Crises hipertensivas

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Crises hipertensivas: é uma situação clinica decorrente da elevação da PA
· Emergência hipertensiva: a elevação leva a um risco iminente de lesão de órgão alvo ou óbito
· Exige o controle imediato da PA
· MEDICAMENTOS: nitroprussiato NA, nitroglicerina, hidralazinia EV(eclampsia), esmolol (pós-operatório)
· Emergências envolvendo o SNC: AVCI ou AVCH, HSA, ECLÂMPSIA, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA 
· EMERGENCIAS ENVOLVENDO O SISTEMA CARDIOVASCULAR: ANGINA INSTÁVEL, IAM, DISSECÇÃO AGUDA DA AORTA. FAZER NITROGLICERINA EV 
· Envolve sistema respiratório: edema agudo de pulmão
· Na urgência e emergência hipertensiva, baixar no máx 20 a 25% da PA. PARA NÃO PREJUDICAR O FLUXO CEREBRAL- LEVA AO HIPOFLUXO CEREBRAL
· Urgência hipertensiva:elevação súbita da PA risco potencial de lesão de órgão a
· Adequar a pressão em algumas horas
· Conduta: IECA VIA ORAL
· Causas: hipertensão perioperatória, pré-eclampsia, hipertensão arterial maligna, HAS grave no AIT, IRA,
· Pseudo-crise hipertensiva: uma condição que leva a uma descarga adrenérgica que leva ao aumento da PA
· Alteração assintomática cardiologicamente, sem alteração basal 
· Bode ser secundário a cefaleia, dor 
· Conduta: tratar a causa base e adequar o tratamento anti-hipertensivo 
EDEMA AGUDO DE PULMÃO
Acumulo de líquido no espaço intersticial e alvéolos 
Etiologia:
· Disfunção de VE: IAM, MIOCARDIOPATIAS, IC DESCOMPENSADA 
· EAP com VE normal: iinsuficiencia valvar aguda, crise hipertensiva, arritmias, hipervolemia
Manifestação clínica:
· Inicio agudo dispneia em repouso
· Asculta pulmonar: estertores creptantes, sibilos e roncos
· RAIO X:: edema alveolar e intersticial
· Hipoxemia arterial
· Pode estar presente: tosse com espuma rósea
· Descarga adrenérgica: pele fria, palidez, hipertensão, sudorese
EXAMES:
· ECG: descartar sinais de SCA e arritmias. Se tiver infarto, a pessoa se classifica como klipp 4de alta mortalidade 
· Gasometria arterial 
· Fase 1: diminuição do pco2 (hiperventilação)
· Fase 2: ainda tem diminuição da pco2 e começa a ter diminuição da p02
· Fase 3: mantém aa hipóxia (diminuição de p02) e por fadiga aumenta pc02. O pct nesse momento está evoluindo para IOT
Condutas 
· MOV DECÚBITO ELEVADO
· Morfina: efeito venodilatador diminui pré-carga , diminui a resposta adrenérgica 
· Furosemida: efeito venodilatadora e diurético
· Ventilação não inasiva (CPAP), se persistir com hipóxia 
· Nitroprussiato de NA ou nitrato EV: 0,25 A 5mcg/kg/mim- início 2 a 5 mim (bic). Mede a pa a cada 5 mim para titular a dose 
· Evitar hidralazina e betabloq
· HIPOTENSÃO/CHOQUE: considerar IV INOTRÓPICOS (DOBUTAMINA), monitorização hemodinâmica invasiva/ suporte mecânico avaliar resposta sem resposta/ vasodilatador 
Dissecção aguda de aorta 
· 2x mais frequente em homens
· 50-60 anos: mais comum na aorta ascendente 
· 60 – 70 anos: mais comum na aorta descendente 
Fisiopatologia: 
· rotura da intima: sangue do lúmen penetra na parede da aorta 
· rotura primária da vasa vasorum: hemorragia na parede do vaso – rompimento da íntima 
· úlcera penetrante na placa de aterosclerose 
· pode ser anterógrada (mais comum) ou retrógrada 
· flap da dissecção pode ser localizado ou espiral por todo vaso 
classificação 
stanford: 
· tipo A pega a aorta ascendente cirurgia cardíaca de emergência indicada 
· tipo B PEGA A AORTA DESCENDENTE tratamento clínico pode ser feito
Debakey:
· TIPO I: origina na aorta ascendente e pode se estender para o arco descendente e aorta abdominal
· Tipo II: dissecção envolve somente a aorta ascendente 
· Tipo III: dissecção começa na aorta descendente 
· Tipo IIIa: DISSECÇÃO RESTRITA A AORTA TORÁCICA 
· IIIB: dissecção estende-se para aorta abdominal 
Tempo
· Aguda: menos que 2 semanas 
· Crônica: maior que 2 semanas 
Fatores de risco: 
· hipertensão 
· Aterosclerose
· Iatrogenia
· Trauma
· Doenças do tecido conectivo: ehlers danlos, marfan, síndrome de turner 
· Doença média cística da aorta 
· Arterite
· Estenose congênita da aorta
· hipervolemia da gestação
· doença policística renal
Manifestações clínicas 
· Dor em facada, pontada, de forte intensidade, súbita, pode ter irradiação (dorso pescoço, mandíbula, abdome)
· Se for na aorta ascendente, pode levar a oclusão do óstio das coronária e provocar um quadro de IAM
· Pode não ter dor em: DM, ANEURISMA PRÉVIO, CIRURGIA CARDIACA PREVIA 
Acompanha outros sintomas:
· Sinais e sintomas de IC
· Síncope 
· AVE
· IAM
· Neuropatias periféricas
· Insuficiência AO aguda 
· PCR devido a hemopericardio ou rotura da aorta
· Alterações pulsos arteriais
· Síndromes neurológicas 
· IC
· HAS
· Pseudo-hipertensão (pela alteração dos pulsos)
· Insuficiencia renal aguda 
· Isquemia mesentérica 
Exames complementares: 
· Raio x de tórax: ap no leito alargamento do contorno aórtico , se tiver normal não exclui o dx
· ECG: achados inespecíficos
· ECO TE: para dissecção TEM SENSIBILIDADE DE 78 A 100% NA TIPO A, NA TIPO B É 30%
· TC: PRECISA SER DE 16 CANAIS OU MAIS PARA diminuir artefato da pulsação da aorta
Conduta 
· MOV ESTABILIZAR O PACIENTE 
· Controle da PA e FC (Dp/ dt)- força de cisalhamento ou tensão cortante. Betabloq e nitupruciato de NA 
· 
· Tipo A: cirúrgico fechar o local de origem, obliterar a falsa luz, reconstruir a aorta, em geral, usando enxerto
· Tipo B: manejo clínico controle de dor/FC e emergência hipertensiva 
AVC 
ISQUÊMICO 
TC de crânio sem contraste < 20 mim
· Descartar hemorragia intraparenquimatosa
· A imagem pode ser normal de 3 a 24h do AVCI
· Uso de fibrinolítico alteplase para casos < 4,5h do inicio dos sintomas 
· Trombectomia mecânica menor 6h
· APLICAR ESSCALA DE COMA DE GLASGOW E NIH
Exames laboratoriais: 
· HB+HT+PLAQUETAS+GLICEMIA+TPAP+TTPA+INR+NA+K+UREIA+CREATINA+ECG
· TIPAGEM SANGUINEA PARA BANCO DE SANGUE 
INDICAÇÃO DE FIBRINOLÍITICO 
· Idade >18 anos
· Diagnóstico clínico de avci 
· Início dos sintomas com menos de 4h 30 mim
· Acometimento área >1/3 do território da ACM ou sangramento
· ASPECTS>7
· AVCi em qualquer território encefálico
· NIHSS >4, exceto afasia, considerar caso a caso
Conduta 
Avci
Candidatos a fibrinólise não baixar a PA nas primeiras 48 a 72h se <220/120. Se >220/120, redução de 15% nas primeiras 48h
Candidato á fibrinólise: manter a PA abaixo de 185/105 nas por 24h após medicação