominante branca da mucosa oral que não pode ser caracterizada como quaisquer outras lesões definidas e que se forma como reação a agressão externa. 
· Fisiopatologia: Quando o epitélio começa a ser agredido ele começa a sofrer o primeiro processo patológico a metaplasia, espessamento da camada superficial (hiperqueratose) e ao mesmo tempo acontece infiltração da submucosa com células inflamatórias. Em seguida ocorre displasia, pois a multiplicação celular se dá tão rapidamente que células imaturas sobem à superfície e o processo inflamatório infiltrativo se segue. A displasia evolui e as células podem perder controle da replicação celular, anaplasia, instalando-se o carcinoma que incialmente é intraepitelial mas que ao romper a membrana basal se torna invasor.
· Álcool e cigarro multiplicam o risco, sendo mais comum em homens
· Apresentação clínica
· Lesão branca em forma de mácula ou placa
· Única ou múltipla
· Aderida a mucosa, não removível por raspagem 
· Superfície lisa ou levemente irregular 
· Indolor
· Localizações: Borda e face inferior da língua / assoalho da boca e mucosa jugal 
(áreas não queratinizadas)
· Diagnóstico
· Clinico mas necessária confirmação por Bx
· Biopsia excisional – confirmação e incisional múltipla se for extensa 
(no caso de lesões extensas o sitio principal da Bx incisional vai ser a transição entre o tecido sadio e o tecido acometido)
· Tratamento – depende do aspecto da lesão se é homogêneo ou não, do tamanho;
· Potencial de malignidade variável, podendo ser alto, baixo dependendo da lesão, por isso importante tratar 
· Eliminar fatores de risco + Abordagem expectante (lesão homogênea, pequena, superfície regular)
· Quando não há displasia, nem lesão maligna
· Agentes tópicos 
· Imunomoduladores
· Medicações de ação sistêmica
· Crioterapia
· Laserterapia
· Tratamento combinado
· Se lesão heterogênea e extensa – biópsia com excisão cirúrgica (preferencial) com margens livres
Lesões vesicobolhosas 
Considerações gerais
· Lesões de componente líquido 
· Todas se relacionam com mecanismo de adesão intercelular, sobretudo os desmossomos
· Paciente faz anticorpos contra as proteínas de adesão celular
· Pênfigo vulgar
· O paciente faz autoanticorpos contra a desmogleína = antidesmogleína 3 perda de adesão células da mucosa frouxas
· Disjunção entre células da camada espinhosa e aparecimento de bolhas intra epiteliais diante de qualquer trauma constante( fala, alimentação)
· Apresentação clínica
· Surtos e remissão
· Lesões cutâneas e orais, em locais de trauma 
· As lesões orais são muito incômodas porque como o epitélio é fino, ulceram odinofagia, disfagia, dificuldade para fala, desidratação, queda do estado geral, recusa alimentar
· Diagnóstico
· Clínico: Sinal de Nikolsky
· Esfrega a espátula no trígono retromolar ou torção da pele do antebraço e aparece bolha intraepitelial
· Biópsia – bolha intramalpighiana acantolítica suprabasal
· Imunofluorescência indireta – titulação de anticorpos no sangue; mais caro, mais útil no seguimento porém também confirma diagnóstico 
· Imunofluorescência direta – mais usada na rotina, principalmente para confirmar diagnóstico
· Penfioide bolhoso (B de membrana Basal)
· Autoanticorpos direcionados contra a membrana basal (doença subepidérmica) – bolhas mais profundas)
· Acometimento de mucosas é raro 
· Curso limitado
· Pacientes mais velhos (entre 7ª e 9ª década de vida)
· Pode ser desencadeado por medicações 
· Diagnóstico – biopsia, IFI e IFD, testes sorológicos para detectar autoanticorpos
· Tratamento para ambos os pênfigos 
a) Higiene oral (clorexidina antisséptico incolor)
b) Corticosteroides
c) Imunossupressores – metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, etanercepte, rituximab, micofelato de mofetila
d) Antibiótico- Dapsona
e) Plasmaferese 
f) Laserterapia de baixa potencia nas lesões com baixo efeito cicatricial
Penfigoide bolhoso é uma doença cutânea autoimune crônica que causa lesões bolhosas pruriginosas generalizadas em pacientes idosos. O envolvimento da mucosa é raro. O diagnóstico é por biópsia cutânea e testes de imunofluorescência da pele e soro. Corticoides tópicos e sistêmicos são inicialmente usados. A maioria dos pacientes requer terapia de manutenção de longo período, para a qual um variedade de imunossupressores pode ser utilizada.
Lesões aftoides (lesões ulceradas)
Estomatite aftoide recorrente
· Lesões ulceradas únicas ou múltiplas
· Começam na infância ou adolescência
· Período ≥ 1 ano de evolução com intervalos regulares de 15 a 30 dias, cicatrização espontânea em 1 a 4 semanas 
· Ausência de doenças sistêmicas associadas
· Predileção por adultos jovens, maior nível socioeconômico e não fumantes
· Sem etiologia definida – hipóteses: 
· Imunodesregulação primária na imunidade celular – desbalanço entre CD4 e CD8 (maior imunidade celular, citotóxicos se sobrepõem)
· Redução da barreira mucosa a partir das substâncias protetoras como as enzimas da boca
· Classificações 
· Aftas menores (Doença de Mikulicz)
· Em áreas não queratinizadas 
· Bem delimitadas, esbranquiçadas
· Halo eritematosos 
· Até 0,5cm
· Dura 7-14 dias 
· Aftas maiores (Doença de Sutton)
· Em áreas queratinizadas ou não (lábios, palato mole)
· 4 a 6 semanas pra cicatrizar porque tem 0,5 a 3 cm de diâmetro
· Quanto mais extensa e grave mais suspeitamos de imunossupressão 
Na esquerda uma afta menor e na direita uma afta maior 
· Herpertiforme
· Múltiplas + pequenas 
· Dolorosas
· Sem alterações sistêmicas
· Não tem etiologia infecciosa (CONFERIR!! 
· Tratamento
· AINH e analgésicos
· Corticoide 
· Tópico em orobase – betametasona e triancinolona
· Sistêmico – preDnisona 20-40mg/dia por 7 a 10 dias
· Atb se necessário
· Prevenção – dapsona 100 a 200mg/ dia, colchicina 0,5-5mg dia; talidomida 100mg/dia
Doença de Behçet
· Multissistêmica
· Ocorre vasculite crônica com lesões na boca, genital e olhos (lesões aftoides recorrentes na boca, úlceras na genitália e uveíte de repetição) 
Mucosite (estomatite medicamentosa) – metotrexato e fluoracil
Lesões associadas a doenças infecciosas
· Infecções virais – são as principais
	Quadro febril
	Linfodenomegalia
	Adinamia
	Dores de garganta
· Papiloma vírus humano (HPV)
· Lesões sem outros sintomas associados, em qualquer região da cavidade oral , de aspecto verruga vulgar, papiloma propriamente dito, hiperplasia focal epitelial e condilomas. Visualmente, aspecto exofítico, vegetante e condilomatoso
· Diagnóstico
· Clinico com confirmação histopatológica
· Histopatológico (biopsia excisional ou parcial das lesões)
· Coilocitose
· Comprovação da existência do vírus e identificar o subtipo porque o 16 e 18 tem maior chance de lesão neoplásica (imunohistoquimica da proteína p16, hibridização in situ e PCR)
· Tratamento 
· Excisão cirúrgica + cauterizar a base para evitar recidiva ( eletrocautério ou criocauterização Quando há lesão grande demais, previamente é feita uma excisão )
· Herpes
· Tropismo por células de origem ectodérmica
· Infecção subclínica Latência – diante de fator que baixe a imunidade ele vai pelo neurônio sensitivo e se manifesta na mucosa oral
· Recorrência –ativação unilateral geralmente
· Relação com imunidade comprometida, estresse
· HSV- 1 oral
· Idade 1-6 anos
· Sintomas ocorrem em apenas 1% dos casos na primo-infecção
· Gengivoestomatite com ou sem febre e linfonodomegalia + disfagia + odinofagia
Na boca, lesão ulcerada e na pele lesão crostosa
· Diagnóstico
· Clinico – geralmente não são usados testes diagnósticos não tem potencial de malignização 
· Testes sorológicos não são usados para lesão oral
· Imunohistoquímica sem significado clinico pra lesões orais
· Citologia esfoliativa e Bx
· PCR
· Hibridização in situ 
· Tratamento 
· Não indicado na primo-infecção realizar apenas suporte
· Recidiva – quando não há eclosão das lesões, o paciente sente o pródromo, pode usar:
· Drogas antivirais orais: aciclovir/fanciclovir/valaciclovir 
· Pomadas à base de antiviral (aciclovir 5%)
· Varicela zoster
· Lesões cutâneas e orais em um lado só do corpo e comprometimento neuronal e ganglionar sensitivo quando pega o V nervo; quando pega o VII e VIII nervo pode ocorrer paralisia facial e surdez súbita (síndrome de Hamsey Hunt)
· Diagnostico
· Exame físico
· Elisa
· PCR
· Imunofluorescência direta das lesões para detectar o vírus
· Tratamento
· Corticoide 
· Drogas antivirais: aciclovir/fanciclovir
· Enteroviroses – herpangina e doença mão-pé-boca 
· Causadas pelo Coxsakie e enterovirus
· Na herpangina a criança faz lesões vesibolhosas na região posterior da boca, mas não causa exantema, provoca enantema e lesões vesiculares no palato mole/úvula e orofaringe posterior que evoluem pra ulceras esbranquiçadas de halo eritematoso. 
· Tem pródromo marcante com febre alta súbita, cefaleia, disfagia, vômito e linfadenopatia cervical, mas o quadro se resolve espontaneamente também.
· DMPB essas lesões são difusas pela cavidade oral, 
· O pródromo é bem frustro
· Há lesões exantemáticas pelo corpo
· Tratamento 
· Doenças autolimitadas medidas de suporte
· Infeções ulcerogranulomatosas – podem cursas com lesões orais e na VAS
· Parasitas
· Leishmaniose 
· Lesões cutâneo-mucosas eritematosas ulceradas de aspecto granulomatoso; destruição do nariz e tecidos com fístulas oronasais, fistulas faringocutâneas; lesões de pele ulceradas marcantes onde ocorreu inoculação 
· Podem estar acompanhadas de fibrose tecidual
· Vários pontos da mucosa nasal, faríngea, laríngea, traqueal e esofágica 
· Diagnostico
· Clinico
· Anatomopatológico + Cultura do fragmento + Reação intradérmica de Montenegro
· Imunohistoquimica – PCR para detecção do DNA do agente + hibridização in situ
· Sorológicos + IFI + Elisa 
· Tratamento 
· Antiamoniacais pentavalentes – via sistêmica EV (estibogliconato de sódio e antimoniato de meglumina)
· Anfotericina B, isotionato de pentamidina, miltefosina
· Bactérias
· Tuberculose
· Forma primária rara
· Forma secundária: ulcerações irregulares dolorosas recobertas por fibrina, únicas ou múltiplas podendo manifestar como macroglossia, disfagia, de aspecto granulomatoso, fissuras, nódulos ou placas
· Locais mais frequentes: língua, mucosa labial, palato duro, mucosa gengival e bucal
· Linfadenopatia cervical persistente, hipersalivação e dificuldade de ingestão de alimentos e de fala 
· Diagnóstico
· Clínico 
· Rx tórax
· Pesquisa do PPD
· Pesquisa do bacilo de Koch no escarro
· Anatomopatológico da lesão 
· Tratamento: esquema RHZE (2 meses)+ RH (4 meses) – adultos e adolescentes 
· Fungos 
· Paracoccidioidomicose 
· Lesões precoces em lábios e mucosa oral
· Aspecto granulomatoso típico, áreas de ulceração
· Classicamente: lesões na boca por disseminação hematogênica , pescoço (linfoadenomegalia com coalescência e fistulização) e acometimento pulmonar
· Diagnostico 
· Clinico – lesão oral + sintomas respiratórios + linfadenomegalia cervical 
· Fungo no material raspado das lesões ou da biopsia
· Provas sorológicas 
· Tratamento 
· Itraconazol
· Sulfametoxazol –trimeptropim
· Anfotericina B
· Siflis 
· Primária – se for incoluação por VO o paciente faz lesão ulcerada de fundo sujo, purulento, dolorosa e é necessária suspeição clinica 
· Secundária – o paciente faz uma placa branca homogênea dolorosa
Obs: leucoplasia é indolor!!
· Terciária – lesão eritematosa no dorso da língua
· Diagnostico – VDRL + FTABS
· Tratamento: Penicilina benzatina