Sistema Cardiovascular

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· Sistema Cardiovascular:
· O Coração é divido em direito e esquerdo por um septo longitudinal e obliquo.
· O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das veias cavas - superior e inferior - que se conectam ao átrio direito; desse ponto, o sangue flui para o ventrículo direito, passando pela valva tricúspide
· Ventrículo ultrapassa a valva pulmonar, chegando à artéria pulmonar, que o distribui pela rede vascular dos pulmões, para que seja oxigenado
· Retoma ao lado esquerdo do coração pelas veias pulmonares que deságuam no átrio esquerdo (sangue venoso pulmonar). Desta câmara, dirige-se ao ventrículo esquerdo passando pela valva mitral. Por fim, ultrapassa a valva aórtica, alcançando a aorta, que constitui o início da circulação sistêmica, responsável pela distribuição do sangue pelo corpo todo.
· 3 camadas: epicárdico, miocárdio e endocárdio. 
· Pericárdio visceral: camada serosa
· Pericárdio parietal: formação fibrosa, resistente e pouco elástica
· Os ventrículos são mais espessos que os átrios. Sendo o que ventrículo esquerdo é o DOBRO do ventrículo direito
· A face esternocostal, a diafragmática ou inferodorsal, à esquerda, a porção apical ou ápice e a basal ou base do coração. 
· O ápice corresponde à ponta do coração e é constituído do ventrículo esquerdo, que mantém contato direto com o gradil costal no nível do Sº espaço intercostal esquerdo. 
· O formato e a posição do coração variam de indivíduo para indivíduo e também em um mesmo indivíduo, em função da idade, da respiração (coração desce e gira para direita – vertical e estreito) do biótipo (longilíneo – coracao mais vertical e brevilíneos é mais horizontalizado) e da posição.
· Musculatura cardíaca:
· Os músculos se dispõem em camadas e feixes complexos.
· Mesmo quando há lesão da valva mitral com refluxo de sangue para o átrio esquerdo, a maior parte do fluxo sanguineo vai para aorta durante a contração ventricular. 
· O coração sofrer uma torção durante a sístole 
· Aparelhos valvares:
· No lado esquerdo, um atrioventricular (mitral) e um ventriculoaórtico (aórtico)
· No lado direito, um atrioventricular (tricúspide) e um ventriculopulmonar (pulmonar)
· As cúspides, as cordoalhas tendíneas e os músculos papilares.
· As valvas semilunares da aorta e das artérias pulmonares estão situadas nas origens desses vasos
· Irrigação do coração:
· O coração é irrigado pelas artérias coronárias, direita e esquerdo. 
· A artéria coronária esquerda nasce no seio aórtico e divide-se em : descendente anterior, ramo circunflexo -> vasculariza o ventrículo esquerdo. 
· Já a drenagem do sangue venoso é feita por numerosas veias, as quais desembocam diretamente nas câmaras cardíacas ou se unem para formar o seio coronário, tributário do átrio direito.
· lnervação do coração:
· O coração é inervado por fibras nervosas autônomas que incluem fibras sensoriais oriundas dos nervos vagos e dos troncos simpáticos.
· O sistema simpático noraepinefrina. constitui o componente ativador do sistema de comando, provocando aumento da frequência cardíaca e da contratilidade miocárdica, enquanto o sistema parassimpático, por inibir o sistema de comando, diminui a frequência cardíaca. acetilcolina
· Sistema de formação e condução do estímulo:
· O estímulo origina-se no nó sinusal, também denominado sinoatrial ou de Keith-Flack; progride na direção do nó atrioventricular
· Fisiologia:
· A célula cardíaca é constituída de miofibrilas, núcleo, sarcoplasma, sarcolema, discos intercalares, mitocôndrias e retí- culo sarcoplasmático.
· A contração cardíaca é resultado do mecanismo de deslizamento da actina sobre a miosina. Necessidade de ATP. 
· O elemento fundamental para contração cardíaca é o cálcio
· Ciclo cardíaco: levar em consideração VOLUME de sangue e PRESSÃO. A contração das fibras miocárdicas determina elevação da pressão e seu relaxamento, a diminuição da PA. 
· O nó sinusal emite um estimulo que vai excitar os átrios e o mesmo irá contrair, como conseqüência, haverá uma redução do volume do átrio esquerdo, e ao mesmo tempo, haverá impulsão do sangue para o ventrículo esquerdo. 
· O estímulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se pelo feixe de His e pela rede de Purkinje, passando a excitar a musculatura ventricular.
A contração e elevação da pressão ventricular e o fechamento dos folhetos das valvas atrioventriculares (1 bulha cardíaca).
Abertura das valvas aórticas e pulmonar
Após a contração ventricular, ocorre a QUEDA da pressão intraventricular, ou seja, fechamento das valvas aórticas e pumonar (2 bulha cardíaca)
Começa a diástole ventricular = queda da pressão intraventricular 75% do enchimento ventricular 
· Fases sistólica e diastólica do ciclo cardíaco:
· Sístole:
 o Período de contração isovolumétrica 
o Período de ejeção ventricular:
· Ejeção rápida
· Ejeção lenta 
· Protodiástole de Wiggers
· Diástole:
· Período de relaxamento isovolumétrico
· Período de enchimento ventricular
· Rápido
· Lento
· Período de contração atrial 
· "Grandes vasos":
· Estão englobadas a aorta, a artéria pulmonar e as veias cavas, superior e inferior
· Os ramos principais da crossa da aorta são: tronco braquicefálico, artéria carótida esquerda e artéria subclávia esquerda
· O tronco braquicefálico, primeiro ramo do arco, subdivide-se nas artérias subclávias e carótida comum direita, no nível da articulação estemoclavicular direita.
· Anamnese: 
· Idade: 
· Crianças e jovens predominam as anomalias congênitas e episódios iniciais da doença reumática
· Doença de Chagas e HAS são mais comum entre 20 e 50 anos
· Doença arterial coronariana (angina de peito e infarto agudo do miocárdio) é mais comum acima da quinta década de vida 
· Sexo:
· Lesões mitrais (estenose e o prolapso) ocorrem mais em mulheres jovens
· Já a aterosclerose coronariana predomina no sexo masculino até os 45 anos – a partir dessa idade se torna igual em ambos sexos
· Cor da pele: Raça negra – mais frequentes anemia falciforme e HAS (aparece em faixas etárias mais baixas, além de apresentar evolução mais grave)
· Profissão: atividades que exigem esforço físico intenso é mais comum a ocorrência de insuficiência cardíaca. E também profissões com estresse emocional é um importante fator para o aparecimento de HAS e cardiopatia isquêmica
· Naturalidade e residência: relação com doenças endêmicas como doença de Chagas
· Antecedentes pessoas e familiares: turbulência do ar (bifurcações brônquicas, bronquíolos e alvéolos) - Inspiratório: + intenso, duradouro e alto. - Expiratório: + fraco, curto e baixo. 
· Hábitos de vida: tabagista, etilista e sedentarismo.
· Sintomas e sinais: Dor cardíaca, palpitações, dispneia, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio (lipotimia e síncope), alterações do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócoras.
· Dor: 
· Dor precordial não é sinônimo de dor cardíaca, pois pode ter origem no coração e em outros órgãos ou estruturas como pleura, esôfago, aorta, mediastino, estômago e na própria parede torácica
· Na avaliação semiológica da dor precordial, todas as características são importantes: localização, irradiação, cará- ter, intensidade, duração, frequência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e sintomas concomitantes
· Dor na isquemia miocárdica: Admite-se que a dor de origem isquêmica seja em razão de hipoxia celular. A causa mais comum de isquemia miocárdica é a aterosclerose coronária, assumindo características especiais na angina de peito e no infarto agudo do miocárdio.
· Irradiação: está relacionada com a sua intensidade – quanto mais intensa, maior a probabilidade de irradiação - para pavilhões auriculares, maxilar, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e interescapulovertebral 
· Caráter da dor: Tipo constritiva (algo aperta o tórax ou a região retroesternal) – paciente leva a mão fechada ao peito
· Paciente refere: “aperto”, “peso”, “queimação”, “sufocação”, “nó na garganta” e “estrangulado”
· Duração: 	
· Angina de peito – duração curta– em geral 2 a 3 min, raramente ultrapassa 10 min
· Angina instável – chega a durar 20 min – já existe alterações necrobióticas
· Infarto agudo do miocárdio – dura mais de 20 min e pode chegar a algumas horas
· Duração: 	
· Angina de peito – duração curta – em geral 2 a 3 min, raramente ultrapassa 10 min
· Angina instável – chega a durar 20 min – já existe alterações necrobióticas
· Infarto agudo do miocárdio – dura mais de 20 min e pode chegar a algumas horas
· Fatores desencadeantes ou agravantes: esforço físico e condições que aumentem o trabalho cardíaco (emoção, taquicardia, frio e refeições copiosas)
· Fatores atenuantes: repouso ou uso de vasodilatadores (nitratos)
· Dor de origem pericárdica:
· A dor da inflamação do pericárdio é mais aguda que a da angina de peito, localiza-se na região retroesternal junto do rebordo esternal esquerdo e irradia-se para o pescoço e as costas.
· Pode ser do tipo "constritiva "peso': "opressão", "queimação" e apresentar grande intensidade; costuma ser contínua - durante várias horas -, não se relaciona com os exercícios, agrava-se com a respiração, com o decúbito dorsal, com os movimentos na cama, com a deglutição e com a movimentação do tronco
· O paciente tem algum alívio quando inclina o tórax para frente ou ao se colocar na posição genupeitoral.
· Dor de origem aórtica:
· Os aneurismas da aorta geralmente não provocam dor, mas a dissecção aguda da aorta determina quadro doloroso
· Início súbito, muito intenso, do tipo lancinante, de localização retroesternal ou face anterior do tórax, com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros.
· Dor de origem psicogênica:
· Indivíduos com ansiedade e/ou depressão, podendo fazer parte da síndrome de astenia neurocirculatória ou "neurose cardíaca'
· A dor limita-se à região da ponta do coraçã.
· Costuma ser surda, persistindo por horas ou semanas e acentuando-se quando o paciente sofre contrariedades ou emoções desagradáveis.
· Não está relacionada com exercícios e pode ser acompanhada de hipersensibilidade do precórdio.
· Palpitações, dispneia suspirosa, dormências, astenia, instabilidade emocional e depressão.
· A dor alivia-se parcialmente com repouso, analgésicos, tranquilizantes e placebos.
· Palpitações: 
· É a percepção incômoda dos batimentos cardíacos
· Nem sempre significa alteração do ritmo cardíaco
· Devem ser analisadas se têm início e término súbitos
· Associadas ao uso de chá, café, refrigerantes, tabaco e drogas (cocaína e anfetaminas)
· 3 tipos:
· Palpitações de esforço: 
· Melhoram com o repouso e dependem da magnitude do esforço
· Palpitações decorrentes de alterações do ritmo cardíaco:
· Falhas, arrancos, tremor – extrassístoles
· Inicio e fim súbitos – taquicardia paroxística
· Inicio súbito e fim gradual – taqui sinusal ou ansiedade
· Taquicardia com batimentos irregulares – fibrilação atrial
· Palpitações emocionais:
· Costumam ser desencadeadas por agressões emocionais, muitas vezes acompanhadas de sudorese, desmaio e dormências
· Dispnéia: 
· Um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatia.
· Sensação consciente e desagradável do ato de respirar.
· Pode ser subjetiva - relatada pelo paciente, Ou objetiva – aceleração dos movimentos respiratórios – taquipneia.
· A dispnéia em paciente com lesão cardíaca indica congestão pulmonar
· Características Tempo de duração, evolução, relação com esforço e posição adotada pelo paciente.
· Dispnéia de esforço é o tipo mais comum na insuficiência cardíaca (ventrículo esquerdo) – deve ser classificada quanto ao tipo de exercício
· Pode ser classificada em: dispnéia aos grandes, médios ou pequenos esforços
· Pequenos: tomar banho, trocar de roupa , mudar de posição na cama, ato de falar. Dificuldade ao respirar em atividades que antes não era difícil 
· Médios: durante a realização de exercícios de intensidade mediana, andar em local plano a passo normal, subir alguns degraus, mesmo devagar
· Grandes: subir escadas, andar depressa, caminhar em uma rampa
· Dispneia de decúbito – para melhorar, o paciente eleva a cabeça e tórax, usando 2 ou mais travesseiros – em casos mais avançados, o paciente é forçado a sentar na beira do leito, com a cabeça fletida para frente e mãos segurando as bordas do colchão
· Dispneia paroxística noturna – paciente acorda com intensa dispneia, sufocação, tosse seca e opressão torácica, obrigando-o a sentar-se ou levantar-se 
· Tosse e expectoração. 
· Tose: sintoma freqüente na insuficiência ventricular esquerda
· É mais seca e mais intensa durante à noite, podendo ser muito incomoda
· Causa: congestão pulmonar, esta sempre associado á dispnéia
· No edema pulmonar agudo a tosse acompanha-se de expectoração espumosa cor de rosa. 
· Aneurisma da aorta, pericardite e grande dilatação do átrio esquerdo tosse por compressão de brônquio, irritação do N. Vago (X). 
· Expectoração: 
· Pacientes com insuficiência ventricular esquerda é do tipo serosa, de pouca consistência, contém ar e é rica em albumina, que lhe confere aspecto espumoso, podendo ser abundante.
· Causa: edema agudo pulmonar
· Expectoração mucopurulenta – lembrar que a congestão pulmonar é propícia para implantação de infecções bacterianas – deve suspeitar de bronquite e broncopneumonia associada. Essa expectoração é de cor amarelada ou esverdeada
· Sibilânda, chieira ou chiado:
· O sibilo é um som musical, contínuo, prolongado, predominantemente expiratório, e pode ocorrer também durante a inspiração.
· Mais frequente na asma brônquica (não há melhora com a mudança de posição), na bronquite crônica e no enfisema pulmonar
· Asma cardíaca costuma aparecer na posição deitada e melhora quando o paciente fica na posição sentada ou em pé, sendo acompanhada por taquicardia, ritmo de galope e estertores finos nas bases pulmonares
· Hemoptise:
· É a expectoração ou eliminação de sangue pelas vias respiratórias, procedente da traqueia, dos brônquios ou pulmões
· A presença de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares, cuja eliminação acompanha-se de tosse
· Síncope e lipotimia (desmaio):
· Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postura} (síncope).
· Pode ser de origem psicogênica ou por redução aguda, transitória, do fluxo sanguíneo cerebral.
· A maior parte das crises de desmaio (crises vasovagais ou síncope vaso depressiva) ocorre quando o indivíduo está de pé, e são acompanhadas de queda da pressão arterial.
· Causas cardíacas: 
1. Arritmias e transtornos da condução 
2. Bradiarritmias (bloqueio atrioventricular) 
3. Taquiarritmias (taquicardia paroxística) 
4. Diminuição do débito cardíaco 
5. Insuficiência cardíaca aguda (infarto agudo do miocárdio) 
6. Obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar 
7. Tetralogia de Fallot Hipertensão pulmonar primária 
8. Estenose pulmonar Embolia pulmonar 
9. Regulação vasomotora anormal
10. Estenose aórtica Hipotensão postura! ou ortostática
11. Diminuição mecânica do retorno venoso Mixoma atrial 
12. Trombose de prótese valvar cardíaca 
13. Hipovolemia aguda
· Bradicardias menores que 30 a 40 bpm
· Taquicardias maiores que 150 bpm
· Baixa saturação de oxigênio
· Cianose:
· Coloração azulada da pele e das mucosas, em razão do aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5 g por 100 me 
· Pacientes intensamente anêmicos nunca apresentarão cianose, porque não haveria hemoglobina reduzida suficiente
· O grau da cianose e a coloração cianótica podem ser variá- veis. Em alguns enfermos, a coloração da mucosa é ligeiramente azulada, sem mudança na cor da pele; em outros, a cor dos tegumentos pode ser azul-clara ou lilás intenso. Na cia- - nose grave, as mucosas sao quase negras.
· A cianose é generalizada quando se observa no corpo todo e localizada
· Os pacientes cianóticos apresentam outros sintomas em razão de anoxia tecidual, tais como irritabilidade, sonolência, torpor, crises convulsivas, dor anginosa, hipocratismo digital, nanismo ou infantilismo
· Intensidade, é classificada em leve, modera da e grave
· A cianose tipocentral é a mais freqüente Diminuição da tensão de oxigênio – grandes altitudes
· Transtorno da ventilação pulmonar – neoplasia ou corpo estranho
· Transtorno de difusão – por aumento da espessura da membrana alveolar – pneumonias, fibrose pulmonar e congestão pulmonar
· Mistura (shunt) de sangue da direita para esquerda – Fallot
· Cianose do tipo periférico perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar por estase venosa. Caracteriza-se por se apresentar em áreas distais como membros inferiores e sempre se acompanha de pele fria. A causa mais comum de cianose periférica é a vasoconstrição Pode aparecer na insuficiência cardíaca congestiva
· Edema:
· Causa básica do edema cardíaco é a insuficiência cardíaca direita por aumento da pressão hidrostática
· Primeiramente localiza-se nos membros inferiores, em torno dos maléolos – depois passa para pernas e coxas – edema ascendente 
· É bilateral, podendo ser assimétrico (varizes ou trombose venosa) 
· Intensifica-se com o decorrer do dia, chegando à máxima intensidade no período da tarde
· Diminui ou desaparece com o período noturno
· Com o agravamento da função cardíaca, o edema pode acometer todo corpo, inclusive o rosto (anasarca) 
· Outros sintomas da insuficiência cardíaca direita: turgência jugular, reflexo hepatojugular e hepatomegalia
· Astenia:
· Sensação de fraqueza generalizada
· Pacientes com insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio.
· Diminuição do débito cardíaco, levando a oxigenação insuficiente dos músculos esqueléticos
· Exame físico do coração:
· Inspeção e palpação: 
· Pesquisa de abaulamento, análise do ictus cordis ou choque da ponta, análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito cardiovascular.
· Abaulamento:
· Observação tangencial com o examinador do lado DIREITO do paciente e observação frontal. 
· A presença pode indicar aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações na caixa torácica. 
· lctus cordis: 
· Ou choque da ponta.
· Investigar LOCALIZACAO, EXTENSAO, MOBILIDADE, INTENSIDADE, RITMO E FREQUENCIA. 
· A localização varia com o biótipo do paciente
· Geralmente: situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o QUINTO espaço intercostal. Nos brevilíneos, desloca-se aproximadamente 2 em para fora e para cima, situando-se no 4 espaço intercostal. Nos longilíneos costuma estar no 6 espaço, 1 ou 2 em para dentro da linha hemiclavicular
· Portadores de enfisema pulmonar ou obesos, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas: o ictus cordis pode tornar-se invisível e impalpável.
· Extensão em condições normais: 1 ou 2 polpas digitais. 
· Batimentos ou movimentos:
· Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choque de curta duração. choque valvar 
· Pulsações epigástricas (normal): podem denunciar hipertrofia ventricular direita
· Pulsação supraesternal ou na fúrcula esternal: normais quando muito intensas, hipertensão arterial, aneurisma 
	
· Auculta:
· Focos ou áreas de ausculta
· Foco ou área mitral: 5ᵒ espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Pacientes com cardiomegalia acentuada este foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior.
· Foco ou área pulmonar - 2ᵒ espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. Analise dos desdobramentos da 2ᵅ bulha pulmonar . 
· Foco ou área aórtica - 2ᵒ espaço intercostal direito, justaesternal - foco aórtico acessório - 3ᵒ e 4ᵒ espaço intercostal esquerdo 
· Foco ou área tricúspide: base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. Indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele for de origem tricúspide.
· Semiotécnica:
· Paciente: deitado, sentado e em decúbito lateral esquerdo. 
1. Posição padrão: o decúbito dorsal. 
2. Segunda posição: paciente de pé ou sentado na beira do leito e com o tórax ligeiramente inclinado para frente. Mais apropriada para a ausculta dos fenômenos estetoacústicos originados na base do coração. 
3. Terceira posição: paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça. É mais adequada para auscultar os fenômenos da área mitral. 
· Bulhas cardíacas: 
· Primeira bulha: O principal elemento na formação da 1a bulha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e tricúspide
· A 1 ª bulha cardíaca (B 1) coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo
· É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2a bulha
· Para representá-la, usamos a expressão onomatopaica "TUM"
· Em condições normais, a 1 a bulha tem maior intensidade no foco mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2a bulha
· Segunda bulha: constituída de 4 grupos de vibrações
· No foco aórtico e na ponta do coração, a 2ª bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico.
· A 2a bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de tal modo que a designamos pela expressão TA
· A 2a bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar)
· Ritmo e frequência cardíaca:
· Reconhecidas a 1 a e a 2 a bulhas, o passo seguinte consiste em determinar o ritmo do coração e o número de batimentos por minuto, isto é, a frequência cardíaca .
· Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de ritmo de 2 tempos ou binário
· Quando se torna audível um 3° ruído, passa a ser um ritmo de 3 tempos ou ritmo tríplice, assim representado: TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU
· O número de batimentos por minuto vai de 60 a 100. 
· Menos de 60 contrações por minuto chama-se bradicardia
· Mais de 100, taquicardia.
· Palpação de pulsos periféricos:
· Amplitude do pulso – graduada em cruzes, de 1 a 4+
· Comparativamente em pulsos homólogos 
· Ritmo:
· É dado pela sequência das pulsações. 
· Se elas ocorrem em intervalos iguais, diz-se que o ritmo é regular. 
· Se os intervalos são variáveis - ora mais longos, ora mais curtos -, trata-se de ritmo irregular
· Pressão arterial:
· Força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos.
· 120/80 mmHg