ANAMNESE

Prévia do material em texto

Habilidade I – Bloco 2 - Discussão 1 
1) Quais os componentes da anamnese? 
Identificação, queixa principal, história de doença atual, interrogatório sintomático, 
antecedentes pessoais e familiares, hábitos de vida, condições socioeconômicas e 
culturais.
 2) Quais os componentes da identificação de um paciente? 
Nome, idade, sexo/gênero, cor/etnia, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade,
procedência, residência, nome da mãe, religião, nome do responsável, cuidador e/ou 
acompanhante; filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde.
 3) Qual a importância da identificação do paciente? 
Apresenta múltiplos interesses; o primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o 
paciente; para a confecção de fichários e arquivos, que nenhum médico ou instituição pode
dispensar, também tem os pontos de vista pericial, sanitário e médico-trabalhista.
 1) Como se colhe a queixa principal e duração? 
Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o 
médico, repetindo se possível as expressões por ele utilizadas. Qual o motivo da consulta?;
Porque o (a) senhora(a) me procurou?; o que o(a) está incomodado no momento?
 2) Como anotar a queixa principal? 
Repetindo, se possível, as expressões por ele utilizada, um sintoma e sua duração.
 3) Qual a importância deste item? 
A queixa principal funcionará como um norteador para a realização do restante da 
anamnese, do exame físico e, por conseguinte, do próprio diagnóstico.
 1) O que é a história da moléstia ou doença atual? 
É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar 
assistência médica, desde o seu início até a data atual.
 2) Como colher a HDA ou HMA? 
Deixe que o paciente fale sobre sua doença, determine o sintoma-guia; descreva o 
sintoma-guia com suas características e analise-o minuciosamente; use o sintoma-guia 
como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em 
ordem cronológica; verifique se a história obtida tem começo, meio e fim; não induza 
respostas; apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação a doença atual; 
leia a história que escreveu para o paciente, a fim que ele possa confirmar ou corrigir 
algum dado relatado, ou mesmo acrescentar alguma queixa esquecida.
 3) Quais os itens principais da HDA? 
Encontrar o sintoma-guia; determinar a época em que tiver início aquele sintoma; investigar
a maneira como evoluiu o sintoma. Concomitantemente com a análise da evolução do 
sintoma-guia, o examinador estabelece as correlações e as inter-relações com outras 
queixas. Os sintomas principais devem ser bem caracterizados, com descrição de (1) 
localização, (2) qualidade, (3) quantidade ou gravidade, (4) sequência cronológica, 
inclusive início, duração e frequência, (5) situação em que acontecem, (6) fatores que 
agravam ou aliviam os sintomas e (7) manifestações associadas.
 
4) Quais as características semiológicas importantes a serem questionadas na HDA?
(1) determinar o sintoma-guia, (2) marcar a época do seu início, (3) usar o sintoma-guia 
como fio condutor da história e estabelecer relações das outras queixas com ele, (4) 
verificar se a estória tem começo, meio e fim.
5) Quais os elementos que compõem a análise de qualquer sintoma? 
Início, características do sintoma, fatores de melhora ou piora, relação com outras queixas, 
evolução, situação atual.
6) Investigar doenças preexistentes e medicações em uso? 
Deve-se indagar sobre a doença preexistente, pois, se tiverem relação com a doença atual,
produzem um contexto clinico que torna possível associar uma à outra. 
Os medicamentos usados devem ser registrados, inclusive nome, dose, via de 
administração e frequência de uso. Fazer também uma lista de remédios caseiros, drogas 
vendidas, sem prescrição, vitaminas, minerais ou fitoterápicos, pílula anticoncepcional e 
remédios emprestados de membros da família ou amigos. Vale a pensa pedir ao paciente 
que traga toda a medicação que utiliza, para que se possa conferi-la. O paciente costuma 
estabelecer um nexo entre uma doença preexistente e o uso de um ou mais 
medicamentos. Mas nem sempre é assim. O(s) medicamento(s) em uso pode(m) ser 
justificado(s) pelo paciente pela presença de sintomas não esclarecidos. Não é raro, 
inclusive, que seja automedicação. Cumpre ressaltar, ao propósito, o elevado contingente 
de pacientes que procura assistência médica ou internação hospitalar em consequência de
efeitos colaterais de medicamento. Esta situação é muito frequenta em pacientes idosos.
7) O que pesquisar nos antecedentes pessoais e familiares? 
Na História Familiar, esboce ou sistematize em diagramas a idade e a saúde, ou a idade e 
a causa de óbito de cada parente imediato, inclusive os pais, avós, irmãos, filhos e netos. 
Faça uma revisão das seguintes situações e registre sua presença ou ausência na família: 
hipertensão, doença coronariana, níveis elevados de colesterol, AVC, diabete, doença renal
ou tireoidiana, câncer (tipo específico), artrite, tuberculose, asma ou pneumopatia, cefaleia,
distúrbios convulsivos, doença mental, suicídio, dependência de álcool ou drogas e 
alergias, bem como sintomas semelhantes aos descritos pelo paciente. A História Pessoal 
e Social tenta capturar a personalidade e interesses do paciente, fontes de apoio, forma 
como lida com problemas, pontos fortes e temores. Deve incluir: profissão e última série 
escolar cursada, situação domiciliar e dos entes queridos, fontes de estresse, tanto 
recentes quanto de longa data; experiências importantes na vida, como serviço militar, 
história ocupacional, situação financeira e aposentadoria; atividades de lazer, crenças 
religiosas e espirituais; e atividades da vida diária (AVD). O nível de função de base tem 
particular importância no caso de pacientes mais velhos ou incapacitados. A História 
Pessoal e Social também comporta estilo de vida e hábitos que promovam a saúde ou 
criem risco, como exercício e dieta, incluindo frequência de exercícios, padrão habitual de 
consumo diário de alimentos, uso de suplementos ou restrições dietéticas e consumo de 
café, chá ou outras bebidas que contenham cafeína. Devem ser listados também hábitos 
de segurança, inclusive uso de cinto de segurança, capacetes de moto ou bicicleta, 
bloqueadores solares, detectores de fumaça e outros dispositivos relacionados a riscos 
específicos. Pode-se também optar por incluir quaisquer práticas de cuidados alternativos 
com a saúde. 
Antecedentes Pessoais. Nos indivíduos de baixa idade, a análise dos antecedentes 
pessoais costuma ser feita com mais facilidade do que em outras faixas etárias. Às vezes, 
uma hipótese diagnóstica leva o examinador a uma indagação mais minuciosa de algum 
aspecto da vida pregressa. Passos a serem seguidos: antecedentes fisiológicos (gestação 
e nascimento, dentição, engatinhar e andar, fala, desenvolvimento físico, controle dos 
esfíncteres, aproveitamento escolar, puberdade, menarca, características do ciclo 
menstrual) e antecedentes patológicos (doenças sofridas pelo paciente, alergia, cirurgias, 
traumatismo, antecedentes familiares: os antecedentes começam com a menção ao estado
de saúde dos pais e irmãos do paciente. Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver 
filhos, estes são referidos. Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da 
enfermidade. Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu. 
Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, 
hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença renal coronariana, AVC, 
dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes, que são doenças de caráter familiar mais
comuns. Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário, tais como 
hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros metabólicos, torna-se imprescindível 
um levantamento genealógico mais rigoroso e, neste caso, recorre-se às técnicas de 
investigação genética).
8) Como e oque pesquisar em hábitos de vida e condições socioeconômicas e 
culturais do paciente? 
Hábitos de vida: alimentação, habitação, ocupação atual e ocupações anteriores, 
atividades físicas, hábitos, condições socioeconômicas, condições culturais, vida conjugal e
ajustamento familiar. Condições culturais: partir de algo simples como grau de escolaridade
(alfabetizado ou não) é a maneira mais prática de abordar este aspecto da anamnese. 
Todavia, é o conjunto de dados vistos e ouvido que permitirá uma avaliação. É importante 
destacar que as condições culturais não se restringem ao grau de escolaridade, mas 
abrangem a religião, as tradições, as crenças, os mitos, a medicina popular, os 
comportamentos e hábitos alimentares. Para facilitar o registro, sugerimos três alternativas:
nível cultural baixo, médio e elevado. Neste item, cabe incluir elementos sobre a vida 
religiosa do paciente. Este item pode ser exemplificado pelo fato de os seguidores da seita 
Testemunha de Jeová não admitirem transfusão de sangue.
Bruna Lago
Data é importante
GPA: gravidez, parto, aborto