AMENORREIA - 2019

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AMENORRÉIA
Lúcia Buchalla Bagarelli
FAMERP
“A menstruação é o espelho da função ovariana: se a mulher estiver menstruando normalmente é porque seu ovário está funcionando normalmente, o que implica em gonadotrofinas, estrogênios e provavelmente prolactina, progesterona e androgênios normais. Se a menstruação estiver falhando, é porque o ovário está funcionando irregularmente.” 
Machado, 2006 
 OVULAÇÃO E MENSTRUAÇÃO INTERAÇÃO SHHO
 
 EMOÇÕES / NEUROTRANSMISSORES (dopamina, NA, serotonina, endorfinas) 
 FATORES LIBERADORES HIPOTALÂMICOS (GnRH e TRH) 
GONADOTROFINAS / PRL 
PROSTAGLANDINAS / ESTERÓIDES SEXUAIS 
ENZIMAS ESPECÍFICAS (ESTEROIDOGÊNESE OV e SR)
RECEPTORES INTRACELULARES e de MEMBRANA
ÚTERO / ENDOMÉTRIO - Rc ESTERÓIDES
TRATO SAÍDA OPERANTE
FUNÇÃO TIREOIDEANA e HEPÁTICA NORMAIS
AMENORRÉIA
É UM SINTOMA, presente em várias patologias
DEFINIÇÕES:
PRIMÁRIA: Ausência de menstruação até os 14 anos 
	 de idade na ausência de crescimento e de 
 caracteres sexuais secundários
PRIMÁRIA: Ausência de menstruação até os 16 anos de 
	 idade, independente da presença ou não de
	 crescimento e/ou caracteres sexuais 2os 
SECUNDÁRIA: Ausência de menstruação por 3 ciclos
		 consecutivos (quando regulares) e 
		 6 ciclos (quando irregulares).	 
AMENORRÉIA
ANAMNESE → Investigar:
	- Cronologia da telarca, pubarca, menarca
	- Perguntar sobre o padrão menstrual (2as )
	- Investigar o desenvolvimento – peso, altura
	- Trauma, quimioterapia, radioterapia, cirurgia
	- Uso de drogas lícitas (medicamentos) / ilícitas
	- Antecedentes de abortamento
	- Antecedentes de curetagens uterinas
	- Antecedentes de sangramentos obstétricos
	- Se amamentou
	- Presença de fogachos
AMENORRÉIA
EXAME FÍSICO e GINECOLÓGICO
PRIMÁRIAS → INVESTIGAR:
	- Anomalias genitais
	- Nódulos nas regiões inguinais
	- Cronologia dos caracteres sexuais 2os 
	 (mamas, pelos axilares, pelos pubianos)
	- Medir altura e envergadura (Smes genéticas)
	- Pesquisar estígmas de disgenesias gonadais
AMENORRÉIA
EXAME FÍSICO e GINECOLÓGICO
SECUNDÁRIAS→ INVESTIGAR:
	- Obesidade / emagrecimento
	- Estrias, acne, pelos aumentados
	- Pelos diminuídos
	- Virilização (suspeitar de tumor adrenal / ovariano)
	- Presença de galactorréia
	- Trofismo genital
	- Tamanho do útero / ovários
AMENORRÉIA
ETIOLOGIA
TRATO DE SAÍDA – útero, vagina
- Síndrome de Asherman - (aderências intra-uterinas) 
 - Curetagens uterinas, curagens, cirurgias uterinas, cesarianas,
 endometrites. 
TRATO DE SAÍDA
- Anomalias canaliculares
- Agenesia Mülleriana
 (Sme Rokitansky) 46 XX 
- Himen imperfurado
- Septo vaginal transverso
- Atresia de vaginaf
- Sme Feminização Testicular
(Pseudo-hermafroditismo masculino) 46 XY
TRATO DE SAÍDA
Ausência de receptores para
androgênios - Fenótipo
feminino.
Y - Gonadectomia
OVÁRIOS
- Disgenesias gonadais
Sme Turner (45,X) – disgenesia
gonadal pura – ovários em fita
- Mosaicismos
 (Ex: 45 X/46XY)
- Disgenesia gonadal XY
 Y = Gonadectomia
Paciente com síndrome de Turner, 45X/46XY. 
Note-se: ombros largos, musculatura masculina, 
mãos e pés grandes, hipoplasia do 4º dedo, 
geno valgo.
 OVÁRIOS
- Disgenesias gonadais
OVÁRIOS
- Agenesia Gonadal (rara)
- Sme de Starup-Savage ( ∅ receptores para gonadotrofinas nos ovários)
 OVÁRIOS
 - Sme dos Ovários Micropolicístico – Critérios de Rotterdam, 2003. Tem que ter 2 destes 3: Anovulação crônica – (oligo / amenorréia), hiperandrogenismo (acne, pêlos, alopecia), obesidade, acantose nigricans, ovários policísticos ao US – 12 ou mais folículos entre 2 e 9 mm, ovários > 10 cm3 .. Hiperinsulinemia → hiperandrogenismo.
 OVÁRIOS
 FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA
Nasce com número reduzidos de folículos – geneticamente
Taxa de desaparecimento folicular aumentada
Irradiação, quimioterapia, radioterapia, ooforectomia
Doenças infecciosas (ooforite / parotidite)
Doenças auto-imunes - exemplos:
	. Lupus Eritematoso Sistêmico
	. Tireoidite 
	. Diabetes Mellitus tipo I
	. Doença de Cushing, etc...
	(Formação de anticorpos anti-ovário – ocupam receptores 
 de gonadotrofinas nos ovários)
HIPÓFISE
 TUMORES
- Adenomas (prolactinoma)
- Craniofaringiomas
- Gliomas
- Teratomas
- Cistos / gomas de Tbc / Depósitos de gordura
NÃO NEOPLÁSICOS
- Aneurisma de carótida interna
- 
Sme da sela vazia
 INSUFICIÊNCIA HIPOFISÁRIA SECUNDÁRIA
Sme de Sheehan - Pan-hipopituarismo pós sangramento
			 Obstétrico (EX: DPP, atonia uterina), 
			 que leva à necrose da hipófise.
- Síndrome de Simmonds - Pan-hipopituarismo (Sg/ Não Obst)
Isquemia ou infarto
Hipofisectomia
Irradiações 
Traumetismos
Infecções
 HIPÓFISE
 DISTÚRBOS GENÉTICOS DA HIPÓFISE – (RAROS)
SNC - HIPOTÁLAMO
 FREQÜENTE ASSOCIAÇÃO COM “STRESS”
CAUSAS ORGÂNICAS:
 Tumor (craniofaringeoma + comum) 
- AVC / Encefalite / Traumas
- Iatrogenias (cirurgia / irradiação)
FUNCIONAIS:
- Disritmia cortical
- Medicamentos
- Psicogênicas
Amenorréia pós-pilula
Amenorréia e anosmia (rara) - Sme. Kallman
SNC - HIPOTÁLAMO
Bloqueio prolongado do hipotálamo após uso prolongado
de Contraceptivos hormonais
Defeitos embrionários de migração e diferenciação dos 
neurônios secretores de GnRH que dependem da formação
do bulbo olfatório. Eles têm origem no epitélio nasal 
embrionário (e, normalmente migram em direção às meninges,
cruzando a placa cribiforme). Esses defeitos levam a um
hipogonadismo hipogonadotrófico associado a anosmia.
SNC - HIPOTÁLAMO
AMENORRÉIA HIPOTALÂMICA
PSICOGÊNICA: Stress atividade neurônios dopaminérgicos
				 e opiáceos endógenos
 
 freqüência e amplitude dos pulsos de GnRH
PSEUDOCIESE: atividade dopamina LH e PRL
 ou disfunção da beta-endorfina no SNC
SNC - HIPOTÁLAMO
PSEUDOCIESE
SNC - HIPOTÁLAMO
ANOREXIA NERVOSA: Provavelmente multifatorial
 Desordem bio-psico-social
 Inatividade GnRH e LH
SNC - HIPOTÁLAMO
DESNUTRIÇÃO: ? 
Provável alteração neurotransmissores
		 (Tono da dopamina )
Altera GnRH Atividade pulsátil LH
SNC - HIPOTÁLAMO
EXERCÍCIOS FÍSICOS: Provável alteração neurotransmissores
 Opiáceos endógenos Deficiência GnRH
SNC - HIPOTÁLAMO
MEDICAMENTOSA: Anticoncepcionais hormonais, metoclopamida,
			metildopa, sulpiride, anfetaminas, fenotiazinas, etc.
			ALTERAM SECREÇÃO GnRH e GONADOTROFINAS
SNC - HIPOTÁLAMO
AMENORRÉIA - INVESTIGAÇÃO
Teste do GnRH
Hipófise ou hipotálamo
Se positivo ( ↑ GnRH ) 
é causa Hipotalâmica
Se negativo (não ↑ o GnRH)
é causa Hipofisária
TESTE DA PROGESTERONA: administra-se progestogênio por 
5 a 10 dias e para. Se houver sangramento após a interrupção é
porque ainda tem estrogênio, e este está agindo sobre o endométrio.
Progesterona só age no endométrio previamente preparado pelo
estrogênio. Neste caso o diagnóstico é anovulação.
Se não sangrar, é porque não tem estrogênio.
TESTE DO ESTROGÊNIO E PROGESTOGÊNIO: administra-se 
estrogênio com progestogênio por 21 dias e para. Se não sangrar, 
é problema no trato de saída. Se sangrar, continua-se a investigação
de acordo com o fluxograma.
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