Leishmaniose Visceral nas Américas

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Ana Elisa A. G. Medicina 2021.02 
Leishmaniose Visceral ou Calasar 
 
Nas Américas, a protozoose é causada pela Leishmania (L.) chagasi, responsável pela 
LV americana ou calazar americano. 
 Vetor: Lutzomyia longipalpis (inseto) 
 Reservatórios: o cão e a raposa. 
 A transmissão também se dá por meio de agulhas contaminadas. 
 L. donovani (lndia) ou L. infantum (no Mediterrâneo). 
 
Disseminação do parasito em órgãos ricos em células do sistema fagocítico 
mononuclear, como o figado e o baço. 
 
 Período de incubação: duração de meses (2 a 5 meses), mas existem relatos 
extremos, de dias até vários anos. 
 
Epidemiologia 
 A transmissão também se dá por meio de agulhas contaminadas. 
 Esse inseto contamina -se quando suga o sangue da pele dos canídeos infectados, 
ingerindo parasitos ali presentes. 
 Existem ainda formas raras de transmissão da LV, como a congênita, via 
transplacentária. 
 Migração populacional, o desmatamento, a expansão urbana desordenada e a 
adaptação do inseto vetor nas regiões periurbanas e urbanas. 
 
Fisiopatologia 
Os parasitas induzem a produção sistêmica de TNF-a (citocina que causa febre, 
caquexia, anorexia e pancitopenia). Em níveis moderados, TNF-a facilita a eliminação 
da Leishmania, mas em níveis muito elevados pode provocar expansão dos vasos 
sanguíneos e extravasamento de fluidos para o interstício, e até choque hipovolêmico. 
Por este motivo, o nível de TNF-a pode ser considerado um marcador prognóstico na 
leishmaniose visceral. 
Promastigota: vida extracelular, alongado e móvel. Pode ser encontrado no vetor 
transmissor (flebotomineo) e também nos meios de cultura utilizados para o 
diagnóstico da doença. 
 
Nos macrófagos de mamíferos, incluindo o homem, as formas amastigotas se 
multiplicam até destrui-los. Com a morte do macrófago, o parasito fica livre no meio 
extracelular, podendo ser novamente fagocitado por outros macrófagos ou ser 
ingerido por flebotomíneos (hospedeiro intermediário) após sugarem o sangue desses 
mamíferos infectados, refazendo-se o ciclo. Comprometimento do sistema fagocítico 
mononuclear - sua hipertrofia, hiperplasia e parasitismo, especialmente no fígado e 
baço. Verificam-se, além disso, alterações histopatológicas com depleção de linfócitos 
nas áreas T-dependentes do baço e de gânglios linfáticos. 
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Pulmões: pneumonia intersticial e focos de fibrose septal. 
Rins: comprometimento glomerular discreto, com hiperplasia e hipertrofia do sistema 
reticuloendotelial (células mesangiais), configurando-se uma glomerulite, com 
depósitos de lgG, lgM, fibrinogêoio e complemento. 
Manifestações Clínicas 
Febre irregular, anemia, desnutrição, estado geral comprometido, 
hepatoesplenomegalia e linfonodomegalias. 
 Leishmanioma de inoculação: no local da picada do flebótomo infectante, e 
caracteriza-se por lesão papulosa, nodular ou ulcerada, com numerosos 
parasitas. É indistinguível das lesões de inoculação da leishmaniose 
tegumentar; a diferenciação se faz pela confirmação de leishmânias na medula 
óssea, fígado, baço e sangue; o teste de Montenegro é negativo. 
 Leishmanoide: lesões generalizadas maculares, papulosas ou nodulares 
(lembra a (LCDP). Vias de cura sob tratamento específico. São lesões ricas em 
leishmânias. Teste de Montenegro: negativo. Distingue-se da LCDP difusa pelo 
fato de aparecer em doente com leishmaniose visceral prévia. 
 Forma assintomática: corresponde à infecção inaparente e é detectada em 
indivíduos sem manifestação clínica em inquéritos epidemiológicos ou em 
áreas de transmissão, pela positividade da intradermorreação (leishmaniose) 
ou pela presença de anticorpos espedficos no soro. 
 Forma oligossintomática: pode passar despercebida ou ser confundida com 
outras doenças infecciosas. Discreto comprometimento do estado geral. A 
suspeita clinica baseia-se na história de febre, discreta anemia, diarreia, 
emagrecimento e adinamia. Em geral, não se relata febre. Hepatomegalia 
normalmente está presente e não ultrapassa 5 cm, e a esplenomegalia é 
discreta e pode estar ausente. Hemograma normal ou com anemia, velocidade 
de hemossedimentação elevada e eletroforese de proteína normal. 
 Forma clássica: é a doença plenamente manifesta. Crônica. 
 
Febre: geralmente alta e diária, tipicamente apresentando dois picos diários, podendo 
sofrer períodos de remissão espontâneo. Pode ser acompanhada de calafrios e ser 
seguida de sudorese. 
 
Manifestações hemorrágicas e gastrointestinais, respectivamente epistaxes, 
hematêmese, gengivorragias e quadros diarreicos, anorexia, enfraquecimento e 
emagrecimento, sinais clínicos de desnutrição grave, como cabelos secos e 
quebradiços, cílios longos e pele seca. Ao mesmo tempo, surge a palidez cutânea, que 
vai se acentuando, o paciente nota o aumento progressivo do volume abdominal, 
referindo desconforto no hipocôndrio esquerdo. Ocorre aumento gradativo do 
tamanho do fígado e sobretudo do baço. 
Sinal de bandeira: cabelo com dois a três tons de cor. 
 
 Icterícia: pouco frequente (apenas nos casos graves e de evolução longa). 
 
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Diagnostico 
 Mielograma: presença de amastigotas. 
 Punção esplênica: mais difícil de ser feita. 
 Reação de imunofluorescência indireta 
 Elisa 
 Teste rápido imunocromatográfico (IC): barato e não invasivo que requer uma gota 
de sangue total ou soro. 
 Teste de aglutinação direta (DAT): baixo custo, com sensibilidade de 91 a 100%. 
 Teste de aglutinação em látex: é simples, fácil de executar, barato, rápido, e pode 
ser usado como um teste de triagem. 
 PCR 
 
Tratamento 
 
 Internação: todos os pacientes com a forma grave, com alterações laboratoriais 
que podem ser consideradas fatores de mau prognóstico em decorrência de risco 
de infecção ou sangramento, como leucopenfa menor que 1.000/mL ou 
neutropenia grave (menor que 500/mm') e plaquetopenia abaixo de 50.000/mL. 
 Glucantime: 20mg SB+5 (pela quantidade de sal de antimoniato/kg/dia por 20 a 40 
dias (exceto em gestantes, cardiopatas, nefropatas e hepatopatas). 
 
Complícações 
 
Hemorragias e, sobretudo, as infecções bacterianas, sendo as pneumonias e as 
septicemias as potencialmente mais graves e podem levar ao óbito. 
 Apesar da depressão da imunidade celular observada, não ocorre infecção 
disseminada por patógenos intracelulares. 
 
Reinfecção por HIV 
Pode ocorrer reativação da infecção leishmaniótica ou por um a forma alternativa de 
infecção, decorrente da inoculação intravenosa de Leislm1a11ia spp., por meio de 
compartilhamento de agulhas e seringas entre viciados em drogas (transmissão inter-
humana), chamado de ciclo alternativo de transmissão. 
 
A triade clássica: febre, hepatoesplenomcgalia, pancitopenia. 
 Astenia, emagrecimento e adenomegalias. 
 O acometimento do trato gastrointestinal (TGI) é frequente, podendo ocorrer 
diarreia, desconforto retal, disfagia, odinofagia e epigastralgia. 
 Lesões cutâneas variam de pápulas a úlceras, sendo únicas ou múltiplas; lesões 
atípicas caracterizadas por máculas ou pápulas disseminadas podem ser 
encontradas, mas as úlceras são mais comuns. 
Diagnóstico: pode ter implicações na abordagem da leishmaniose quanto à indicação 
terapêutica, ao monitoramento de efeitos adversos, à resposta terapêutica e à 
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ocorrência de recidivas. Portanto, deve-se oferecer a sorologia para HIV a todos os 
pacientes com LT, independentemente da idade, conforme as recomendações do MS. 
 
 
Leishmaniose Tegumentar ou Cutânea 
 
Evolução eminentemente crônica, que atinge exclusivamente a pele (tipo "botão do 
oriente") e, às vezes, tan1bén1 mucosas (tipo mucocutânea). 
 Além de pele e mucosas, eventualmente afeta cartilagens. 
 
Úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do Oriente 
 Causa: protozoário do gênero Leishniania. Transmição: picada de flebótomo fêmea infectado, que é o vetor da doença. 
L. tropica: leishmaniose cutânea, tipo botão do oriente. 
L. braziliensis: leishmaniose mucocutânea e cutânea. 
L. amazonenses: Pode ser responsável por formas cutâneas, cutâneo-mucosas ou 
com a forma tegumentar difusa. 
L. Guyanensis: quadro cutâneo com múltiplas lesões. 
L. launsoni 
L. naiffi: cutânea 
Epidemiologia 
 Acomete mais homens que mulheres e mais adultos que crianças. Estima-se a 
prevalência no mundo de 12 milhões de casos. 
 Zoonose primária de mamíferos silvestres como roedores, marsupiais, edentados 
e primatas. 
 Garimpo, expansão agrícola c0m condições ambientais favoráveis à transmissão 
da doença. 
Patogênese 
 As formas amastigotas ingeridas pelo flebótomo (Llltzomya) na picada nos animais 
infectados, depois de 4 a 7 dias, transformam-se em formas promastigotas. 
 
 Após a introdução das formas amastigotas, os parasitas perdem o flagelo, 
transformando-se em formas aflageladas. 
 
Forma parasitária: amastigota (ovoide e sem flagelo) intracitoplasmática nos 
macrófagos; a maior ou menor quantidade de parasitas em determinada lesão vai 
depender, em última análise, do estado imunitário do hospedeiro. 
Na histopatologia verifica-se que as alterações na pele ou nas mucosas variam desde 
inflamação exsudativa aguda (conforme constatado na lesão hematogênica de 2 dias 
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de existência) até a formação de granuloma tuberculoide completo. Pode haver 
infiltração linfo-histiocitária ou plasmolinfo-histiocitária. 
Clareiras de Montenegro, ou centros claros de Buss: são acúmulos discretos de células 
epitelioides (estrutura tuberculoide incipiente); pode ocorrer, ainda, necrose e 
vasculite necrosante. Nesse contexto, as leishmânias são encontradas, em geral, em 
pouca quantidade, no interior dos macrófagos. Essas estruturas dependem, 
sobretudo, do linfócito T especificamente sensibilizado. Quando há falência 
imunológica, ou seja, inexistência de linfócitos T específico-sensíveis, observa-se 
verdadeira histiocitomatose, isto é, proliferação difusa de macrófagos plenos de 
leishmânias, como na forma difusa anérgica. 
Após a inoculação na pele, o parasita é fagocitado por macrófagos do hospedeiro e 
assume sua forma amastigota. Por se tratar de um parasita intracelular obrigatório, a 
imunidade celular - perfil de resposta Th1 - tem papel central no controle da infecção. 
Nos pacientes com resposta Th1 adequada, há produção de interferon-alfa e IL-2. 
O interferon-alfa é a citocina mais importante na eliminação de parasitas no interior 
dos fagolisossomos de macrófagos infectados. Ela induz a produção de espécies 
reativas de oxigênio e a transformação de células T CD4-naive em células Th1. Também 
faz parte deste processo a IL-12, que estimula células NK a produzirem interferon-a. O 
fator de necrose tumoral alfa (TNF-a) produzido pelos macrófagos e células natural 
killers (NK), quando em níveis moderados, também propicia o controle da infecção, 
ampliando a ativação de macrófagos pelo interferon-a. Sua produção é estimulada 
pela IL-2. 
Manifestações Clínicas 
 O período de incubação varia de poucos dias a meses. 
 Pápula eritematosa, única ou múltipla, 1 a 4 semanas após picada do inseto. 
 Em áreas descobertas. 
 Lesão evolui. 
 Não há cicatrização da lesão. 
Morfologia da lesão: pode ser apenas a de um eritema com edema e infiltração, pápula, 
tubérculo, verrucosidade ou úlcera, medindo de alguns milímetros a centímetros. 
Começa como uma pequena pápula eritematosa, que pode surgir imediatamente 
após a picada do mosquito-pólvora, mas que comumente se desenvolve duas a quatro 
semanas mais tarde. A pápula cresce lentamente até alcançar 2 cm no decorrer de um 
período de várias semanas e adquire tonalidade violácea e escura. Por fim, a lesão 
torna-se crostosa no centro, com úlcera superficial e bordas endurecidas e elevadas = 
sinal do vulcão. 
Em alguns casos, o centro do nódulo torna-se hiperceratótico, formando um corno 
cutâneo. Pode haver desenvolvimento de pápulas-satélites pequenas na periferia da 
lesão e, em certas ocasiões, nódulos subcutâneos ao longo do trajeto dos vasos 
linfáticos proximais. A extensão periférica termina geralmente depois de dois meses, 
e o nódulo ulcerado persiste por mais três a seis meses ou por mais tempo. Em 
seguida, a lesão regride, deixando uma cicatriz ligeiramente deprimida. Em alguns 
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casos, a LC permanece ativa, com esfregaços positivos durante 24 meses (LC crônica 
não cicatrizada). A quantidade de lesões depende das circunstâncias da exposição e 
do grau de infecção do mosquito-vetor. Podem resultar em múltiplas lesões, até 100 
ou mais. 
 Úlcera: apresentação mais frequente, é circular, com bordas elevadas e 
infiltradas (em moldura), fundo com granulação grosseira e avermelhada, 
recoberta por exsudato discreto, seroso ou seropurulento. Involui 
espontaneamente após alguns meses (6 a 15), deixando cicatriz atrófica e 
apergaminhada, pigmentação salpicada, muitas vezes mais intensa na 
periferia, com arranjo que lembra os raios da roda de uma bicicleta, 
denunciando o ponto de inoculação nos pacientes com doença já avançada 
(forma mucosa). 
 Lesões por disseminação hematogênica: São as leishmânides, que, 
normalmente, são lesões habitadas ou podem ser consequentes a antígenos 
ou restos da leishmânia. 
 Na pele: papulopustulosas (impetigoides), ulcerocrostosas (ectimatoides), 
papulofoliculares (liquenoides), tuberosas (micro e macrotuberosas) com 
arranjos circinados ou em placas de aspecto lupoide, nódulos (raramente), 
vegetantes (úmidas ou secas), ulceronodulares e ulcerosas. 
 Lesões hematogênicas: mucosas da boca, nariz, laringe, faringe e, menos 
frequentemente, órgãos genitais e conjuntiva. 
Algumas vezes, surgem lesões mucosas, destrutivas ou não, meses ou anos após o 
início da doença, em uma fase em que já não há lesões cutâneas, em que pese o 
achado eventual de leishmânias na mucosa nasal sem lesão clínica. 
A mucosa pode estar espessada, edematosa, friável, dolorosa e com odor fétido. 
 Cruz de Escomel: refere-se à interseção dos septos fibrosos do palato que 
estão poupados e as lesões mamelonadas adjacentes; com o passar do tempo 
ocorrem úlceras, com destruição do septo cartilaginoso e, às vezes, subsepto, 
provocando a queda da ponta do nariz (aspecto buldogufoi rme), 
ulcerovegetante (polipose, em especial nas formas nasais, com aspecto 
ozeniforme). 
 Úlcera típica: indolor, com formato arredondado ou ovalado, com bordas bem 
delimitadas e elevadas, fundo avermelhado e granulações grosseiras. 
 Forma mucosa: lesões destrutivas localizadas na mucosa, em geral nas vias 
aéreas superiores. 
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Diagnóstico 
 Suspeita clínico-epidemiológica associada a dados laboratoriais. 
 Exame parasitológico direto, através de exame do raspado da borda da lesão, ou 
“in-print” feito com o fragmento da biópsia; histopatologia, intradermorreação, 
reação de Montenegro-IRM. 
 Sorologia pode ser útil. 
 Pesquisa de parasitas de esfregaço das lesões por meio da coloração de Giemsa. 
 lntradermorreação de Montenegro com leitura de 48 a 72 horas, positiva com 
enduração maior de 5 mm. 
 Histopatológico com coloração de hematoxilina eosina e com anticorpos com 
marcação com imunoperoxidase. 
 Cultura cm meio de NNN. 
 Isolamento do parasita cm animais como lramster. 
 Sorologia com imunofluorescência, Elisa e aglutinação direta. 
 Reação em cadeia da polimerase (PCR). 
 Como há destruição do septo nasal, pode ter como diagnostico diferencial o uso 
de cocaína. 
Tratamento 
Deve-se fazer avaliação da função renal e das alterações cardíaca e hepática. 
 Forma cutânea localizada: feito primordialmente de forma sistêmica com 
antimoniato de meglumina, 15mg/kg/dia. Menor tempode tratamento e menor 
dose. 
 Leishmaniaguyanensis: preferencialmente o uso de isetionato de 
pentamidina como medicamento de primeira escolha 
 Forma Disseminada: antimoniato de meglumina. 
 Forma grave: isetionato de pentamidina 
 Antimonial pentavalente (N·meti.lglucamina) - glucantima- na dose de 10 a 20 
mg /kg/dia por 20 a 30 dias. Na prática, para adultos, usa-se 2 a 3 ampolas 
injetadas via intramuscular ou endovenosa lenta, diariamente. 
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 Podem ocorrer efeitos colaterais como artralgias, mialgias, náuseas, vômitos e 
tosse. Deve-se fazer controle de transaminases, função renal e cardíaca antes 
e durante o tratamento. 
 Em casos resistentes, recomenda-se anfotericina B por via endovenosa, gota a 
gota, em 6 a 8 horas, na dose de 50 mg (iniciar com 25 mg), associada a 50 mg 
de hidrocortisona solúvel cm soro glicosado 5%, diariamente ou em dias 
alternados até atingir a dose total de 1.200 a 2.000 mg. ~ cardio e nefrotóxica, 
e não se conhece sua segurança na gravidez e na lactação. 
 A anfotericina B lisossomal é indicada em casos de nefrotoxicidade na dose de 
1 a 3 mg/kg de peso, diluída 50 mg/100 mL, por via endovenosa em 30 a 60 
minutos, diariamente, por 2 a 4 semanas. 
 Outra opção é a pentamidina, apresentada em ampolas de 300 mg, 
adminjstrada na dose de 4 mg/kg, 3 vezes/ semana, por via intramuscular 
durante 5 semanas. Pode causar hipoglicemia e agravar o diabetes. 
 Acompanhamento de 2 a 17 meses, realizando todos os exames para analisar 
risco de reinfecção.