ANEMIAS CARÊNCIAIS

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1 Laís Cristina 2021.1 
 
ANEMIAS CARÊNCIAIS 
_____________________________________________________________________ 
ANEMIA FERROPRIVA 
 Muito comum 
 Problema de saúde pública – países em desenvolvimento; 
 A maioria das doenças pode cursar com anemia; 
 Não é doença/ diagnóstico – outras doenças cursam com a anemia. 
 Indica anormalidade genética ou adquirida. 
 
O ferro é um componente essencial na síntese da hemoglobina, mioglobina e participa 
de muitas reações como na cadeia respiratória. No citocromo é componente essencial. 
 A quantidade total de Fe no individuo adulto é de cerca de 4 g, sendo menor em 
mulheres; 
 Cerca de 67% do ferro total está presente na hemoglobina. 
 Na dieta habitual é fornecido ao organismo em média 14 mg/dia, porém apenas 
1 – 2 mg são absorvidos, ou seja, 5-10% do ferro ingerido 
 É absorvido nas células epiteliais do intestino delgado, particularmente duodeno 
e jejuno proximal. 
 
 
 O ferro é absorvido na membrana apical do enterócito. O ferro precisa 
ser convertido da forma férrica 3+ para ferrosa 2+ (enzima redutase 
férrica). Ele entra na célula a partir do receptor DMT1, todos os ions 
divalentes entram na célula através deste receptor. Pode ser depositado 
ligado a ferritina ou pode passar pelo citoplasma da célula para ser 
transportado para fora pela ferroportina. Depois que o ferro é colocado 
para fora da célula, deve ser reconvertido de ferro ferroso para ferro 
férrico para ser transportado para os tecidos pela transferrina. 
1. Ferritina: Principal proteína responsável pelo armazenamento do ferro no 
organismo. A concentração sérica de ferritina é diretamente proporcional à 
concentração de ferro no organismo. Seus níveis variam de 20 – 200 ng/ml. 
2. Transferrina (siderofilina): proteína sintetizada pelo fígado responsável pelo 
transporte do ferro no plasma. 
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o O ferro absorvido pela mucosa intestinal só é repassado para a transferrina quando 
o organismo tem necessidade. Enquanto isto, permanece armazenado na ferritina. 
Caso o organismo não necessite, ele será eliminado, assim, uma das principais 
vias de eliminação corpórea de ferro é a via fecal. 
Como o enterócito sabe o momento de repassar o ferro para transferrina ou retê-lo? 
 A hepcidina é uma proteína produzida pelo fígado responsável por essa 
regulação. Ela tem a capacidade de ligar-se à ferroportina e inibir o 
transporte do ferro para o plasma. 
 Em situações em que o corpo está necessitando de ferro, a síntese de 
hepcidina é inibida. Ex: hipóxia 
 Quando há uma boa quantidade de ferro no organismo ou um estado 
inflamatório, sua síntese é estimulada. 
 A hepcidina é produzida no fígado a partir de estímulos de origem 
inflamatória com aumento da IL – 6, função de inibir absorção intestinal 
de ferro com maior retenção de ferro nos macrófagos. 
 
 PERDA E GANHO CORPORAL DE FERRO 
 O organismo humano não é capaz de eliminar ativamente o ferro já 
estocado em seu interior. 
 Por isto, pacientes que fazem muita hemotransfusão, se intoxica pelo 
ferro, desenvolvendo hemocromatose secundária. 
 Quem protege contra uma intoxicação pelo ferro é a mucosa intestinal. 
Assim, não é possível sofrer intoxicação pelo ferro proveniente da dieta. 
 Todavia, existem doenças que aumentam a absorção intestinal de ferro, 
como talassemias, anemia sideroblástica e hemocromatose primária 
(hereditária) 
 
 TIPOS DE FERRO ALIMENTAR 
Existem duas formas de ferro absorvido da dieta: A forma heme, encontrada em 
alimentos de origem animal e a forma não heme, derivada de alimentos de origem 
vegetal. 
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 A forma heme (30%) é melhor absorvida do que a forma não heme (10%) 
 O heme é liberado das proteínas animais através da ação da pepsina, 
sendo em seguida absorvido no duodeno. 
 
 
 PRINCIPAIS SINTOMAS E SINAIS RELACIONADOS A ANEMIA 
 Astenia, insônia, palpitações, cefaleia 
 Palidez cutaneaomucosa 
 Em pacientes cardiopatas ou pneumopatas, a anemia pode desencadear 
angina, insuficiência cardíaca, dispneia e rebaixamento da consciência; 
 Glossite 
 Queilite angular 
 Unhas quebradiças e coiloniquia (unhas em colher) 
 Perversão do apetite, vontade de comer alimentos de baixo valor 
nutricional como amido, gelo, terra (parorexia) 
 
 PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS À DEFICIÊNCIA DE FERRO 
 Fisiológico: Crescimento; menstruação, gestação, lactação. 
 Nutricionais: Dieta não balanceada; vegetarianos; desnutridos 
 Patológicos: Perda de sangue; distúrbios de absorção; parasitose; 
medicamentos (AAS, AINH); gastrectomia; distúrbio da coagulação. 
Investigar na história: 
 Ciclos menstruais 
 Número de absorventes/mês utilizados pela mulher (> 15 suspeita de 
aumento do fluxo, > 20 confirmação) 
 Perda de coágulos 
 Perda de sangue noturna 
 Sangramento intestinal 
 Alterações de hábito intestinal – neoplasia de cólon 
 Diarreia, distensão ou desconforto abdominal – doença celíaca; 
intolerância a lactose (enteropatias que acometem o jejuno proximal 
e o duodeno) 
 Sangramento 
 Gestações múltiplas (A mulher tem uma perda de ferro elevada por 
dia, cerca de 4 mg/dia, devido ao aumento da massa de hemácias, 
perda para o feto e perda sanguínea no parto) 
 Gastrectomia (A gastrectomia subtotal com anastomose a Bilroth II, 
quando trânsito digestivo bypassa o duodeno, importante sitio de 
absorção do ferro. A gastrectomia também predispõe à má absorção 
do ferro devido a hipocloridria pois perde a acidez gástrica necessária 
para a conversão do ferro férrico em ferroso) 
 Hipertensão portal 
 Vermes causadores de anemia ferropriva: Necatur americanos e 
Ancylostoma duodenale 
 Uso de aspirina ou anti inflamatório 
 Procurar massas abdominais (miomas, tumores gástricos) 
 Hemorroida é a principal causa em homens e idosos, seguido de 
ulcera péptica e câncer de cólon. 
 
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 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 
 
 
 VCM E HCM baixos 
 RDW aumentados 
 Ferro sérico baixo (obs. pode estar baixo na anemia da doença crônica 
também) 
 Ferritina baixa (confirma o diagnóstico) 
 Transferrina elevada (organismo tenta captar mais ferro) 
 Receptor solúvel de transferrina (na prática não é um exame disponível) 
 Poiquilocitose (hemácias de diferentes formas) 
 
 VALORES REFERÊNCIA 
 Ferro sérico: 60 – 150 mcg/dl 
 Transferrina sérica: 200 – 400 mg/dl 
 Ferritina sérica: 20 – 200 ng/ml 
 
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Talassemia 
 Anemia de doença crônica 
 
 INVESTIGAÇÃO DE CAUSAS 
 Origem do sangramento 
 Endoscopia e colonoscopia ou enema opaco: tumores TGI, úlcera 
duodenal e gástricas, angiodisplasia, colite, divertículos. 
 Capsula endoscópica: investigação do intestino delgado. 
 
 TRATAMENTO 
 Identificar as causas 
 Orientação nutricional 
 Reposição de ferro 
o Via oral preferencialmente; Uma vez ao dia antes da refeição (o PH 
ácido do estomago é importante para a absorção do ferro) 
 Consumo de carnes em geral (principal fonte de ferro) 
 Utilização de sais ferrosos 
o Suco de fruta com vitamina C 
o Não misturar leite ou chá na mesma refeição 
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o Evitar chocolate como sobremesa 
o Evitar cereais integrais 
 
 
 FASES E DURAÇÃO DO TRATAMENTO 
1ª FASE – correção da anemia ( 1 a 3 meses) 
2ª FASE – reposição dos estoques de ferro (2 – 8 meses) 
 100 – 200 mg de ferro elementar ao dia em 2 a 3 tomadas ( 3 a 4 
comprimidos da rede básica) 
 Por 4 – 6 meses após normalização do hemograma 
 Aumento do reticulócitos em 7 – 10 dias 
 Normalização do hemograma em 2 – 3 meses 
 Uso de ferro parenteral: sem resposta ou intolerantes ao ferro oral 
(sacarato de hidróxido de ferro e carboximaltose) 
 
 CAUSAS DE FALHA NO TRATAMENTO 
 Continuidade da perda de sangue 
 Medicamento usado inadequadamente 
 Dose coexistente (doença inflamatória/infecciosa) 
 Diagnóstico incorreto (ADC, doença renal) 
 Deficiências nutricionais combinadas 
 
_____________________________________________________________________ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
Distúrbio ocasionado por bloqueio na síntese do DNA, que se caracteriza por um estado 
em que a divisão celular se torna mais lenta, a despeito do crescimento citoplasmático. 
Ocorre uma anormalidade morfológica nos núcleos dos progenitores eritroides no 
interior da MO. Os eritroblastos que desenvolvem essa alteração nuclear são chamados 
de megaloblastos. Estes megaloblastos são reconhecidos como células defeituosas 
pelos macrófagos da MO, e sendo destruídos no interior da própria medula, 
caracterizando o fenômeno de eritropoiese ineficaz. 
 Carência de B12 e ácido fólico – frequente em países em desenvolvimento e 
subdesenvolvidos; 
 Termo anemia é impróprio – alterações em outras linhagens hematopoeticas e 
outros tecidos. 
 Cursam com macrocitose (VCM > 100 fl) 
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 Distúrbios da produção de DNA: interferência na proliferação celular 
 Levam a assincronismo na maturação e na divisão celulares 
 
 INTERRELAÇÕES METABÓLICAS ENTRE VITAMINA B12 E FOLATOS 
 
A vitamina B12 é necessária para a manutenção do folato no meio intracelular através 
da conversão do monoglutamato em poliglutamato 
 Para a síntese de RNA não é necessário a formação do aminoácido timidina, mas 
para a síntese de DNA sim. 
 A vitamina B12 atua como cofator na conversão da homocisteína em metionina. 
 A síntese do RNA continua ocorrendo no citoplasma, assim, a célula fica sem 
sincronismo de maturação. Assim, muitas vezes essas células são destruídas dentro 
da MO. 
 
 ÁCIDO FÓLICO 
 Principais fontes: vegetais frescos (mais importante), fígado, aveia e algumas 
frutas 
 Necessidade mínima diária de 50-200 mg 
 Durante a gravidez, hemólise ou lactação necessita aumentar para 200 – 800 
mg. 
 Absorvido no duodeno e jejuno proximal através das enzimas chamadas 
carboxipeptidases 
 O folato é reservado no fígado, secretado pela bile para ser reabsorvido no 
jejuno (ciclo entero – hepático), e excretado pela urina 
 O estoque de folato dura pouco (como maioria das vitaminas hidrossolúveis) 
 Os sinais clínicos iniciam-se cerca de 4 – 5 meses após início das perdas 
 
 VITAMINA B12 (COBALAMINA) 
 Não são encontradas em plantas, apenas em compostos de origem animal, 
como carnes, ovos e laticínios. 
 A necessidade mínima diária é de 2,5 mg/dia (2,5 unidades/dia) 
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 Seu estoque corporal é duradouro, caso sua absorção esteja prejudicada, são 
necessários 3 – 6 anos para haver sinais clínicos. E 10 – 15 anos para 
sinais clínicos devido a dieta pobre em cobalamina. 
 Devido sua alta disponibilidade em alimentos de origem animal, sua principal 
causa de redução é devido a problemas absortivos. 
 A ação do ácido clorídrico e da pepsina no estômago são fundamentais para a 
separação da vitamina B12 da proteína. 
 No estômago, a vitamina B12 liga-se ao fator intrínseco produzido pelas 
células parietais do fundo e corpo gástrico, sendo resistentes à degradação 
proteolítica, prossegue até o íleo distal onde serão absorvidos. 
 O fator intrínseco serve para evitar a degradação da vitamina B12 e guia-la até 
o local de absorção. 
 
 PRINCIPAIS CAUSAS 
Deficiência de B12 
 Veganismo (deficiência na ingestão) 
 Gastrectomia (problema na produção do fator intrínseco e acloridria) 
 Idosos com atrofia gástrica 
 Pancreatite crônica 
 Anemia perniciosa (individuo produz anticorpo anti célula parietal ou fator 
intrínseco) 
 Metformina 
 Bactérias jejunais 
 
Deficiência de folato 
 Dieta inadequada 
 Dialise 
 Gravidez 
 Anticonvulsivantes e barbitúricos 
 Álcool (por ter alto valor calórico, o alcoolatra geralmente consome pouco 
alimento, além disto, o álcool dificulta a absorção e recirculação do folato 
através do ciclo entero hepático) 
 Síndromes desabsortivas no jejuno proximal como doença celíaca e espru 
tropical 
 Doenças crônicas predispõem à carência de ácido fólico por aumentarem a 
utilização desta vitamina. 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Tríade clássica: fraqueza, dor na língua e parestesias (reduz da 
mielinização dos nervos) 
 Manifestações hematológicas: proporcionais à intensidade da anemia. 
Astenia 
 Anemia, leucopenia e plaquetopenia; 
 Reticulócitos normais ou baixos 
 Alterações citomorfológicas no sangue e na MO 
 Alterações em epitélios: glossite, queilite angular, diarreia. 
 Esplenomegalia 
 Hiperpigmentação da pele 
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 Infertilidade (devido a síntese de DNA inadequada comprometendo a 
formação das células endometriais) 
 Manifestações neurológicas: degeneração do cordão posterior da 
medula espinhal 
 Parestesias em pés 
 Comprometimento de pernas e tronco 
 Distúrbios motores 
 Redução da sensibilidade vibratória (mais precoce) 
 Quadros avançados: sensibilidade postural, marcha atáxica e sinal de 
Romberg. 
 Deficiência de folatos está associada a defeitos do tubo neural em 
crianças e doenças vasculares e câncer em adultos. 
 Manifestações psiquiátricas: folato associado a depressão; 
. Vitamina B12: déficit de memória, disfunção cognitiva e demência. Hoje 
pouco comuns são alucinações, paranoias, esquizofrenia. 
 
 Existe uma relação inversa entre o quadro neurológico e a anemia (quando a 
anemia é muito predominante, o quadro neurológico é menor) 
 
OBS. APENAS REDUÇÃO DA VITAMINA B12 ASSOCIA-SE A SINTOMAS 
NEUROLÓGICOS. 
 
 DIAGNÓSTICO 
 Quadro clínico: hematológico, neurológico, TGI e psiquiátrico 
 Duração dos sintomas 
 Doenças autoimunes: anemia perniciosa 
 Exame físico: palidez, icterícia, hiperpigmentação das dobras da pele e 
leitos ungueais, sinais de ICC. 
 Alterações no sangue periférico: anemia macrocitica, leucopenia, 
plaquetopenia, reticulócitos normais ou baixos; 
 Alterações na MO: hipercelular, hiperplasia eritróide, eritroblastos 
volumosos, metamielócitos grandes, ferro medular aumentado, 
sideroblastos. 
 Aumento da bilirrubina; LDH 
 Folato sérico: pode ter resultados falso positivos e falso negativos 
 Vitamina B12: valores de normalidade muito amplos, sensibilidade 
limitada 
 Pesquisa de metabólicos: homocisteína e ácido metilmalônico – alto 
custos 
 
O organismo possui estoque de ácido fólico de 3-4 meses (parecido com o ferro), 
enquanto a vitamina B12 tem estoque para 4-5 anos. Assim, sintomas precoces 
podem indicar mais deficiência de folatos que de vitamina B12. 
 
Quais alterações no sangue periférico mais sugere anemia 
megaloblástica? 
Além da macrocitose, há a hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos – como 
a alteração básica da anemia megaloblástica é nuclear e nem as hemácias, nem 
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as plaquetas tem núcleos, no sangue periférico o melhor achado são estes 
neutrófilos. 
 
Neutrófilos hipersegmentados – quase patognomônico da anemia 
megaloblástica 
 
 TESTES DIAGNÓSTICOS ADICIONAIS 
 Endoscopia digestiva alta 
 Pesquisa de anticorpos anti célula parietal e antifator intrinseco 
 Teste de Schilling – em desuso (dose de vitamina B12 marcado com dose 
radioativa) 
 
 TRATAMENTO 
 Carência de B12: anemia perniciosa o tratamento será por toda a vida 
 1 mg diário, intramuscular, por 2 semanas  1 mg semanal ate 
normalização do quadro hematológico  1 mg mensal 
 Deficiência de folato: correção da dieta e evitar cozimento exagerado 
dos alimentos 
 Comprimidos de 5 mg/dia 
 Se piora sintomas neurológicos  atenção para deficiência de B12 não 
diagnosticada 
 Tratamento continuado em pacientes com anemias hemolíticas crônicas 
e em diálise. 
 
 
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 CAUSAS DE FALHA NO TRATAMENTO 
 Erro diagnóstico (mielodisplasia provoca quadro parecido) 
 Associação com deficiência de ferro 
 Associação com hemoglobinopatia 
 Associação com anemia de doença crônica 
 
 INDICAÇÃO DE PROFILAXIA 
 Crianças com mães com anemia perniciosa 
 Lactentes sem aleitamento materno e com intolerância a leite de vaca 
o Dose recomendada de 50 micrograma/dia Vegetarianos 
 Gastrectomia 
 O folato deve ser usado em todas as mulheres pré/durante a gravidez. 
o A dose recomendada é de 400 microgramas/ dia de folato, não se 
deve ultrapassar a dosagem de 1 mg/dia, pois esta quantidade 
pode mascarar uma deficiência de B12. 
 Paciente em tratamento de psoríase reumatoide. 
 
 TESTES TERAPEUTICOS 
 Realizado quando há dúvida diagnóstica 
 Quadros multifatorias como álcool, quadros graves que não permitem 
esperar exames 
 Não se dispões de exames 
 Ocorre melhora rápida com pico de reticulócitos e queda dos níveis de 
LDH. 
 Avaliação da MO se não há respostas.