Sangramento obstétrico

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Sabrina Angheben |Ginecologia e Obstetrícia
SANGRAMENTO OBSTÉTRICO
Primeira metade da gestação
- Até 20ª semana gestacional;
- Principais etiologias:
- Risco de abortamento;
- Doença trofoblástica gestacional;
- Gravidez ectópica;
- Outras causas: trauma, infecções, pólipos e
ectopias;
ABORTAMENTO
CRITÉRIOS
- Interrupção da gestação antes de atingida a
viabilidade do conceito;
- Feto pesando menos de 500g ou;
- Idade gestacional inferior a 20 semanas;
- Comprimento igual ou inferior a 28 cm;
CAUSAS
- Principal (50%): alterações cromossômicas;
- Especialmente trissomia do 16;
- Outros fatores:
- Hormonais (insuficiência de corpo
lúteo);
- Alterações do ambiente uterino
(mioma, malformações, sinéquias,
endometrites);
- Infecções maternas (TORCHS);
- Patologias maternas descompensadas
(DM, doença da tireóide, LES, síndrome
do anticorpo antifosfolipídio);
- Insuficiência istmocervical;
- Tabagismo;
- Consumo de álcool;
- Traumas físicos.
+ Incompetência istmocervical:
- Geralmente ocorre expulsão do feto após a
16ª semana;
- Trabalho de parto é comumente curto e
indolor;
- TTO:
- Circlagem do colo uterino pela técnica
de MacDonald: sutura cervical na
junção cérvico-uterina com fio não
absorvível
- Realizar entre 12-16ª
CLASSIFICAÇÕES
● Quanto à idade gestacional
- Abortamento precoce: <12ª
- Abortamento tardio: entre 12ª e 20ª
● Quanto a periodicidade
- Habitual: >/=3 consecutivos
- Importante reconhecer etiologia:
- Alterações cromossômicas;
- Anormalidades uterinas;
- Incompetência istmocervical;
- Doenças da tireóide, DM, SOP e
hiperprolactinemia;
- Insuficiência do corpo lúteo;
- Síndrome do anticorpo
antifosfolipídio;
- Trombofilia;
- Baixa reserva ovariana;
- Esporádico: quando não se enquadra em
habitual;
● Quanto ao quadro clínico
- Ameaça de abortamento
O abortamento não ocorreu, porém é muito
provável de acontecer.
- Abortamento inevitável
O material ainda não foi expelido, porém é
inevitável. Pode ser por colo pérvio ou irregularidade do
saco gestacional.
- Abortamento incompleto
Há sinais de resto intraútero (hiperecogênicos),
seja com colo fechado ou aberto.
- Abortamento completo
Todo o material foi expelido, o colo está fechado
e a USG está normal, sem gestação tópica ou ectópica.
- Abortamento infectado (séptico)
Sinais flogísticos e infecciosos, como febre e
odor.
- Abortamento retido
Alguma intercorrência se deu há mais de 4
semanas, ou seja, não se desenvolveu o embrião ou o
embrião está com BCF zerada.
CONDUTA
● Ameaça de abortamento:
- Conduta expectante;
- Abstinência sexual;
- Repouso relativo;
- Antiespasmódico em caso de cólica;
● Abortamento inevitável ou incompleto:
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- Facilitar o esvaziamento uterino;
● Abortamento completo:
- Cuidar da gestante e acompanhamento
ambulatorial;
● Abortamento infectado:
- Antibioticoterapia imediata;
- Esvaziamento uterino;
● Abortamento retido:
- Esvaziamento uterino;
- Antes 12 semanas: AMIU ou curetagem;
- Após 12 semanas: misoprostol e/ou
ocitocina + curetagem;
● Métodos de esvaziamento uterino:
- AMIU (aspiração manual intrauterina);
- Até 12 semanas;
- Aspiração à vácuo;
- Curetagem uterina;
- Quando há impossibilidade de
realização da AMIU ou;
- Presença de grande quantidade de
material intraútero;
- Microcesariana: esvaziamento do útero por
via alta;
- Reservada aos raros casos de gestações
mais avançadas que não se resolveram
por via vaginal e que apresentam
hemorragias volumosas;
- Tratamento clínico:
- Perfusão venosa de ocitocina;
- Misoprostol no fundo do saco vaginal
após 12 semanas;
GRAVIDEZ ECTÓPICA
- Qualquer implantação do zigoto fora da
cavidade uterina;
- 95-97% tubária;
- Ampular > ístmica;
- Cornual > Abdominal > Ovarianas >
cervicais;
FATORES DE RISCO
- Alterações da anatomia ou fisiologia
tubária, no geral → atrasa o transporte do zigoto;
- Alterações do endométrio;
● Alto risco:
- Salpingite e endossalpingites;
- Alterações anatômicas da tuba;
- DIU;
- Prenhez ectópica anterior;
- Endometriose;
- Cirurgia tubária prévia;
- Exposição intraútero ao Dietilestilbestrol;
● Médio risco:
- Infertilidade tratada com indutores de
ovulação;
- Múltiplos parceiros sexuais;
- Infecção ginecológica antiga, como
tuberculose genital;
● Baixo risco:
- Cirurgia abdominal prévia;
- Uso frequente de duchas vaginais;
- Tabagismo;
- Início da atividade sexual com menos de 18
anos;
- Fertilização in-vitro;
QUADRO CLÍNICO
- Paciente em idade reprodutiva com atraso
ou irregularidade menstrual + dor pélvica →
sempre tratar como hipótese.
- 50% → sangramento discreto;
- Outros sinais da gestação;
- Massas anexiais palpáveis;
- Sinal de Proust (grito de Douglas):
- Durante toque vaginal, presença de dor
à mobilização do colo uterino, além de
abaulamento e dor no fundo de saco de
Douglas;
● Gestação ectópica rota:
- 30% dos casos de gestação ectópica;
- Hemorragia abdominal abundante;
- Dor abdominal → intensa e aguda no fossa
ilíaca e hipogástrio;
- Choque;
- Sinais de irritação peritoneal:
- Sinal de Laffon
- Dor no ombro por irritação do
nervo frênico
- Sinal de Blumberg
- Irritação peritoneal
- Sinal de Cullen
- Equimose periumbilical
- Sinal de Proust
DIAGNÓSTICO
Clínica + Beta HCG positivo + USG
- Beta > 1500 mUI/mL;
- Local de implantação não visualizável ou
visualizado fora SG e BCF na região axial;
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CONDUTA
● Instabilidade hemodinâmica
- Laparotomia e, como ocorre rotura tubária
(geralmente) → salpingectomia
● Estabilidade hemodinâmica
- Em caso de rotura tubária:
- Salpingectomia videolaparoscopica;
- Sem rotura + desejo de nova gestação +
massa <5cm:
- Salpingectomia linear + metotrexate
● Sobre metotrexate:
○ É antagonista do ácido fólico que
interfere na produção de purinas e
pirimidinas, e consequentemente na
síntese de DNA e RNA, impedindo a
multiplicação celular.
○ Condições de indicação:
■ SG > 3,5cm
■ BCF zerada
■ Beta <5000
● Estabilidade hemodinâmica e com níveis
decrescentes de beta:
- Massa deve ser <3,5cm;
- Ideal beta <1000;
- Ausência de sangramento;
+ Laparoscopia:
+ Gestação ectópica íntegra ou ectópica
rota com estabilidade hemodinâmica
(se não houver indicação de tratamento
clínico com MTX)
+ Laparotomia:
+ Gestação ectópica rota com
instabilidade hemodinâmica.
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
● Benigno:
○ Mola hidatiforme completa;
○ Mola hidatiforme incompleta;
● Malignas:
○ Mola invasora;
○ Coriocarcinoma;
○ Tumor trofoblástico;
FATORES DE RISCO
- Idade >40 anos;
- Intervalo interpartal curto;
- SOP;
- Aborto prévio;
- Mola hidatiforme anterior;
- FIV;
- Tabagismo;
- ACO;
- Radiação ionizante;
FATOR DE PROTEÇÃO
- Filho anterior normal;
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
- É caracterizada pela degeneração hidrópica
de todas as vilosidades coriais.
- Quadro clínico:
- Sangramento vaginal intermitente e
progressivo em aspecto de suco de
ameixa;
- Útero amolecido e maior que IG;
- Útero em sanfona (cresce e diminui);
- Cistos anexiais bilaterais;
- Hiperêmese gravídica;
- hCG muito elevado;
- Pré-eclâmpsia precoce;
- Formação de vesículas hidatiformes;
- USG: tempestade de neve sem feto
presente;
- Sintomas gravídicos exacerbados;
- Fisiopatologia:
- Óvulo vazio + 1 espermatozóide que se
duplica → 46 XX;
- Óvulo vazio + 2 espermatozóides
- RARO 46 XY;
- Pode tornar-se maligna;
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MOLA HIDATIFORME INCOMPLETA
- Apresenta duas populações distintas de
vilosidades coriais: uma normal e outra com
degeneração hidrópica;
- Quadro clínico:
- Similar, porém mais brando;
- USG: pode-se observar feto.
- Fisiopatologia:
- 1 óvulo normal + 2 espermatozóides:
- Triplóide 69XXX/69XXY/69XYY
- Em casos raros, tetraplóide
- Pode tornar-se maligna;
DIAGNÓSTICO MOLA HIDATIFORME
- Completa: comumente é clínico;
- USG confere segurança ao diagnóstico;
- Diagnóstico podeser confirmado pelo
estudo anatomopatológico de material retirado de
curetagem em um quadro supostamente de
abortamento;
TRATAMENTO
- Esvaziamento uterino:
- AMIU;
- Curetagem;
- Indução por misoprostol vaginal;
- Histerectomia;
- Histerectomia total profilática;
- Enviar para análise histopatológica;
- Rh neg: profilaxia de isoimunzação.
- Acompanhamento do Beta-hCG:
- Possível malignização;
- Diminuição progressiva até gerar em
8-10 semanas;
- Manter negativado por 6 meses;
- ACO combinado;
- Contraindicação de DIU.
FATORES DE MALIGNIZAÇÃO
- Elevação Beta-hCG (2 semanas
consecutivas);
- Estabilização do Beta-hCG (3 semanas
consecutivas);
- Ausência de negativação por 6 meses;
- Metástases:
- Principalmente vagina e pulmão;
- USG: alteração intramiometrial mista;
TIPOS HISTOLÓGICOS
- Mola Invasora;
- Coriocarcinoma;
- Tumor trofoblástico do sítio placentário
● SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
- A partir da 20ª semana;
- Principais etiologias:
- Placenta prévia;
- Descolamento prematuro de placenta;
- Rotura uterina;
- Rotura de vasa prévia;
- Rotura do seio marginal;
SOBRE IMPLANTAÇÃO PLACENTÁRIA
- Tópica: inserção no sítio habitual, no
segmento corporal da cavidade uterina.
- Heterotópica: na matriz uterina, mas em
local anômalo;
- Ectópica: fora do útero;
PLACENTA PRÉVIA
- É heterotópica, sobre o orifício cervical
interno, cobrindo total ou parcialmente;
- Pode estar aproximado (<5 cm);
- Ocorre após 28ª semana;
- 4/1000 partos;
● PP completa ou central total:
Recobre totalmente o OCI.
● PP parcial ou central parcial:
Recobre parcialmente o OCI.
● PP marginal:
O bordo placentário tangencia o OCI, sem
ultrapassá-la; Até 5 cm de distância.
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● Inserção baixa ou lateral:
Segmento inferior do útero, porém o rebordo
está a mais de 5 cm do OCI.
FATORES DE RISCO
- Idade;
- Multiparidade;
- Endometrite;
- Abortamento provocado;
- Curetagens prévias;
- Cicatrizes uterinas prévias;
- Grande volume placentário;
- Tabagismo;
RISCO DE MORBIDADE
- Sangramento anteparto - 8x
- Hemorragia intraparto - 2,5x
- Hemotransfusão - 10x
- Histerectomia puerperal - 33x
QUADRO CLÍNICO
- Hemorragia espontânea e indolor;
- Sangramento inicia comumente ao final do
segundo trimestre em diante;
- Vermelho vivo;
- Raramente se inicia com sangramento
intenso;
- Sangramento se exterioriza sempre e
totalmente;
- Suspeita: sangramento vivo, indolor e
espontâneo (início e cessar súbito)
- Sem demais sintomas
EXAME FÍSICO
- Tônus uterino normal à palpação;
- Estática fetal alterada;
- BCF normal;
- Cardiotoco: boa vitalidade;
- Especular:
- Fonte hemorrágica do canal
cervicovaginal;
- NÃO realizar toque em suspeita ou
confirmação;
DIAGNÓSTICO
- Clínico + USG transvaginal.
CONDUTA
Varia conforme a IG, intensidade do
sangramento e tipo de inserção viciosa.
- Hemorragia importante:
- Interrupção
- Hemorragia leve em gestação a termo:
- Interrupção;
- Hemorragia leve pré-termo:
- Expectante em hospitalização;
- Monitoramento fetal e avaliação da
série vermelha;
- MANDATÓRIO: corticóide para
liberação de surfactente;
● Em caso de interrupção:
- PP Total: SEMPRE cesariana, independente
da vitalidade fetal.
- PP parcial: cesárea, exceto em mulheres
com parto próximo do fim, sangramento discreto e
ausência de obstáculo importante.
- PP marginal ou baixa: parto vaginal
permitido
- Acompanhar intensidade do
sangramento
- Amniotomia: permite insinuação e
comprime segmento inferior uterino,
parando sangramento.
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
- Atonia pós parto e hemorragia;
- Infecção puerperal;
- Laceração do trajeto;
- Distócia de parto;
- Parto prematuro;
- Amniorrexe prematura;
- Apresentação anômala;
- Discinesias uterinas;
- Acretismo placentário;
● Acretismo placentário:
Aderência anormalmente firme à parede uterina;
- Acreta: vilosidade penetra mais
profundamente ao endométrio;
- Alcança camada esponjoso;
- Extração manual ou histere;
- Increta: vilosidades penetram no
miométrio;
- Apenas histere;
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- Percreta: vilosidade alcança serosa,
podendo perfurá-la.
- Risco de hemorragia intraperitoneal;
- Histerectomia;
DESCOLAMENTO PREMATURO DE
PLACENTA
CLASSIFICAÇÃO
- Grau 0 - assintomática: diagnóstico
retrospectivo
- Confirmação histopatológica da
placenta → hematoma;
- Grau 1 - leve: sangramento vaginal sem dor
- Grau 2 - intermediário: sangramento
vaginal, dor abdominal e hipertonia uterina;
- Feto vivo sem sofrimento;
- Grau 3 - grave: óbito fetal.