Dissecção da aorta

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@brunapvilla 
Dissecção de aorta 
➥ É um evento patológico agudo causado pela delaminação da 
camada média, a partir de uma ruptura da camada íntima, 
criando uma falsa luz por onde o sangue corre paralelamente à 
formação de hematoma 
➥ É a patologia de maior mortalidade entre as síndromes 
aórticas agudas com início súbito de dor torácica, sendo 1% por 
hora, nas primeiras 48 horas e 75% ao final da segunda semana. 
Menos de 10% dos pacientes não tratados sobrevivem por ano. 
➥ Sua incidência é estimada em 2,6 a 2,5 casos por 100mil 
habitantes, sendo mais prevalente na quinta ou sexta década de 
vida, com predomínio no gênero masculino 
➥ As urgências cardiovasculares necessitam de diagnóstico 
rápido e preciso para imediata intervenção, devido à sua alta 
prevalência nas unidades de emergência 
 
Fatores de risco 
➥ Desordens do colágeno (por uma etiologia degenerativa), 
associada às síndromes de Marfan, Loeys-Dietz e Ehlers-Danlos 
– Síndrome de Margan foi encontrada em 50% dos pacientes com menos de 
40 anos 
– Pode estar relacionada a insulto traumático de aceleração ou desaceleração 
ou de instrumentação iatrogênico. 
➥ Valva aórtica bivalvulada à desordem genética da parede de 
aorta 
➥ Aneurisma da aorta prévio 
➥ Cirurgia cardíaca prévia, principalmente de valva aórtica ou 
aorta propriamente dita 
➥ HAS é fator de predisposição 
➥ Cateterismo cardiovascular (para diagnóstico ou terapêutico) 
➥ História familiar de doença da aorta 
➥ Síndrome de turner e doenças inflamatórias cursando com 
vasculite, mas comumente a arterite de células gigantes e arterite 
de Takayasu 
➥ Gestação e parto são fatores de risco independentes para a 
dissecção de aorta 
 
Classificação anatômica 
– Standford – 
➥ 1970 
➥ Baseada no envolvimento ou não da aorta ascendente, 
independemente do ponto de origem 
➥ Também pode ser descrita por Daily: 
– Standford tipo A quando ocorre comprometimento da aorta ascendente. 
Tipo I e II de De Bakey 
– Standford tipo B quando acomete a partir da artéria subclávia esquerda, ou 
seja, aorta descendente, não compromete a ascendente. Tipo III de De 
Bakey. 
 
 
 
– Debakey – 
➥ até 2 semanas é classificado como agudo 
➥ > 2 semanas é considerado como dissecção crônica 
➥ Tipos, segundo Debakey 
– Tipo I: quando houver acometimento da aorta ascendente com 
delaminação estendendo-se pelo arco aórtico e aorta descendente por 
extensões variadas, ou seja, em toda a aorta. 
– Tipo II: quando a delaminação se restringir a aorta ascendente 
– Tipo III: quando a delaminação se estende a partir da aorta descendente 
em direção: 
– Tipo IIIa ao diafragma (toráx) 
– Tipo IIIb em direção ao abdome 
 
Classificação de tempo 
➥ Aguda: período de início de sintomas e apresentação é menor 
que 14 dias 
➥ Subaguda: período de início de sintomas entre 2 e 6 semanas 
➥ Crônica: quando o primeiro sintoma ocorreu há mais de 6 
semanas 
 
 
 
 
 
@brunapvilla 
Manifestações clínicas 
➥ Dor intensa de início súbito, de caráter migratório e 
geralmente descrito como sensação de rasgamento ou pontada 
(tipo facada ou tipo lancinante). 
➥ Nos pacientes tipo B, a dor é relatada com maior frequência 
no dorso, com possível irradiação para a região torácica ou 
abdominal 
➥ Caso esta dissecção estenda-se para o nível das artérias 
renais, pode levar a hipertensão severa renovascular. 
Mas basicamente, depende da extensão da dissecção e das 
estruturas acometidas. 
➥ Pode haver falência cardíaca decorrente de isquemia 
miocárdica ou tamponamento cardíaco 
➥ Déficit neurológico pode ocorrer em virtude de má perfusão 
cerebral ou medular ou da compressão nervosa extrínseca 
➥ Síncope ocorre em 5 a 10% dos pacientes e geralmente 
indica presença de envolvimento dos ramos supraórticos ou 
tamponamento cardíaco. 
➥ A insuficiência valvar aórtica aguda é a principal complicação 
cardíaca da dissecção tipo A (acomete cerda de 50 a 60% dos 
pacientes. 
➥ A presença de fluxo diminuído ou ausente nas artérias 
periféricas se manifesta clinicamente como déficit ou diminuição 
de pulso. 
➥ Variação da pressão arterial sistêmica (maior que 20mmHg), 
quando comparado com o membro contralateral. 
– Pode estar presente entre 9 a 30% dos casos 
➥ Geralmente hipertenso, mas pode haver hipotensão com 
instabilidade hemodinâmica. 
– Insuficiência aórtica aguda, tamponamento cardíaco, 
hemorragia, isquemia miocárdica ou da compressão da luz 
verdadeira do vaso 
➥ Sopro de insuficiência aórtica: é um sopro diastólico, audível 
no foco aórtico e aórtico acessório, com irradiação para o ictus. 
➥ Manifestações neurológicas: AVC quando acometer artéria 
inominada ou carótida esquerda. Ocorre paraplegia ou 
paraparesia quando compromete a artéria espinal. 
➥ IAM secundário a dissecção proximal (infarto de parede 
inferior) 
➥ A localização inicial da dor sugere o local de início da 
dissecção 
➥ Os pacientes também podem apresentar: angina que resulta 
em agitação psicomotora, perda de consciência e AVC. Déficit 
motor em MMII secundários à isquemia medular, insuficiência 
renal, angina abdominal por isquemia mesentérica e isquemia 
de MMII por prejuízo da perfusão ilíaco-femoral. 
➥ Quando há comprometimento da valva aórtica, nos pacientes 
com dissecção proximal, há dispneia devido a IC secundária a 
regurgitação aórtica. 
➥ Tamponamento cardíaco que leva a uma instabilidade 
hemodinâmica 
➥ Ruptura de aorta descendente e abdominal à hemotórax, 
hemoperitônio ou sangramento para o retroperitôneo. 
 
Exames complementares 
➥ Anamnese + exame físico 
– ADD-RS – 
➥ Avaliação da probabilidade de pré-teste (ADD-RS) com base 
em 12 marcadores de risco classificados em 3 categorias. Onde 
pelo menos um marcador de risco tava presente. 
 
 
 
 
 
 
 
– D-Dímero – 
➥ Indicador não específico da coagulação intravascular, o 
mesmo pode-se elevar em outras situações (IAM, TEP) 
➥ Valor abaixo de 500ng/ml possui valor preditivo para exclusão 
do diagnóstico 
➥ Não é um exame para a confirmação nem específico para 
dissecção de aorta. 
– Raio X – 
➥ Alargamento do mediastino 
➥ Alteração do contorno aórtico 
 
@brunapvilla 
– Angiotomografia – 
➥ Estudo de escolha para os pacientes hemodinamicamente 
estáveis 
➥ Diagnóstico realizado basicamente pela demonstração de um 
flap no vaso, separando a luz verdadeira da falsa, além de poder 
exibir complicações associadas 
➥ Diagnóstico, classificação, prognóstico e planejamento 
terapêutico 
 
– RNM – 
➥ É uma alternativa a angiotomografia nos pacientes onde se 
suspeita do diagnóstico mais tardiamente. 
➥ Vantagem: sem radiação ionizante e sem uso de contraste 
➥ Desvantagem: execução demorada e baixa disponibilidade 
nas unidades de saúde 
– USG/eco – 
➥ Diagnóstico rápido e que pode ser feito a beira leito 
➥ Sensibilidade de 78-100% para DAT tipo A mas de 31-55% 
para DAT tipo B 
➥ ETT negativo não exclui DAT 
➥ Capaz de avaliar a função da valva aórtica, derrame 
pericárdico e anatomia cardíaca 
 
Tratamento 
É baseado em controle de dor, FC e PA. 
➥ Controle do duplo produto: 
➥ ↓ FC <60bpm (se insuficiência aórtica FC <70-80) antes de ↓ a 
PA 
– Preferir EV e betabloqueadores tituláveis 
– Esmolol: ataque: 0,5mg/kg em EV em 1 minuto. Manutenção: 
50-200mcg/kg/min 
– Metoprolol 5mg EV 5-5min (máx: 15mg) e depois pode fazer 5-
10mg a cada 4-6 horas 
– Opções: diltiazem e Verapamil 
 
➥ ↓ PA após o controle da FC (PAS: 100-200mmHg ou PAM: 70-
80mmHg) 
– Nitroprussiato de sódio (é primeira linha): 2ml+248ml de SG 
5% (200mcg/ml). Início 0,5mcg/kg/min com ajustes (dose 
máxima 10mcg/kg/min) 
– Nitroglicerina (opção e em casos de SCA associada): 10ml 
+240ml de SG 5% (200mcg/ml). Início 5mcg/min com ajustes 
(dose máxima de 200 mcg/min). 
 
A vasodilatação isolada pode provocar ativação reflexa do 
sistema nervos simpático, resultando em aumento da força da 
contração ventricular e do stress na parede aórtica. 
 
➥Controle da dor: 
– Sulfato de morfina 10mg/1mg + 9ml de SG 5% ou AD (1mg/ml) 
– Administrar 2-4ml, dose máxima 10mg (10ml) 
– Cuidados: arritmia cardíaca, insuficiência respiratória, 
depressão do SNC, grávidas, aumento da PA intracraniana, etc 
– Fentanil: 50mcg/ml – 2ml EV em bolus 
– Manter medicações sistemáticas prevenindo dor ou aumento 
da FC e PA 
– Analgesia, antiemético, proteção gástrica 
– Evitar fluidos 
 
➥ Tratamento cirúrgico 
– É o tratamento de escolha para as dissecções de aorta 
ascendente, devido a ↑ mortalidade 
– Com a cirurgia a sobrevida aumenta para 70% 
– Se baseia em uma abordagem de redirecionamento do sangue 
para a luz verdadeira à excisão do segmento de aorta, 
substituindo-o por um enxerto vascular protético. 
– As dissecções de aorta descendente (tipo B de stanford) devem 
receber incialmente o tratamento medicamentoso exclusivo 
– A intervenção com endoprótese deve ser reservado para os 
casos que apresentem complicações relacionadas à dissecção 
@brunapvilla 
(dor ou hipertensão refratários, rápida expansão da aorta, 
hemorragia ou ruptura contida, isquemia de órgão distal).