problema 15 - DENGUE

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PROBLEMA 15 – CHUVA DE VERÃO
(OBJ 01) DISCUTIR A EPIDEMIOLOGIA DA DENGUE (INFLUÊNCIA DAS ESTAÇÕES, REGIÔES ENDÊMICAS E HÁBITOS DO MOSQUITO)
A dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral e de evolução benigna na forma clássica, e grave quando se apresenta na forma hemorrágica. A dengue é, hoje, a mais importante arbovirose (doença transmitida por artrópodes) que afeta o homem e constitui-se em sério problema de saúde pública no mundo, especialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor.
1. Influência das estações 
No caso da dengue, transmitida no Brasil principalmente pelo mosquito Aedes aegypti, é reconhecido que o tamanho populacional do vetor sofre variações anuais periódicas devido ao fato de que os parâmetros entomológicos do mosquito, como taxas de mortalidade, desenvolvimento e oviposição são fortemente influenciados pela temperatura. Além disso, experimentos têm evidenciado que o tempo de incubação extrínseco do vírus, e o comportamento do mosquito também dependem da temperatura; um acréscimo de 2ºC pode aumentar o tempo de vida do mosquito adulto, diminuir o tempo de desenvolvimento da fase imatura e encurtar o período de replicação do vírus, resultando em mais mosquitos infecciosos por um período maior e, consequentemente epidemias mais grave desta doença.
Durante o verão, observa-se indícios de que as condições atmosféricas favorecem a proliferação e a contaminação do mosquito vetor, já que, as temperatura e umidade elevadas, durante essa estação, são propícias as condições adequadas para aumentar o poder de infecção da fêmea, e assim conseguir espalhar o vírus com maior rapidez.
** A densidade natural do A. aegypti é maior no verão, pois nessa estação temos maior pluviosidade (mais chuvas), que aumenta a oferta de criadouros onde a fêmea pode deixar seus ovos, e altas temperaturas, que aceleram o desenvolvimento do mosquito entre as fases de ovo-larva-adulto.
No outono, esse favorecimento atmosférico parece aumentar ainda mais que na estação anterior, principalmente até meados do período. Em seguida, reduz-se bastante o poder de o mosquito infectar e transmitir o vírus, isto é, de completar o seu ciclo extrínseco. Isso sugere que a perda de tal poder esteja condicionado às temperaturas mínimas.
 Durante o inverno, há evidências de que as condições atmosféricas nesta estação sejam adversas para o mosquito vetor, inibindo a proliferação e a contaminação dele, pois as baixas temperaturas e principalmente a temperatura mínima impedem que seu ciclo extrínseco se complete. 
Na primavera, apesar de a temperatura já é elevada, a baixa umidade relativa do ar parece inibir a ação do mosquito.
2. Regiões endêmicas 
Essa doença viral sistêmica ocorre em áreas tropicais e subtropicais acometendo mais de 125 países (é a doença viral transmitida por mosquitos de mais rápida disseminação no globo, de acordo com a Organização Mundial da Saúde – OMS). A incidência das infecções causadas pelo vírus da dengue tem alcançado proporções globais nos últimos 50 anos, expandindo-se geograficamente para novos países. A emergência global da dengue como problema de saúde pública tem sido associada a diversos fatores relacionados à rápida urbanização, aos novos padrões de deslocamentos humanos (aumento das viagens aéreas nacionais e internacionais, migração etc.) e à carência de programas eficientes de combate ao vetor transmissor da doença.
De acordo com a OMS, mais de 70% da população de risco para aquisição da doença vivem nas regiões do Sudeste Asiático e do oeste do Pacífico. Na região do Sudeste Asiático, desde o ano 2000, as epidemias de dengue têm se mostrado mais intensas, além de terem se expandido para novas áreas da região. Em países como Indonésia, Birmânia, Sri Lanka, Tailândia e Timor Leste, as epidemias representam grande problema de saúde pública, com altas taxas de morte e hospitalização infantil. As taxas de mortalidade na região estão em torno de 1%, com variações locais que atingem de 3 a 5% da população (p. ex., Indonésia e Birmânia).
A doença também tem se disseminado e expandido nas Américas, com epidemias com surtos cíclicos ocorrendo a cada 3 a 5 anos. Em Cuba, no ano de 1981, a epidemia de febre hemorrágica da dengue e síndrome de choque do dengue (FHD/SCD) tornou-se o acontecimento epidemiológico mais importante da história, com 344.203 notificações da doença, dentre as quais 10.312 casos foram considerados graves, resultando em 158 óbitos (101 crianças). O DENV-2 foi associado a essa epidemia de grande repercussão na saúde pública precedida por epidemia pelo DENV-1 no ano de 1977.
No Brasil, o ressurgimento da dengue, com confirmação laboratorial, ocorreu nos anos de 1981 e 1982, quando foi registrada epidemia em Boa Vista (Roraima), com cerca de 11 mil casos, causada por DENV-1 e DENV-4. Desde então, as epidemias vêm ocorrendo continuadamente dentro de um padrão sazonal, dependendo das peculiaridades de cada região do país, sendo caracterizadas pela introdução de novos sorotipos em áreas até então indenes à doença ou alteração do sorotipo predominante.
3. Hábitos do Mosquito 
O Aedes aegypti tem se caracterizado como um inseto de comportamento estritamente urbano, sendo raro encontrar amostras de seus ovos ou larvas em reservatórios de água nas matas. Devido à presença do vetor no ciclo de transmissão da doença, qualquer epidemia de dengue está diretamente relacionada à concentração da densidade do mosquito, ou seja, quanto mais insetos, maior a probabilidade delas ocorrerem. Por isso, é importante conhecer os hábitos do mosquito, a fim de combatê-lo como forma de prevenção da doença.
Os ovos não são postos diretamente na água limpa, mas milímetros acima de sua superfície, em recipientes tais como latas e garrafas vazias, pneus, calhas, caixas d’água descobertas, pratos de vasos de plantas ou qualquer outro que possa armazenar água de chuva. Quando chove, o nível da água sobe, entra em contato com os ovos e esses eclodem em poucos minutos. Em um período que varia entre cinco e sete dias, a larva passa por quatro fases até dar origem a um novo mosquito. A densidade natural do A. aegypti é maior no verão, pois nessa estação temos maior pluviosidade (mais chuvas), que aumenta a oferta de criadouros onde a fêmea pode deixar seus ovos, e altas temperaturas, que aceleram o desenvolvimento do mosquito entre as fases de ovo-larva-adulto.
As fêmeas do A. aegypti costumam viver dentro das casas em ambientes escuros e baixos (sob mesas, cadeiras, armários etc.), onde podem ser encontradas temperaturas (que variam entre 24 e 28°C) e umidades apropriadas para o mosquito adulto. Alimentam-se da seiva de plantas e picam o homem em busca de sangue para maturar seus ovos. Em média, cada mosquito vive em torno de 30 dias e a fêmea chega a colocar entre 150 e 200 ovos a cada ciclo de oviposição, que compreende 4 a 5 dias. Apesar da cópula com o macho ser realizada, em geral, uma única vez, a fêmea é capaz de realizar inúmeras posturas de ovos no decorrer de sua vida, já que armazena os espermatozoides em suas espermatecas (reservatórios presentes dentro do aparelho reprodutor). Uma vez contaminada com o vírus da dengue, após um período de 8 a 12 dias de incubação, a fêmea torna-se vetor permanente da doença. Calcula-se que haja uma probabilidade entre 30 e 40% de chances de suas crias já nascerem também infectadas.
Estudos demonstram que a melhor oportunidade para enfrentar o A. aegyptise dá na fase aquática (larva e pupa), em especial com a remoção ou vedação dos locais onde a fêmea põe seus ovos. Outra possibilidade de controle diz respeito ao uso de inseticidas. Entretanto, evidências mostram que populações naturais do vetor já se encontram resistentes, mostrando o poder limitado desta estratégia. Como mecanismo de proteção individual, repelentes e inseticidas caseiros podem ser usados seguindo as recomendações da embalagem ou recomendação médica no caso de crianças e pessoassensíveis. 
Nesse sentido, a forma mais eficaz de combater o vetor seria a conscientização e o monitoramento constante de focos em domicilio por parte de toda a população. Além disso, com o auxílio de ações governamentais, é necessário um constante monitoramento de terrenos baldios, casas abandonadas e quaisquer outros logradouros que possam servir de possíveis focos para a procriação do mosquito.
Apesar do A. aegypti já ter sido erradicado no Brasil, hoje em dia, considera-se que sua eliminação é praticamente impossível, sobretudo, devido ao crescimento da população, ocupação desordenada do ambiente e à falta de infraestrutura dos grandes centros urbanos. A industrialização também dificulta o enfrentamento desse tipo de inseto, já que os novos produtos descartáveis por ela produzidos (tais como copos e garrafas de plástico) são eliminados de forma incorreta e acabam por transformar-se em possíveis focos para a multiplicação do vetor. No entanto, o máximo controle da presença do mosquito é posto como uma medida necessária e imprescindível para diminuir a intensidade de surtos epidêmicos.
4. Características gerais e diferentes sorotipos 
O vírus da dengue pertence ao gênero Flaviviruse à família Flaviviridae. É um vírus RNA, de filamento único, envelopado e que possui quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A proteção cruzada entre eles é apenas transitória, de forma que uma mesma pessoa pode apresentar a doença até quatro vezes ao longo da sua vida. Pode haver coexistência de diferentes sorotipos em uma mesma região, o que aumenta a chance de se ter complicações como a febre hemorrágica da dengue.
Os DENV pertencem à família Flaviviridae e ao gênero Flavivirus, e a maioria deles é transmitida por mosquitos e carrapatos, embora não se saiba o mecanismo de transmissão de alguns deles. Assim, a maioria dos membros desse gênero são arbovírus (arthropod-borne virus), vírus que necessitam de artrópodes hematófagos para completar o seu ciclo biológico de transmissão. Os vírus pertencentes a esse gênero causam ampla variedade de doenças, incluindo febres, encefalites e febres hemorrágicas.
Os vírus pertencentes à família Flaviviridae são compostos por uma bicamada lipídica derivada da membrana do retículo endoplasmático da célula hospedeira. A superfície da partícula viral contém duas proteínas: a glicoproteína E – em geral glicosilada, representa o principal determinante antigênico do vírus e é responsável pela ligação e fusão à membrana plasmática da célula durante a infecção viral – e a proteína M – não glicosilada, é fragmento proteolítico constituído a partir de uma proteína precursora (prM) durante a maturação das progênies virais. Internamente, é constituído pelo nucleocapsídeo de simetria icosaédrica, composto pelas proteínas do core (C) que envolvem o genoma viral.
(OBJ 02) COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, FATORES DE RISCO E COMPLICAÇÕES DA DENGUE.
1. Fisiopatologia 
O mosquito adquire o vírus ao se alimentar do sangue de doente que se encontra na fase de viremia, que começa um dia antes do surgimento da febre e vai até o sexto dia de doença. O vírus vai se localizar nas glândulas salivares do mosquito, onde se prolifera e aí permanece, deixando o artrópode infectante durante toda a sua vida. Uma vez infectada a fêmea do mosquito inocula o vírus junto com a sua saliva ao picar a pessoa sadia. Além disso, a fêmea também faz a transmissão transovariana do vírus para a sua prole, favorecendo a expansão da doença.
Depois de inoculado no hospedeiro humano, o vírus entra nas células, se replica, produz progenitores virais e se inicia, então, a fase de viremia, com posterior distribuição do vírus para todo o organismo. Não estão totalmente esclarecidos os sítios de replicação viral no homem, mas as evidências apontam para as células da linhagem monocítica-macrofágica de órgãos linfóides, pulmões e fígado como os principais locais.
A replicação viral estimula os monócitos e, indiretamente, linfócitos a produzirem citocinas. Algumas delas vão ter efeito pró-inflamatório e vão ser responsáveis pelo aparecimento de sintomas como a febre. Outras estimulam a produção de anticorpos, que se ligam aos antígenos virais formando imunocomplexos. 
Os anticorpos IgM antidengue começam a ser produzidos a partir do quinto e sexto dia.Eles são capazes de neutralizar o vírus de forma que seu aparecimento marca o declínio da viremia. Permanecem detectáveis no soro por aproximadamente dois meses. Os anticorpos IgG antidengue surgem após um período de sete a 10 dias de evolução, sobem muito na convalescença e voltam a cair, persistindo em títulos baixos por toda a vida, conferindo imunidade sorotipo específica. Na infecção secundária, devido os linfócitos de memória, a produção de IgG começa mais precocemente e atinge níveis mais elevados
É um vírus RNA, de filamento único, envelopado e que possui quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A proteção cruzada entre eles é apenas transitória, de forma que uma mesma pessoa pode apresentar a doença até quatro vezes ao longo da sua vida. Pode haver coexistência de diferentes sorotipos em uma mesma região, o que aumenta a chance de se ter complicações como a febre hemorrágica da dengue.
· Patogênese (livro infectologia Salomão):
01.Teoria da facilitação dependente de anticorpos
A hipótese de maior aceitação se refere a fenômeno denominado aumento da infecção mediado pelos anticorpos (antibody-dependent enhancement of infection – ADE), que preconiza a associação entre infecções secundárias e o aparecimento de FHD. O fato de as infecções secundárias levarem ao aumento da viremia e a maior risco de doença grave, em comparação com as infecções primárias, sugere que a imunidade preexistente ao DENV é fator de risco para FHD. 
Segundo essa hipótese, anticorpos resultantes de infecção prévia por determinado sorotipo do vírus não seriam neutralizantes ou teriam títulos muito baixos para neutralizar um sorotipo diferente, responsável pela infecção secundária. Assim, esses anticorpos se ligariam ao sorotipo responsável pela infecção secundária, mas não o neutralizariam, formando complexos vírus-anticorpo que, ao serem reconhecidos e internalizados por fagócitos mononucleares, através dos receptores dirigidos à porção Fc das imunoglobulinas, facilitariam a penetração do vírus em células monocitárias, o que resultaria em maior carga viral e maior intensidade da resposta imune, com maior liberação de citocinas e mediadores inflamatórios, o que poderia levar a doença mais grave.
02.Teoria da virulência viral
Apesar da grande aceitação da associação de uma infecção secundária com a forma mais grave da dengue, ela não explica adequadamente todas as observações clínicas e epidemiológicas que ocorrem durante a FHD/SCD e complicações. Parece existir uma relação complexa entre as variantes genéticas do DENV e a resposta imune do hospedeiro, que determinaria o destino das infecções primárias e secundárias.
As extensas variações genéticas observadas dentro do mesmo sorotipo de DENV possibilitaram a classificação em grupos, denominados genótipos. A evidência de diferentes virulências entre os genótipos foi observada no Peru, com a entrada do DENV-2 em 1995, depois de vários anos de circulação de DENV-1. Com a detecção da epidemia por DENV-2, estimou-se a ocorrência de altos níveis de FHD, uma vez que, em Cuba, a mesma sequência de infecção havia resultado em explosão de casos de FHD. Porém, não foram observados casos de FHD na população peruana. Durante a avaliação dos motivos da ausência de FHD, foram encontradas diferenças estruturais entre as cepas que circularam no Peru e em Cuba. O genótipo americano de DENV-2 que circulou no Peru apresentava habilidade reduzida de replicação em mosquitos e células humanas, se comparado ao outro genótipo, o asiático. Contudo, nem todos os dados são consistentes com a hipótese da virulência do vírus, pois outros estudos não conseguiram correlacionar a patogenicidadeaos genótipos circulantes de DENV-2 ou dos outros sorotipos.
03.Resposta imune e “tempestade de citocinas”
Independentemente do mecanismo fisiopatológico responsável pelas formas mais graves da dengue, existem evidências de que há profundo desarranjo na homeostase das citocinas que governam a resposta imune induzida pela infecção pelos vírus dengue. Alguns estudos mostram que nas formas brandas da doença há resposta predominantemente do tipo Th1, e nos casos graves do padrão Th2, com níveis aumentados de interleucina (IL)-4, IL-6 e IL-10, e níveis reduzidos de IFN-γ e IL-12 nos pacientes graves. A supressão da resposta Th1 estaria relacionada à imunoamplificação (ou amplificação da infecção mediada por anticorpos) a partir da infecção heterotípica e à supressão da produção de IFN-γ.
2. Fatores de Risco e Manifestações Clínicas 
A infecção pelo vírus da dengue pode ser desde assintomática até ocasionar doença grave que coloque em risco a vida do paciente. Fatores relacionados tanto ao vírus quanto ao hospedeiro determinam a gravidade. Á seguir, estão relacionados alguns deles:
• Vírus: existe a hipótese de que determinados genótipos do vírus seriam mais virulentos e, assim, infectariam maior número de células propiciando proliferação viral em alta escala e aumento da viremia, o que resultaria em ativação mais potente do sistema imunológico e resposta inflamatória intensa, permitindo o desenvolvimento de formas mais graves da doença
 • Infecção primária x infecção secundária: O risco de doença grave na infecção secundária é maior do que na infecção primária. Isso ocorre porque na infecção primária o paciente produz anticorpos que são neutralizantes para o sorotipo específico dessa infecção (imunidade homóloga) e que vão permanecer por toda a vida. Porém, esses anticorpos vão conferir proteção contra os outros sorotipos (imunidade heteróloga) por apenas alguns meses (três a seis meses). Depois desse período, se o paciente for infectado por sorotipo de vírus diferente daquele que ocasionou a infecção primária, esses anticorpos ligam-se ao vírus, mas não conseguem neutralizá-lo. Conforme defendido por Halsted em sua teoria, essa ligação do anticorpo sub neutralizante acaba facilitando, por meio de mecanismo de opsonização, a entrada do vírus na célula, fazendo com que uma quantidade maior de vírus ganhe o interior dos fagócitos.
• Idade: O risco de febre hemorrágica da dengue diminui com o aumento da idade, principalmente após os 11 anos. Em regiões endêmicas, o maior risco de FHD ocorre entre seis e 12 meses de idade. Isso porque durante a gestação, se a mulher já tiver sido infectada pelo vírus da dengue, ela passa para o feto, por via transplacentária, anticorpos IgG antidengue. Entretanto, como esses anticorpos foram adquiridos de forma passiva, a tendência é que após o nascimento da criança eles vão declinando até chegar a níveis sub neutralizantes. Então, caso essa criança seja infectada pelo vírus da dengue, mesmo que seja com o mesmo sorotipo que infectou sua mãe e mesmo na infecção primária, ela poderá ter FHD.
 • Estado Nutricional: Estudo feito com crianças tailandesas mostrou que a FHD é mais frequente em crianças eutróficas do que em crianças desnutridas. Isso pode estar relacionado à supressão da imunidade celular na desnutrição. 
• Fatores Genéticos: Estudo realizado em Cuba mostrou que a FHD ocorre mais em brancos do que em negros, levantando a suspeita de que fatores genéticos, que ainda não estão bem esclarecidos, também estejam envolvidos na determinação da gravidade da doença. 
Alguns pacientes infectados pelo vírus da dengue podem persistir assintomáticos ou terem doença febril indiferenciada. 
As principais formas clínicas da dengue são a Dengue Clássica (DC), a Dengue com Complicações (DCC) e a Febre Hemorrágica da Dengue (FHD), podendo evoluir para a forma mais grave que é a Síndrome do Choque da Dengue (SCD). 
01. A Dengue Clássica ou Febre da dengue se caracteriza por febre alta de início súbito (primeiro sintoma) acompanhada de manifestações como: cefaléia, dor retro-orbitária, prostração, mialgia intensa (o que justifica a sinonímia da doença de "febre quebra ossos"), artralgia, anorexia, náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo. Essa forma da doença é autolimitada, durando cinco a sete dias, apesar de a prostração poder persistir por semanas após o desaparecimento da febre.
 A erupção cutânea (rash) quando ocorre (é mais frequente nas infecções primárias do que nas secundárias) surge dois a cinco dias após o início da febre, é macular ou maculo papular, confluente (deixando eritema difuso entremeado por áreas de pele sadia) e pode ser pruriginoso.
Manifestações hemorrágicas podem ocorrer nessa forma da doença e acontecem com relativa frequência, apesar de apenas em raros casos trazerem risco de morte ao paciente. Podem ser espontâneas, como epistaxe, gengivorragia, petéquias e metrorragia; ou provocadas, como prova do laço positiva. ** Essa prova é realizada desenhando-se no antebraço do paciente um quadrado com 2,5 cm de lado (ou uma área ao redor da falange distal do polegar). Em seguida deve-se verificar a pressão arterial do paciente (sentado ou de pé) e calcular o valor médio (PAS + PAD)/2. Então, deve-se insuflar novamente o manguito até atingir o valor médio e manter por cinco minutos. Depois é feita a contagem do número de petéquias que apareceram dentro do quadrado. A prova é considerada positiva se houver 20 ou mais petéquias. Deve-se ter em mente que essa prova também pode ser positiva em outras situações clínicas que cursem com fragilidade microvascular ou plaquetopenia. 
Os principais achados laboratoriais são leucopenia e plaquetopenia (que não costuma ser muito intensa). Elevação de transaminases também pode ocorrer. Geralmente o aumento é moderado (duas a cinco vezes acima do limite da normalidade), mas ocasionalmente pode ser mais acentuado (cinco a 15 vezes o limite da normalidade).É sempre importante diferenciar os casos de DC que cursam com manifestações hemorrágicas ou plaquetopenia de febre hemorrágica da dengue. 
A Febre Hemorrágica da Dengue (FHD), também chamada de dengue hemorrágica, é a forma mais grave da doença. Caso não tenha diagnóstico precoce e tratamento médico adequado e em tempo hábil, pode evoluir com choque circulatório, situação essa que passa a ser chamada de Síndrome do Choque da Dengue (SCD), que está associada à elevada taxa de mortalidade. 
Conforme estabelecido pela OMS, todo paciente com dengue necessita ter os quatro critérios abaixo para que a doença possa ser classificada como FHD: 
• febre ou história de febre recente de até sete dias;
 • trombocitopenia (contagem plaquetária ≤ 100.000/mm3)
· Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrointestinal e outros;
• extravasamento de plasma devido ao aumento da permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando aumento de 20% sobre o basal na admissão; queda do hematócrito em 20% após tratamento adequado; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.
O extravasamento de plasma é a manifestação mais específica da FHD, já que está presente apenas nessa forma clínica da doença, e é também o que põe em risco a vida do paciente, pois quando ocorre de forma muito intensa pode levar ao choque circulatório, que é de rápida instalação e se não for prontamente tratado pode levar ao óbito em 12-24 horas.
Os fatores que propiciam o desenvolvimento da FHD (já descritos anteriormente) estão relacionados à viremia mais acentuada, o que amplifica a cascata de citocinas e ativação do complemento, causando disfunção endotelial, destruição plaquetária e consumo dos fatores da coagulação. Estas alterações são as responsáveis pelo aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de plasma e, pelas manifestações hemorrágicas, que podem ter gravidade variável nessa forma da doença.
 ***Em sua fase inicial, a FHD é semelhante à dengueclássica. O agravamento se dá entre o terceiro e sétimo dia de evolução, que coincide com o desaparecimento da febre e é justamente quando acontece o extravasamento de plasma, com surgimento das alterações hemodinâmicas e manifestações hemorrágicas. Na maior parte dos pacientes essa fase é precedida por sinais e sintomas que são, portanto, considerados como de alarme, prevendo a possibilidade de evolução desfavorável.
 
Laboratorialmente, obrigatoriamente devem ser encontrados nessa forma da doença, como já citado, plaquetopenia e hemoconcentração. Podem também ocorrer: leucopenia, aumento das transaminases e alteração nas provas de coagulação(como alargamento do TP e TTPa e redução do fibrinogênio sérico).
Alguns pacientes com dengue podem ter manifestações menos usuais, como falência hepática (apesar de ser documentada principalmente após reversão de choque, podendo estar mais relacionada à hipotensão prolongada do que ao efeito direto do vírus),miocardiopatia, manifestações e síndromes neurológicas (delírio, depressão, sonolência, irritabilidade, coma,psicose, encefalite, convulsões, mononeuropatias, polineuropatias, Síndrome de Guillain-Barré, Síndromede Reye, mielite transversa). Podem surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença.
**É chamado dengue com complicações (DCC) todo caso de dengue que não se enquadra nos critérios da OMS de FHD, mas que não é classifica da apenas como dengue clássica devido à presença de complicações caracterizadas por um dos achados a seguir: alterações graves do sistema nervoso; disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm3; óbito
3. Diagnóstico
 O diagnóstico laboratorial de dengue pode ser realizado por meio de métodos virológicos e sorológicos. O diagnóstico laboratorial é importante para o adequado manejo dos quadros de dengue e, se possível, por motivos epidemiológicos, deve-se realizar a identificação sorotípica dos vírus isolados.
· Diagnóstico virológico
Os métodos virológicos compreendem: o isolamento viral por inoculação em culturas celulares, animais e mosquitos; a detecção de antígenos virais por meio de testes imunoenzimáticos e imunocromatografia; a detecção do genoma viral por transcrição reversa do seu RNA em DNA complementar, seguida de amplificação em cadeia pela polimerase (RT-PCR); ou a hibridização com sondas moleculares marcadas. O diagnóstico virológico pode ser efetuado a partir do sangue ou de outros fluidos orgânicos, fragmentos de órgãos e, também, macerados de mosquitos. 
Recentemente, foi desenvolvida técnica de detecção da proteína NS1 dos vírus dengue por teste imunoenzimático e por imunocromatografia, com a vantagem de fazer o diagnóstico da dengue na fase aguda da doença, já que detecta uma proteína estrutural do vírus encontrada somente durante a replicação viral. O teste imunoenzimático tem sensibilidade e especificidade altas, comparáveis, em alguns estudos até superiores, àquelas observadas à RT-PCR. Ainda como vantagem, essa técnica é rápida e adequada ao uso em situações epidêmicas. 
O teste rápido de diagnóstico da dengue, com base em imunocromatografia, consiste em uma fita na qual deve ser colocado o soro do paciente e incubado à temperatura ambiente por apenas 15 min. A sensibilidade e a especificidade são comparáveis às do NS1 ELISA. Deve-se salientar que esse teste apresenta sensibilidade diferenciada aos diversos sorotipos, tendo recentemente apresentado sensibilidade diminuída aos vírus dengue 2 e 4.
Deve-se realizar o diagnóstico virológico da dengue na fase aguda das infecções, enquanto ocorre viremia, embora a RT-PCR possa ser usada até o início da fase de convalescença. O período virêmico costuma durar até o sexto dia após o aparecimento dos sintomas, com os maiores títulos virais sendo encontrados no início da doença e decaindo à medida que se aproxima a defervescência. A partir desse período, os testes sorológicos devem ter preferência aos virológicos na rotina diagnóstica. 
As amostras de sangue devem ser coletadas em frasco estéril, sem anticoagulante, e mantidas a 4°C por período de, no máximo, 24 h, quando devem ser processadas ou armazenadas à temperatura de –70ºC ou menos.
· Diagnóstico sorológico
Os métodos sorológicos indiretos se baseiam na pesquisa de anticorpos específicos contra o vírus dengue infectante. Embora existam técnicas de neutralização por redução de placas em culturas celulares, fixação do complemento e inibição da hemaglutinação (HAI) para a detecção de anticorpos contra os vírus dengue, esses testes não são usados na rotina diagnóstica, pois essas técnicas não permitem discriminar anticorpos oriundos de infecções prévias (IgG) daqueles de infecção aguda (IgM). 
Os testes mais utilizados são os imunoenzimáticos, principalmente o de captura de IgM (MAC-ELISA). Deve-se considerar o fato de que essa técnica permite o diagnóstico da dengue apenas na fase de convalescença, pois esses testes devem ser realizados após o sexto dia de doença, para assegurar a certeza do resultado. Portanto, na maioria das vezes, quando o resultado do teste é liberado, o paciente já se recuperou da doença.
4. Tratamento 
O tratamento baseia-se principalmente em hidratação adequada, levando em consideração o estadiamento (Grupo A, B, C e D) da doença, segundo os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais de alarme. É importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático para correção rápida com infusão de fluidos. 
Quanto ao tipo de unidade de saúde para o atendimento dos pacientes de dengue, deve-se levar em consideração o estadiamento da doença, seguindo as indicações a seguir: 
• tratamento ambulatorial para os pacientes que se consultam durante as primeiras 48 horas e que NÃO apresentam sangramento e NEM sinal de alarme. Esses pacientes pertencem ao Grupo A; 
• tratamento em unidade de saúde com leitos de observação para os pacientes que apresentam algum tipo de sangramento (espontâneo ou induzido). Esses pertencem ao Grupo B;
• tratamento em unidade hospitalar com leitos de internação para os pacientes que apresentam SINAIS DE ALARME. Esses pertencem ao Grupo C; 
• tratamento em unidade hospitalar com leitos de UTI para pacientes que apresentem SINAIS DE CHOQUE. Esses pertencem ao Grupo D. 
Deve-se manter avaliação clínica contínua de todos os pacientes hospitalizados, registrando sinais vitais, diurese, controle hídrico, assim como os SINAIS DE ALARME. Essa classificação determina as decisões clínicas, de laboratórios, de hospitalização e terapêutica, pois o paciente pode, durante a evolução da doença, passar de um grupo a outro, em curto tempo.
5. Prevenção 
A melhor forma de prevenção da doença continua sendo pelo controle do seu vetor. Para isso, é fundamental o esclarecimento da sociedade para que ela atue juntamente aos órgãos públicos, já que o principal local onde são encontrados os mosquitos da dengue são dentro dos domicílios
OBJO 03) AIME’S
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) representam um grupo de fármacos cuja finalidade é combater a dor, inflamação e febre, estão entre os medicamentos mais prescritos no mundo. Essa classe heterogênea de fármacos inclui a aspirina e vários outros agentes inibidores da ciclo-oxigenasse (COX), seletivos ou não. 
· Os AINEs não seletivos são os mais antigos, e designados como tradicionais ou convencionais.
· Os AINEs seletivos para a COX-2 são designados COXIBEs, que além de apresentarem grande especificidade, atuam com maior precisão nos alvos infectados, eliminando quadros sintomáticos e combatendo os antígenos, e são menos tóxicos que os tradicionais.
 Por possuírem a capacidade comum a três tipos de sintomas clínicos, são bastante indicados e utilizados no tratamento de doenças tropicais, que são doenças infecciosas presentes unicamente nasregiões tropicais e subtropicais, que apresentam altos índices epidemiológicos de infectados e óbitos em todas estas regiões, especialmente nas mais pobres. 
 No Brasil estão amplamente empregados no tratamento sintomático das doenças tropicais virais, com ênfase na Dengue, Zika e febre Chicungunya, pois ainda não existem fármacos específicos para atuar nestas enfermidades. Por combater os principais sintomas apresentados, alguns AINEs tornam-se essenciais na progressão da cura destas doenças. 
Os efeitos colaterais vão depender da dosagem aplicada, e do organismo do paciente, caso possa existir alguma ineficiência na metabolização destes fármacos ou alergia a determinados constituintes químicos. Efeitos mais simples são imprescindíveis, e acontecem também mediante dose terapêutica. Efeitos mais severos e crônicos se dão através do uso continuo e indiscriminado de alguns AINEs ou a interação deles com determinadas doenças, como o uso contraindicado de Aspirina ou medicamentos a base do ácido acetilsalicílico na presença de doenças tropicais virais, por aumentar os riscos de hemorragias, evoluindo para quadro de óbito. 
A seguir, descrevem-se melhor os efeitos colaterais dos AINEs em modo geral. Os efeitos adversos mais conhecidos desses agentes são os que ocorrem no trato gastrointestinal (GI) e incluem principalmente a doença péptica e a hemorragia digestiva. No entanto, também são frequentemente relatados efeitos adversos em outros sistemas, incluindo insuficiência renal aguda, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca. Nas últimas décadas, novos eventos adversos têm sido descritos com o uso dessa classe terapêutica e, dentre esses, os mais recentemente reconhecidos são os relacionados ao sistema cardiovascular. 
EFEITOS CARDIOVASCULARES: Devido à relativa escassez da expressão da COX-2 no trato gastrointestinal e sua grande expressão nos tecidos inflamatórios e/ou doloridos, foram desenvolvidos e introduzidos na terapêutica, a partir de 1999, os inibidores seletivos da COX-2, designados COXIBEs, com o objetivo de minimizar a toxicidade gastrointestinal dos AINEs não seletivos. Com base em experimentos animais, observação de registros e ensaios clínicos, propôs-se que as mais importantes consequências da inibição seletiva da COX-2 em relação ao coração são a propensão à trombose, pelo desvio do balanço pró trombótico/antitrombótico na superfície endotelial, além da perda do efeito protetor da regulação superior da COX-2 na isquemia miocárdica e no infarto do miocárdio. 
EFEITOS GASTROINTESTINAIS: Os efeitos colaterais mais importantes dos AINEs ocorrem no aparelho gastrointestinal. Aproximadamente 20% dos pacientes não toleram o tratamento com AINEs devido a tais efeitos, incluindo dor abdominal, azia e diarreia. O tratamento em longo prazo pode causar erosões e úlceras gástricas e duodenais. Embora muitos desses pacientes não tenham sintomas, apresentam risco alto de desenvolver complicações graves, como sangramento e perfuração do estomago. São mais suscetíveis de apresenta-los os pacientes idosos, do sexo feminino, com artrite reumatoide, história prévias de sangramento gastroduodenal, em uso de agentes antitrombóticos ou corticosteroides, altas doses de AINEs e presença de doença sistêmica grave.
ARTIGO
Ele fala um pouco sobre todos os aspectos da dengue: aborda sobre a epidemiologia e sobre as epidemias que já ocorreram no Brasil, onde a a primeira epidemia documentada clínica e laboratorialmente ocorreu entre 1981-1982 em Boa Vista, Roraima. 
Fala também sobre o vírus e seus quatro sorotipos, bem como do vetor da doença (aedes aegipty) , de como ocorre essa transmissão e da patogênese (vai haver uma replicação viral no organismo, estimulndo os monócitos e, indiretamente, linfócitos a produzirem citocinas).
Discorre também acerca dos aspectos clínicos em que alguns fatores podem alterar a gravidade da doença como os genótipos dos vírus (alguns são mais virulentos)e a infecção primaria x secundaria (risco de doença grave na infecção secundária é maior do que na infecção primária), etc.
Fala sobre as principais formas clínicas da dengue que são a: Dengue Clássica (DC), a Dengue com Complicações (DCC) e a Febre Hemorrágica da Dengue (FHD), podendo evoluir para a forma mais grave que é a Síndrome do Choque da Dengue (SCD), bem como das manifestações que aparecem em tais formas clinicas.
E por fim aborda o diagnóstico que é feito em conjunto com as manifestações clínicas e exames laboratoriais e a conduta a ser adotada com base na estratificação de grupos proposta pela OMS: A,B,C e D 
Grupo A: Casos suspeitos de dengue com prova do laço negativa, sem manifestações hemorrágicas espontâneas e sem sinais de alarme.
Grupo B: Casos suspeitos de dengue com prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas espontâneas, sem repercussões hemodinâmicas. Sinais de alarme ausentes
Grupo C: Casos suspeitos de dengue com presença de algum sinal de alarme, podendo as manifestações hemorrágicas estar presentes ou ausentes.
• Grupo D: Casos suspeitos de dengue apresentando pressão arterial convergente, hipotensão arterial ou choque. Manifestações hemorrágicas podem estar presentes ou ausentes.
Essa prova é realizada desenhando-se no antebraço do paciente um quadrado com 2,5 cm de lado (ou uma área ao redor da falange distal do polegar). Em seguida deve-se verificar a pressão arterial do paciente (sentado ou de pé) e calcular o valor médio (PAS + PAD)/2. Então, deve-se insuflar novamente o manguito até atingir o valor médio e manter por cinco minutos. Depois é feita a contagem do número de petéquias que apareceram dentro do quadrado. A prova é considerada positiva se houver 20 ou mais petéquias. Deve-se ter em mente que essa prova também pode ser positiva em outras situações clínicas que cursem com fragilidade microvascular ou plaquetopenia.