Gota úrica - Artrite gotosa - Fisiopatologia

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Layse Melo @medicinadahora 
 
GOTA ÚRICA OU 
ARTRITE GOTOSA 
 
 É uma artrite inflamatória de origem 
metabólica. 
 Mais comum em homens e mulheres idosos. 
 Da perspectiva biológica, a hiperuricemia é 
definida como qualquer valor de urato sérico 
maior do que 6,8 mg/dL. 
 Embora a hiperuricemia seja um pré-
requisito, apenas uma pequena 
porcentagem (15%) de todos os indivíduos 
hiperuricêmicos desenvolvem a doença. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
Reside em uma elevação dos níveis séricos de ácido 
úrico. O ácido úrico é o produto final do metabolismo 
das purinas (adenina e guanina do DNA e RNA). 
 Duas vias estão envolvidas: 
1 - Via de Novo: na qual as purinas são sintetizadas 
a partir de precursores não purínicos. 
2 - Via de Salvamento: em que bases purínicas são 
recapturadas da quebra de ácidos nucleicos 
derivados de fontes exógenas (dieta) ou endógenas. 
 
 A elevação do ácido úrico e o 
subsequente desenvolvimento de gota 
podem resultar do excesso de produção 
de purinas, diminuição do salvamento 
de bases purínicas livres, aumento na 
quebra de ácidos nucleicos como 
resultado do aumento da renovação das 
células, ou diminuição da excreção 
urinária de ácido úrico. 
 
GOTA PRIMÁRIA 
 Constitui 90% dos casos. 
 Pode ser: 
 Uma consequência de defeitos enzimáticos 
que resultam na superprodução de ácido 
úrico. 
 Eliminação inadequada de ácido úrico pelo 
rim; 
 Ou uma combinação dos dois. 
 
GOTA SECUNDÁRIA 
 hiperuricemia pode ser causada pelo: 
 
 Aumento na degradação de ácidos 
nucleicos: como ocorre com a lise de células 
tumorais rápidas durante o tratamento para 
leucemia ou linfoma. 
 Doença renal crônica. 
 Alguns dos diuréticos, incluindo as tiazidas, 
podem interferir na excreção do ácido úrico. 
 
 
 Quando cristais de urato monossódico 
precipitam na articulação e iniciam uma 
resposta inflamatória, ocorre uma crise de 
gota. 
 A formação de cristais é fortemente 
influenciada por fatores físicos, tais como 
temperatura e fluxo sanguíneo. 
 O líquido sinovial é um solvente para o ácido 
úrico pior do que o plasma, e os cristais de 
ácido úrico são ainda menos solúveis a 
temperaturas abaixo de 37°C. 
 A deposição de cristais normalmente ocorre 
em áreas periféricas do corpo, como o 
hálux, em que as temperaturas são mais 
frias do que em outras partes do corpo. 
 
 
 
 Layse Melo @medicinadahora 
RESPOSTA INFLAMATÓRIA 
 
 
 Os cristais de urato monossódico não são 
biologicamente inertes. 
 
 Suas superfícies, com cargas altamente 
negativas, funcionam como iniciadoras 
eficientes da resposta inflamatória aguda. 
 
 
 Os cristais são ativadores potentes da via 
clássica de complemento, gerando 
produtos de clivagem do complemento (p. 
ex., C3a, C5a), fortes atraentes químicos 
para o influxo dos neutrófilos. 
 
 Os cristais também ativam o sistema das 
cininas e dessa forma provocam 
vasodilatação local, dor e tumefação. 
 
 A fagocitose dos cristais pelos macrófagos 
sinoviais estimula a liberação das citocinas 
pró-inflamação (p. ex., FNT-α, IL-1, IL-8, 
PGE2). Estes são potentes atraentes de 
neutrófilos. 
 
 
 
 
 
 
 
MANISFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
A gota é classificada em quatro fases: 
1. Hiperuricemia assintomática 
A primeira fase às vezes nem mesmo é identificada, 
ou pode ser detectada durante um exame físico 
anual de rotina, desde que a pessoa não tenha 
sintomas. 
2. Artrite gotosa aguda 
Geralmente começa durante a noite e pode ser 
precipitada pelo excesso de exercício, determinados 
medicamentos ou alimentos, álcool ou dieta. O início 
da dor geralmente é abrupto, e observam-se 
vermelhidão e edema. A crise pode durar dias ou 
semanas. 
3. Gota intercrítica 
Nos estágios iniciais da gota depois de a crise inicial 
ter diminuído, a pessoa é assintomática, e não há 
sinais de anormalidades articulares. 
4. Gota tofácea crônica 
Conforme as crises recorrem com maior frequência, 
há alterações articulares e estas se tornam 
permanentes. 
 
Ataques repetidos de artrite aguda por fim levam à 
artrite crônica e à formação de tofos nas membranas 
sinoviais inflamadas no tecido periarticular e outros 
locais. 
 
ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS 
 
1. Artrite aguda 
 Se caracteriza por um denso infiltrado 
neutrofílico que permeia a sinóvia e o fluido 
sinovial. 
 
2. Artrite tofácea crônica 
 
 Evolui a partir da precipitação repetida de 
cristais de urato durante o ataque agudo. Os 
uratos podem incrustar fortemente as 
superfícies articulares e formar depósitos 
visíveis na sinóvia. 
 Nos casos graves, a condição progride para 
uma anquilose fibrosa ou óssea, resultando 
em perda parcial ou total da função articular. 
 Layse Melo @medicinadahora 
TOFOS 
 
 Consistem em marcos patognomônicos da 
gota. 
 São formados por grandes agregações de 
cristais de urato, circundados por uma 
intensa reação inflamatória de macrófagos, 
linfócitos e células gigantes tipo corpo 
estranho, que podem ter englobado 
completa ou parcialmente massas de 
cristais. 
 Os tofos podem aparecer na cartilagem 
articular e nos ligamentos periarticulares, 
tendões e tecidos moles, incluindo o 
olecrano e bursa patelar, tendões de Aquiles 
e lóbulos das orelhas. 
 Os tofos geralmente não aparecem até 10 
anos ou mais após a primeira crise de gota. 
 
 
IMAGEM: Tofo gotoso se projeta dos dedos 
como nódulos emborrachados. 
 
 
 
 
 
 
 
3. Nefropatia gotosa 
 
 
Está associada ao depósito de cristais de urato no 
interstício da medula renal, algumas vezes 
formando tofos, precipitações intratubulares ou 
cristais de ácido úrico livres, além da produção de 
cálculos renais de ácido úrico. 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
 Um diagnóstico definitivo de gota pode ser 
feito apenas quando os cristais de urato 
monossódico estão no líquido sinovial ou 
em cortes teciduais de depósitos tofáceos. 
A análise do líquido sinovial é útil na 
exclusão de outras condições. 
 
 
 
IMAGEM: Cristais de urato monossódico 
extracelulares e Intracelulares. 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
 
Os objetivos para o tratamento da gota incluem a 
interrupção e a prevenção das crises agudas de 
artrite gotosa e a correção da hiperuricemia. 
ARTRITE GOTOSA AGUDA 
Administração de agentes anti-inflamatórios, tais 
como medicamentos anti-inflamatórios não 
esteroides (AINEs), colchicina ou glicocorticoides. 
 A colchicina produz os seus efeitos 
antiinflamatórios pela inibição da migração 
de leucócitos e da fagocitose. 
 
LONGO PRAZO 
Objetivo: prevenção de novas crises, redução da 
concentração de cristais de ácido úrico. 
Alopurinol; Febuxostat; agentes uricosúricos 
(previnem a reabsorção tubular de urato e 
aumentam a sua excreção na urina.); Uricases 
recombinantes. Orientar sobre fatores de risco 
modificáveis – mudanças no estilo de vida.