Morte encefálica e coma

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Stefany Margini – T52 FMIT – SOI V
Morte encefálica e coma
Palestra 11 – 10/03 – Lucas Porto
A consciência é um conjunto de funções amplamente conectadas, sendo necessário na morte encefálica uma ausência de função, entretanto algum hormônio (hipofisário, cortical) pode estar funcionando. Ou seja, pode haver trabalho celular, mas não circuito neurológico.
O limite para definição da morte se faz através de uma linha clara de distinção entre estar vivo ou morto:
1. Analisar a real situação do paciente (vivo ou morto).
2. Quando uma pessoa pode ser enterrada ou cremada?
3. Quando seu testemunho pode ser executado?
4. Estabelecimento de linha sucessória.
5. Quando chamar uma esposa de viúva?
6. Quando um crime é um homicídio?
7. Informar familiares adequadamente, restringir tratamento fúteis (não tratar cadáver).
8. Racionalizar custo e a utilização de leitos de unidade de terapia intensiva (UTI).
9. Quando se pode doar os órgãos. (O mais importante, pois as resoluções começaram a ficar mais claras quando entrou nesse aspecto). 
CONCEITO
￫ Ocorre quando há cessação irreversível de todas as funções geradas no SNC acima do nível do forame magno (tronco cerebral, encéfalo e cerebelo).
FISIOPATOLOGIA
￫ Na grande maioria dos casos o paciente apresente um traumatismo crânio encefálico, em que ocorre um aumento da PIC, a qual gera diminuição do fluxo sanguíneo cerebral acarretando em uma hipóxia e depois de um período morte neuronal, a qual se alastra gerando perda das conexões vitais, tornando o cérebro disfuncionante.
LEGISLAÇÃO
“A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica, constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resoluções do Conselho Federal de Medicina.”
￫ A nova resolução do conselho federal de medicina estabelece que os procedimentos para a determinação da morte encefálica devem ser iniciados em TODOS os pacientes que apresentam coma não perceptivo, ausência de reatividade supra espinhal (encéfalo e tronco cerebral) e apneia persistente. 
Obs: em alguns casos é possível existir reatividade infra espinhal. 
￫ O quadro clínico do paciente deve apresentar todos os seguintes pré-requisitos:
- Presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível. Ex: tumor catastrófico, sangramento catastrófico ou edema catastrófico.
- Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico. Ex: intoxicação exógena, hipernatremia, uso de analgésico.
- Tratamento e observação no hospital pelo período mínimo de seis horas. 
- Temperatura corporal superior a 35º graus. 
- Saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos pela resolução.
￫ Procedimento para o diagnóstico de morte encefálica: além do exame clínico, que deve ser realizado por médicos diferentes, o novo protocolo reduz o intervalo entre os testes clínicos para o mínimo de uma hora entre a primeira e a segunda bateria de testes. Além disso, é necessário um teste de apneia e um exame complementar. Anteriormente, o exame clínico era vedado a um neurologista e outro médico não-especialista. Com a nova resolução, podem fazer os exame médicos neurologistas, neurocirurgiões, intensivistas e emergêncistas que tenham experiência com os testes clínicos.
￫ Os exames complementares recomendados: angiografia cerebral, eletroencefalograma, doppler transcraniano e cintilografia cerebral. O laudo deve ser assinado por um profissional comprovada experiência e capacitação para a realização desse tipo de exame.
￫ Critérios para abertura do protocolo de morte encefálica
1. Presença de pré condições:
	- Glasgow 3.
	- total entregue a ventilação mecânica.
	- lesão estrutural encefálica irreversível documentada.
2. Testes que demonstrem ausência de reflexo de tronco e apneia e viabilidade encefálica:
	- 2 exames clínicos.
	- teste de apneia.
	- exames complementares.
3. Assegurar que causas reversíveis de um tronco não funcionante foram excluídas:
	- ausência de hipotermia
	- depressores de SNC 
	- distúrbios endócrino-metabólicos graves.
EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO NA MORTE ENCEFÁLICA
1. Reflexo fotomotor e consensual.
2. Reflexo córneo-palpebral.
3. Reflexo óculo-cefálico.
4. Reflexo de tosse.
5. Apneia.
6. Reflexo vestíbulo-calórico.
Basicamente estaremos testando tronco cerebral.
Primeiramente o paciente deve-se encontrar em Glasgow 3 ou então utilizar a escala de FOUR, e apresentar ausência de resposta aos estímulos dolorosos (importante testar os 5 pontos, 2 braços, 2 pernas e uma região mais alta).
Obs: como o paciente está em coma, não é possível avaliar o primeiro nervo (olfatório).
1. REFLEXO PUPILAR FOTOMOTOR
- Via aferente: nervo óptico (II) tálamo;
- Via eferente: nervo óculo-motor (III) – mesencéfalo;
- Ausência de resposta à estimulação luminosa quando o paciente apresentar lesão encefálica difusa e suspeita de morte encefálica;
- Atenção: história de cirurgia oftalmológica, midriáticos tópicos, atropina venosa (não altera contração) e trauma ocular da face.
2. REFLEXO CÓRNEO PALPEBRAL
- Via aferente – nervo trigêmeo (V) – ponte (sensibilidade da córnea);
- Via eferente – nervo facial (VII) – ponte;
- Ausência de resposta de defesa ou fechamento ocular, paciente 
não pisca, permanecendo com o olho aberto, confirmando lesão na ponte.
3. REFLEXO ÓCULO-CEFÁLICO
- Via aferente – nervo vestíbulo coclear (VII) ponte;
- Via eferente – nervo óculomotor abducente e troclear (III, IV e VI), fascículo longitudinal medial.
- Ausência de movimentos oculares: famoso olho de boneca.
- Cuidado para não gerar um trauma raquimedular caso não seja morte encefálica e piorar o quadro.
4. REFLEXO ÓCULO-VESTIBULAR 
- Via aferente -nervo vestíbulo-coclear (VIII) – ponte.
- Via eferente – nervo óculomotor, abducente, troclear (III, VI) – fascículo longitudinal medial – meséfalo/ponte.
Prova calórica: 
1. Otoscopia (verificar se há obstrução ou perfuração).
2. cabeceira 30º.
3. Instilar 50ml de soro gelado (próximo a 0ºC) ao longo de um minuto.
4. Observar por até 1 minuto após. Aguardar 5 minutos antes de testar outro lado.
5. Ausência de movimentos oculares (não deve ter movimento ocular, caso esteja preservado, terá um desvio.
Fisiológico: 
- Água gelada – desvio ipsilateral; 
- Água quente: desvio contra-lateral.
5. REFLEXO DE TOSSE 
- Via aferente – nervo glossofaríngeo (IX) – bulbo;
- Via eferente – vervo vago (X);
- Ausência de tosse ou movimento torácicos.
- Auência de náuseas ou vômitos ao estímulo da faringe posterior.
6. TESTE DA APNÉIA
1. Oxigenar o paciente com FiO2 100% por 10 minutos;
2. Coletar gasometria inicial (pCO2 entre 35 e 35 mmHg);
3. Desconectar o ventilador e inserir um cateter de O2 com fluxo de 6-81/min (traquéia-carina);
4. Observar a presença de movimentos respiratórios por 10min;
5. Coletar gasometria arterial final (pCO2 = ou > 55mmHg); gás carbonico subiu é porque não houve respiração.
6. Reconectar o paciente à ventilação mecânica. 
Todo o tronco cerebral deve ser testado. 
ACHADOS CLÍNICOS QUE NÃO EXCLUEM O DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA
￫ Movimentos involuntários (desencadeados por estímulo ou espontâneos = reflexos espinhais).
· Sinal de Lázaro: reflexo medular complexo na morte encefálica. Quando ocorre um estímulo; ou muita movimentação na região cervical do paciente; ou no teste da apneia, quando gera uma hipoxemia para a região cervical mais alta. As vezes o paciente pode até sentar na cama.
- Reflexos tendíneos, abdominais, cremastéreo ou sinal de Babinski presistentes; movimentos ondulares dos dedos dos pés; contrações faciais “caretas”.
- atenção para a síndrome do encarceramento (“Locked-in Syndrome”) e para Guillain-Barrè acometendo nervos periféricos e pares cranianos.
TEMPO PARA REPETIÇÃO DO EXAME CLÍNICO NEUROLÓGICO DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA
- 7 dias a 2 meses incompletos: 24h.
- 2 meses a 2 anos: 12h.
- >2 anos: 1h.
EXAMES COMPLEMENTARES
￫ Ausênciade atividade elétrica cerebral: eletroencefalograma (EEG).
￫ Ausência de atividade alétrica do tronco cerebral: potencial evocado multimodal.
￫ Ausência de atividade metabólica cerebral: SPECT e PET – tomografia por emissão de pósitrons.
￫ Ausência de perfusão sanguínea cerebral: angiografia cerebral de quatro vasos e/ou Doppler transcraniano (DCT), angiogradia isotópica cerebral.
1. ELETROENCEFALOGRAMA
Vantagens:
	- avalia a atividade elétrica cerebral.
	- fácil execução à beira do leito.
Desvantagens:
	- avalia mal o trecho subcortical e o tronco cerebral.
	- sensível a drogas depressoras do SNC.
	- sensível a hipotermia (abaixo de 32.2ºC).
	- integridade do sistema de registro e técnica.
2. POTENCIAL EVOCADO (PEV / PEA / PESS)
- Avalia vias aferentes e eferentes.
- Complementar ao EEG (tronco encefálico + subcortical).
Desvantagens:
	- tempo prolongado de avaliação.
- limitações em lesões traumáticas dos nervoss ópticos (PEV), lesões dos nervos auditivos (PEA) e nas lesões da medula cervical (PESS).
3. DOPPLER TRANSCRANIANO (DTC)
Vatangens:
	- avalia hemodinâmica cerebral;
	- análise rápida, à beira do leito e não invasivo;
	- sem necessidade do uso de drogas ou de equipe técnica.
Desvantagens:
	- dependente de um operador especializado;
- presença craniectomias descompressivas, derivações ventriculares, perdas intermitentes de tecido encefálico poderiam permitir a preservação da perfusão cerebral na presença de morte encefálica.
4. SPECT CEREBRAL
- Hipoperfusão (diminuição do metabolismo celular) ou hiperperfusão (hiperatividade metabólica).
- Ausência do radiofármaco (Tc) na zona de lesão = morte celular.
- Remoção do paciente.
5. ARTERIOGRAFIA CEREBRAL
- Avalia o fluxo sanguíneo cerebral.
- Remoção do paciente.
- Contraste – função renal.
￫ Caso um primeiro exame complementar não seja compatível, está indicado repetição após 24-48 horas sem inviabilização do protocolo.
￫ O mesmo exame deve ser realizado na repetição.
￫ Não é necessário repetição dos exames clínicos.
CONDUTA APÓS O DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.826, DE 24 DE OUTUBRO DE 2007
Art.1: é legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando determinada a morte encefálica em não doador de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante.
￫ Qual a importância de se estabelecer esse tipo de diagnóstico?
- evitar prolongar uma terapêutica sem qualquer benefício, elevando os custos (altíssimos) envolvidos na manutenção desse tipo de paciente.
- não desviar ou dividir recursos técnicos e de pessoal, que poderiam ser utilizados em um paciente com melhor prognóstico.
- não aumentar desnecessariamente o período de ansiedade e expectativa dos familiares,
- possibilidade de transplante de órgãos.
Resumo: para estabelecer o diagnóstico de morte encefálica é necessário ser realizado 2 exames clínicos que confirmem coma não perceptivo e ausência de função no tronco encefálico. 1 teste de apneia que confirme ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios. 1 exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica.
Pré requisto 1: realização de exame