Bulhas e sopros

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Propedêutica Clínica
Bulhas e Sopros
⇒ Origem das bulhas cardíacas:
● B1: Durante a sístole, a contração dos ventrículos gera um refluxo de sangue
em direção aos átrios, contra as valvas atrioventriculares, causando seu
fechamento. O sangue colide com a valva fechada e é lançado contra o
ventrículo. O choque do sangue contra a parede ventricular gera o
turbilhonamento do sangue e vibração da parede ventricular e da valva
atrioventricular, essa vibração é transmitida através da parede torácica e
pode ser auscultada como o “TUM”.
● B2: Ao final da sístole ocorre o fechamento das valvas semilunares, momento
em que o sangue é lançado na parede dos grandes vasos e na parede dos
ventrículos. O turbilhonamento de sangue entre a valva e os grandes
vasos e entre a valva e a parede ventricular gera uma vibração, que é
transmitida pela parede torácica e pode ser auscultada como o “TÁ”.
⇒ Posicionamento dos sons cardíacos:
● B1 e B2 dividem o ciclo cardíaco em sístole e diástole.
● B1 representa o fechamento das valvas atrioventriculares.
● B2 representa o fechamento das valvas semilunares e indica o final da sístole
e início da diástole.
● Com isso em mente temos que:
○ Todo som entre o intervalo B1 e B2 é um som sistólico
○ Todo som entre B2 e o ínicio de uma nova B1 é um som diastólico
● Quanto a caracterização de um som:
○ Sons que ocorrem durante o período inicial de um movimento são
classificados como PROTO.
■ Por exemplo: Protossistólico ou protodiastólico.
○ Sons que ocorrem no meio do movimento são classificados como
MESO.
■ Por exemplo: Mesossistólico ou mesodiastólico
○ Sons que ocorrem durante o período final de um movimento são
classificados como TELE.
■ Por exemplo: Telesistólico ou telediastólico
○ Sons que ocorrem durante todo o movimento são classificados
como HOLO.
■ Por exemplo: Holossistólico ou holodiastólico
⇒ Características dos sons encontrados na ausculta cardíaca:
✓ B1: Resultado do fechamento das valvas atrioventriculares, portanto é um
som melhor auscultado em foco mitral e tricúspide. Apesar de possuir dois
componentes, o som mitral se sobressai sobre o tricúspide, uma vez que o som
mitral reflete as pressões elevadas do VE.
● A maior parte das anormalidades de B1 estão relacionadas com a
intensidade do som. Por exemplo:
○ B1 hiperfonética: Quando o som de B1 se iguala ou é maior que o de
B2 em foco aórtico (local onde B2 deve ter o som mais intenso).
○ B1 hipofonética: Quando o som de B1 é menor que o de B2 em foco
mitral (local onde B1 deve ter o som mais intenso).
● Ainda existe uma anormalidade não muito comum, o desdobramento de B1.
O desdobramento da 1ª bulha pode ser auscultado quando há atraso no
fechamento da valva tricúspide em relação a valva mitral.
✓ B2: Resultado do fechamento das valvas semilunares, portanto é um som
melhor auscultado em foco aórtico e pulmonar. O som de B2, vale destacar, é
um som mais agudo e de menor duração que B1. Devemos ter em mente que a
valva aórtica fecha ligeiramente antes que a valva pulmonar, sendo assim o
som em foco aórtico (A2) é mais alto e ocorre antes que o som em foco
pulmonar (P2).
● Anormalidades de B2:
○ Desdobramento de B2: O desdobramento da 2ª bulha não é uma
anormalidade em si. Como supracitado, o som em foco aórtico é mais
alto e ocorre antes que o som em foco pulmonar, isso se deve a valva
aórtica se fechar antes que a pulmonar. Quando o paciente realiza
uma inspiração profunda, aumenta-se o tempo de enchimento do
coração direito, aumentando o volume sistólico ventricular direito
e a duração da ejeção ventricular direita em comparação ao
ventrículo esquerdo, dessa forma causa-se um retardo no
fechamento da valva pulmonar, ocasionando o desdobramento de
B2. Como também supracitado, B2 não é uma anormalidade, mas sim
um desdobramento fisiológico, e deve apenas ser investigado mais a
fundo quando ocorre na expiração.
○ B2 Hiperfonética: Geralmente ocorre quando há aumento da pressão
nos grandes vasos.
■ Por exemplo: Na HAS o componente aórtico de B2 é mais alto e
musical.
■ Por exemplo: Na hipertensão pulmonar o componente pulmonar
de B2 é mais alto e o desdobramento de B2 é limitado. Além
disso, na hipertensão pulmonar é possível auscultar P2 no
ápice do coração, onde normalmente ausculta-se apenas A2.
○ B2 Hipofonética: Normalmente ocorre quando as valvas semilunares
estão com a mobilidade reduzida, por exemplo em calcificações ou
estenoses.
⇒ Outros sons importantes:
✓ B3: É um som que ocorre tipicamente no início da diástole (proto ou
mesodiastólico) e pode ser localizado logo após B2. A 3ª bulha pode ocorrer pela
desaceleração brusca da coluna de sangue contra as paredes ventriculares ao
final da etapa de enchimento rápido ventricular ou pode ocorrer devido às
vibrações decorrentes do fluxo sanguíneo que entra no ventrículo.
● B3 é um som de baixa frequência, portanto é melhor auscultado com a
campânula.
● É um som discreto, difícil de ser auscultado e requer experiência do
examinador.
● Pode ser um som intermitente, isto é, não estar presente em todos os
batimentos
● Habitualmente B3 é mais bem auscultada no coração esquerdo, pois a
origem é mais comum nesse lado.
● Em crianças, adultos jovens e gestantes no 3º trimestre B3 é um achado
fisiológico.
● Os achados patológicos de B3 ocorrem principalmente quando ausculta-se
um “ritmo de galope”, muito comum na insuficiência cardíaca (disfunção
ventricular sistólica). Normalmente, a intensidade de B3 é correlacionada com
a gravidade da IC.
● OBS: Para auscultar B3 é muito comum colocar o paciente em posição de
Pachón (decúbito lateral esquerdo).
✓ B4: Som próximo a B1 (som pré-sistólico) que ocorre quando a complacência
ventricular está alterada, o som da 4ª bulha é gerado pelo “restinho de sangue”
para terminar o enchimento ventricular.
● B4 também é um som de baixa frequência e é melhor auscultado com a
campânula.
● B4 pode ter origem no ventrículo esquerdo ou direito.
● Habitualmente considera-se B4 um som patológico, já que sua presença
indica que a contração atrial deve ser mais vigorosa para que ocorra o
enchimento ventricular (isso indica disfunção sistólica). Entretanto, existem
algumas situações nas quais B4 é um achado fisiológico, por exemplo com o
envelhecimento e em atletas profissionais (VE hipertrófico).
● B4 palpável sempre indica patologia.
● O som de B4 está presente em todos os batimentos
● OBS: B4 pode ser mais bem auscultada na borda esternal inferior esquerda
durante a inspiração (quando direita) ou com o paciente em posição de
Pachón durante a expiração (quando esquerda).
⇒ Sopros: Vibrações audíveis que surgem em diferentes situações. Também
podem ser sentidos pela presença de frêmitos. Os sopros podem ser classificados
de diversas maneiras:
✓ Posicionamento no ciclo cardíaco: O sopro pode ser sistólico, diastólico ou
contínuo. Determinar o posicionamento do sopro no ciclo cardíaco é de suma
importância para determinar o que originou o sopro e sua etiologia. Em suma tem-se
que:
● Na sístole a temos o fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e
tricúspide) a abertura das valvas semilunares (aórtica e pulmonar).
● Na diástole temos o fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar)
e a abertura das valvas atrioventriculares (tricúspide e mitral).
● Assim, defini-se que:
● Sopro sistólico em valva semilunar: indica estenose (“a valva não abre
direito”)
● Sopro diastólico em valva semilunar: indica insuficiência (“a valva não
fecha direito”)
● Sopro sistólico em valva Atrioventricular: indica insuficiência (“a valva
não fecha direito”)
● Sopro diastólico em valva Atrioventricular: indica estenose (“a valva
não abre direito”)
✓ Morfologia do sopro:
● Sopro “em crescendo”: Intensidade aumento do ínicio para o fim
● Sopro “em decrescendo”: Sua intensidade diminui do início para o fim
● Sopro “Crescendo-decrescendo”: A intensidade do sopro aumenta até atingir
um ápice e depois começa a decrescer.
● Sopro contínuo: Sua intensidade não é alterada durante a ausculta
✓ Intensidadedo sopro: Existem dois métodos de classificação em cruzes,
utilizaremos de 6.
● 1+/6+: Sopro suave que exige muita atenção e experiência do examinador
para ser auscultado
● 2+/6+: Sopro mais intenso no qual um examinador sem experiência consegue
ouvi-lo.
● 3+/6+: Sopros mais intensos que o grau anterior e podem apresentar área de
irradiação bem demarcada
● 4+/6+: Sopro intenso que pode ser percebido pela sensação tátil (presença
de frêmito)
● 5+/6+: Sopro audível apenas ao colocar a membrana do estetoscópio contra
a parede torácica
● 6+/6+: Sopro tão intenso que não é necessário colocar o estetoscópio contra
o tórax para auscultá-lo
✓ Irradiação: Em geral os sopros sistólicos irradiam mais que os diastólicos. Os
sopros são mais intensos no foco de ausculta e irradiam no sentido da circulação.
Resumo feito por:
Vinicius José Perri Dias