PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA

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PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA
A principal causa de iniciar um protocolo de morte encefálica é um traumatismo crânio encefálico (TCE). No Brasil, os acidentes é uma das principais causas de morte, por isso que os protocolos de morte encefálica são mais aplicados nos casos de TCE.
O que é a morte encefálica?
É um estado clínico irreversível em que as funções cerebrais (telencéfalo e diencéfalo) e do tronco encefálico estão irremediavelmente comprometidas. Então para ter morte encefálica o paciente tem que ter sinais de inatividade cerebral completa.
Lembrar que reflexos profundos e reflexos cutâneos não são atividades cerebrais, ou seja, o paciente pode ter reflexos e estar em morte encefálica.
A lei decreta que você vai assinar a declaração de óbito a partir do momento em que você termina o seu protocolo de morte encefálica. Assinar a hora do óbito do paciente mesmo que o coração esteja batendo.
Em qual paciente deve-se iniciar um protocolo?
Aquele paciente que tem a causa do coma definida (tomografia), ou seja, você sabe porque que ele está em coma e que esse coma é irreversível.
PRÉ-REQUISITOS
Antes de começar qualquer protocolo ou falar qualquer coisa de doação de órgãos deve-se avisar a família que ele tem alguns sinais de que o cérebro não está funcionando e que você irá dar início ao protocolo de morte encefálica.
A causa do coma tem que ser conhecida por exames de imagem ou pelo líquor, tem que ser irreversível e essa irreversibilidade deve ser descrita no prontuário médico.
O paciente não pode estar com hipotermia, pressão baixa, deve estar saturando mais de 90%, não pode ter distúrbio eletrolítico (sódio entre 120 e 160), o paciente não pode estar intoxicado exogenamente então ele não pode estar sedado e quando estar sedado deve-se respeitar a meia-vida da droga (olhar a bula).
Atualmente, devem ser:
· Dois médicos que não podem estar ligados a nenhuma equipe de transplante 
· No mínimo um ano de experiencia
· Medicina intensiva, neurologia, neurocirurgia, emergência
EXAME NEUROLÓGICO
Deve-se esperar no mínimo 6 horas sem nenhuma resposta para aí sim pensar em iniciar um protocolo de morte encefálica. Se o coma foi por hipóxia ou afogamento, esperar 24hrs.
Paciente deve estar em Glasgow de 3: implica descobrir todo o paciente, expondo os 4 membros (lembrar de testar todos os lados do paciente, pois se o lado que você testar ele tiver sofrido um AVC não vai ter resposta). Testar todos os reflexos do paciente, lembrando que o paciente pode ter reflexos medulares e isso não exclui morte encefálica.
O estimulo doloroso deve ser realizado na face (região supraorbitaria ou articulação temporomandibular) o estimulo doloroso na face permite testar a via trigeminal aferente; se houver qualquer reação motora é sinal que o tronco encefálico não está completamente comprometido.
O estímulo doloroso sobre as unhas utilizando o cabo do martelo de reflexo pode ser utilizado observando se ocorre alteração da mímica facial.
O estímulo no esterno ou mamilo não é o mais adequado porque não testa vias do tronco encefálico e pode elucidar reflexo medular, o que não exclui diagnóstico de morte encefálica.
Ou seja, os reflexos que devem ser avaliados são os reflexos do TRONCO.
Então, primeiramente o paciente teve o TCE, esperamos as 6 horas, despimos o paciente e fizemos todos os estímulos, paciente em Glasgow de 3 e aí vamos começar a fazer os reflexos.
Existe um reflexo interessante chamado reflexo de lázaro onde o paciente levanta da maca. É feito um estímulo cutâneo e o paciente “abraça” quem está realizando o reflexo, esse reflexo também não exclui o paciente ter morte encefálica uma vez que é um reflexo medular.
Os reflexos de origem medular são comuns nesses pacientes porque a lesão neurológica desses pacientes lesa o diencéfalo e tronco cerebral impedindo que vias inibitórias originarias do telencéfalo e do tronco possam atuar na medula.
No caso de crianças, se ela estiver em uma faixa etária de 7 dias a 2 meses deve-se dar um intervalo entre um exame clinico e outro de 24 horas, além da realização de eletroencefalogramas. Na faixa etária de 2 meses a 2 anos requer eletroencefalograma isoelétrico e intervalo mínimo de 12 horas entre os exames clínicos confirmatórios de morte encefálica.
As causas de coma em crianças são diferentes daqueles observados em adultos, sendo a encefalopatia hipóxicoisquemica e o traumatismo cranioencefálico responsáveis por mais de 80% dos casos.
· CONFIRMAÇÃO DA MORTE ENCEFALICA
Os dois exames clínicos que avaliam a função do tronco encefálico e o coma não perceptivo devem ser feitos por médicos capacitados. Também deve ser realizado um teste de apneia e um exame complementar que comprove a ausência de atividade encefálica. Podendo comprovar: ausência de perfusão encefálica, ausência de atividade metabólica ou ausência de atividade elétrica encefálica.
Criança de 7d – 2m = 24h
2m – 24m = 12h
Acima de 2 anos esperar 2 horas
· REFLEXOS
Reflexo Pupilar
Avalia o terceiro nervo (óculo-motor) e segundo nervo (nervo óptico) ver se as pupilas estão fotorreagentes (luz sobre o olho do paciente). Paciente que está com morte encefálica está midriático e fixo, sem reação a luz. Quando a pessoa leva um soco no olho, esse olho afetado fica midriático, mas o outro funciona normalmente.
Reflexo Corneano
Passar algodão ou gaze bem próximos a córnea e o paciente vai piscar (fechamento de defesa), vai estar testando o nervo trigêmeo e nervo facial. Se o paciente tiver com morte encefálica esse reflexo de defesa não vai acontecer.
Reflexo vestíbulo calórico 
Nesse reflexo vão ser testados os nervos vestíbulo-coclear, oculomotor, abducente e troclear. Primeiro ver se o paciente não tem nenhuma obstrução no canal auditivo, tímpano perfurado por exemplo. Se estiver tudo bem deve-se infundir 50ml de soro gelado a 0 graus no conduto auditivo e você vai observar o olho. Ao injetar o soro gelado no ouvido ocorre nistagmo, ou seja, esse é o reflexo. Paciente com morte encefálica não apresenta esse tipo de reflexo.
Reflexo óculo-cefálico
Mexer a cabeça do paciente de um lado para o outro vendo se o paciente segue com os olhos. O paciente com morte encefálica o olho não vai seguir, você mexe a cabeça do paciente para um lado e o olho vai para o outro lado (olho de boneca).
Reflexo da Tosse
Vai avaliar o nervo glossofaríngeo (IX) e nervo vago (X).
O paciente vai estar em Glasgow 3 então está intubado, então puxa-se o cano que aí o paciente que não estiver em morte encefálica vai ter uma náusea expondo uma reação de tosse e a pessoa em morte encefálica não executa qualquer reação.
Teste de Apneia
É essencial para o diagnóstico de morte encefálica.
Deve ser realizado por último, ou seja, depois do exame clinico do paciente (testes de todos os reflexos e nervos cranianos).
A sua realização consiste em deixar o paciente hiperventilado, ou seja, o paciente está intubado e você vai colocar oxigênio em 100% e deixa por 10 minutos ventilando, após isso, desconectar o ventilador, colocar um cateter (1L a cada 5Kg em crianças ou 15L em caso de adultos) deixar rodando por 10 minutos. Essa prova deve ser interrompida quando o paciente apresentar algum movimento respiratório, se o paciente tiver uma dessaturação grave (< 75%) ou ainda se ele fizer bradicardia ou hipotensão. Esse teste é positivo quando o paciente não apresentou nenhum movimento de respiração, dissaturação ou bradicardia e hipotensão, junto a isso deve ser constatada apneia em vigência da PaCO² acima de 55 mmHg.
Obs: Deve-se colher a gasometria antes de começar o teste e depois que começar o teste.
· EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico de morte encefálica é essencialmente clínico e em muitos países não é necessária a realização de exames complementares. No Brasil é obrigatória a realização de pelo menos um exame complementar que demonstre a inatividade elétrica, metabólica ou perfusional do encéfalo
O mais clássico e mais antigo é o eletroencefalograma. O paciente com morte encefálica vai apresentar um eletroencefalograma isoelétrico (reto).
Arteriografiacerebral das carótidas e vertebrais é considerada “padrão ouro” e demonstra ausência de perfusão encefálica. O contraste é injetado e não sobe, vai até a carótida e volta.
Doppler Transcraniano
É um ultrassom usado para ver também a perfusão.
· CONDIÇÕES QUE PODEM MIMETIZAR UMA MORTE ENCEFÁLICA
Síndrome de encarceramento uma lesão, geralmente uma hemorragia na ponte. Caracterizada por: tetraplegia, paralisia dos nervos cranianos (V, VI, VII, IX, X, XI, e XII) e consciência intacta. O paciente consegue movimentar os olhos e piscar. O exame neurológico mostrará conteúdo da consciência preservado associado a reflexo pupilar, piscar, e movimentação do olhar normal.
Síndrome de Guillain Barré uma desmielinização secundária a uma virose, que provoca uma perda de força de todos os membros, porém isso vai se recuperando aos poucos. Ela chega no atendimento sem conseguir mexer, você estimula e nada acontece, porém ela está falando. A maioria dos casos se recupera.
Intoxicação Exogena a administração de doses muito maiores de psicotrópicos é a maior causa de eventos que mimetizam a morte encefálica. Dever ser de atenção especial as intoxicações por antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, imipramina) e barbitúricos (fenobarbital, primidona, tiopental, pentobarbital) devido a possibilidade de abolição complexa dos reflexos do tronco encefálico. Nesse caso é muito importante a história clínica e exames complementares pois revelarão a incapacidade para o diagnóstico de morte encefálica.
Hipotermia paciente não pode estar com hipotermia, uma vez que a hipotermia pode cessar toda a atividade cerebral e toda a parte de reflexos e o paciente não estar em morte encefálica. Então, quando analisar o paciente observar bem a temperatura do mesmo para não confundir. A hipotermia é causa potencialmente reversível de coma.
Uma vez que você fechou o diagnóstico de morte encefálica, você é autorizado (se o paciente não for doar órgãos) a desligar os aparelhos.