SÍNDROME GUILLAIN-BARRÉ

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1 Camila Carminate – 5 FASE 
Síndrome Guillan-Barré 
A síndrome de Guillain-Barré é uma polineuropatia 
(polirradiculoneuropatia) aguda ou subaguda que pode 
seguir doença infecciosa leve, inoculações ou 
procedimentos cirúrgicos, podendo também ocorrer sem 
precipitantes evidentes. 
Evidências clínicas e epidemiológicas sugerem associação 
com infecção precedente por Campylobacter jejuni. 
Sua causa exata não está clara, mas parece ter uma base 
imunológica. 
Ocorre ao longo do ano todo, com uma taxa situada entre 
1 e 4 casos por 100.000 por ano; nos Estados Unidos (EUA), 
ocorrem cerca de 5.000 a 6.000 casos todo ano. 
Os indivíduos do sexo masculino correm risco ligeiramente 
maior de SGB e, nos países ocidentais, os adultos são 
acometidos com maior frequência do que as crianças. 
IMUNOPATOGÊNESE 
Diversas linhas de evidências corroboram uma base 
autoimune para a polineuropatia desmielinizante 
inflamatória aguda (PDIA), o tipo mais comum e mais bem-
estudado de SGB; o conceito aplica-se a todos os subtipos 
de SGB. 
É provável que mecanismos imunes celulares e humorais 
contribuam para o dano tecidual na PDIA. 
A ativação da célula T é sugerida pelo achado de níveis 
elevados de citocinas e receptores de citocinas presentes 
no soro (interleucina [IL] 2, receptor solúvel de IL-2) e no 
líquido cerebrospinal (LCS) (IL-6, fator de necrose tumoral 
α, interferon γ). 
Evidências circunstanciais sugerem que toda a SGB resulte 
de respostas imunológicas a antígenos alheios (agentes 
infecciosos, vacinas) que se dirigem erroneamente ao 
tecido nervoso do hospedeiro por meio de mecanismo de 
semelhança de epítopos (mimetismo molecular). 
Os alvos neurais provavelmente são glicoconjugados, 
especificamente gangliosídeos. 
Os gangliosídeos são glicoesfingolipídeos complexos que 
contêm um ou mais resíduos de ácido siálico; vários 
gangliosídeos participam nas interações entre células 
(incluindo aquelas entre axônios e a glia), modulação de 
receptores e regulação do crescimento. 
Eles são expostos na membrana plasmática das células, o 
que os torna suscetíveis a um ataque mediado por 
anticorpos. 
Gangliosídeos e outros glicoconjugados estão presentes 
em grande quantidade nos tecidos nervosos humanos e 
em locais-chave, como os nodos de Ranvier. 
Anticorpos antigangliosídeos, mais frequentemente contra 
GM1, são comuns na SGB (20 a 50% dos casos), sobretudo 
na NAMA e NAMSA e naqueles casos precedidos de 
infecção por C. jejuni. 
Além disso, o C. jejuni isolado em coproculturas de 
pacientes com SGB possui estruturas glicolipídicas que 
reagem antigenicamente de forma cruzada com 
gangliosídeos, incluindo o GM1, concentrados nos nervos 
humanos. 
Os resíduos de ácido siálico de cepas patogênicas de C. 
jejuni também podem desencadear a ativação das células 
dendríticas por meio de sinalização via receptor 
semelhante ao Toll (TLR4), promovendo a diferenciação 
das células B e a amplificação da autoimunidade humoral. 
Entre 5 e 15 dias após a injeção, alguns receptores 
apresentam SGB axonal motora aguda com altos títulos de 
anticorpos anti-GM1 que reconhecem epítopos nos nodos 
de Ranvier e placas motoras. 
Experimentalmente, os anticorpos anti-GM1 são capazes 
de desencadear lesão mediada pelo complemento nas 
junções paranodais axônio-glia, desorganizando a 
aglomeração dos canais de sódio e provavelmente 
contribuindo para o bloqueio de condução. 
 
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Imunopatogênese postulada para a síndrome de Guillain-
Barré (SGB) associada à infecção por Campylobacter 
jejuni. 
As células B reconhecem glicoconjugados do C. jejuni (Cj) 
que desencadeiam reação cruzada com gangliosídeo 
presente na superfície da célula de Schwann e na mielina 
subjacente dos nervos periféricos. 
Algumas células B, ativadas via mecanismo independente 
das células T, secretam principalmente IgM. 
Outras células B são ativadas por uma via parcialmente 
dependente da célula T e secretam principalmente IgG; o 
auxílio das células T é fornecido pelas células CD4 ativadas 
localmente por fragmentos de proteínas Cj, que são 
apresentados na superfície de células apresentadoras de 
antígeno (APC). 
Um evento crítico no desenvolvimento da SGB é a fuga de 
células B ativadas das placas de Peyer para os linfonodos 
regionais. 
Células T ativadas provavelmente também atuam 
ajudando na abertura da barreira hematoneural, o que 
facilita a penetração de autoanticorpos patogênicos. 
As primeiras alterações na mielina são edema entre as 
lamelas de mielina e a ruptura vesicular das camadas de 
mielina mais externas. 
Tais efeitos estão associados à ativação do complexo de 
ataque à membrana C5b-C9 e provavelmente são 
mediados pela entrada de cálcio; é possível que a citocina 
dos macrófagos, fator de necrose tumoral (TNF), também 
participe da lesão da mielina. 
Anticorpos anti-GQ1b são encontrados em mais de 90% 
dos pacientes com SMF, e os títulos de IgG são mais altos 
no início da evolução. 
Na PDIA, uma etapa inicial na indução da lesão tecidual 
parece ser o depósito de complemento ao longo da 
superfície externa da célula de Schwann. 
A ativação do complemento suscita desintegração 
vesicular típica da bainha de mielina, e também leva ao 
recrutamento de macrófagos ativados, que participam da 
lesão à mielina e aos axônios. 
Na NAMA, o padrão é diferente, uma vez que o 
complemento se deposita junto com IgG nos nodos de 
Ranvier ao longo dos grandes axônios motores. 
É interessante assinalar que, nos casos de NAMA, os 
anticorpos contra GD1a parecem ter uma excelente 
especificidade, que favorece a ligação às raízes nervosas 
motoras, e não às sensitivas, embora esse gangliosídeo 
seja expresso em ambos os tipos de fibras. 
FISIOPATOLOGIA 
Nas formas desmielinizantes da SGB, a origem da paralisia 
flácida e do distúrbio sensorial é o bloqueio da condução. 
Esse achado, demonstrável eletrofisiologicamente, indica 
que as conexões axonais permanecem intactas. 
Em casos graves de SGB desmielinizante, em geral ocorre 
degeneração axonal secundária; pode-se estimar sua 
extensão eletrofisiologicamente. 
Uma degeneração axonal secundária maior correlaciona-
se com taxa de recuperação mais lenta e maior grau de 
incapacidade residual. 
Quando um padrão axonal primário é detectado em testes 
eletrofisiológicos, a implicação é que os axônios sofreram 
degeneração, foram desconectados de seus alvos, 
especificamente das junções neuromusculares, e, 
portanto, devem regenerar-se para que ocorra 
recuperação. 
Nos casos axonais motores em que a recuperação é rápida, 
acredita-se que a lesão se localize nos ramos motores pré-
terminais, o que possibilita que a regeneração e a re-
inervação se deem rapidamente. 
 
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De outro modo, nos casos leves, o brotamento colateral e 
a reinervação dos axônios motores sobreviventes 
próximos à junção neuromuscular podem começar a 
restabelecer a continuidade fisiológica com as células 
musculares ao longo de vários meses. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
A SGB manifesta-se como paralisia motora arrefléxica de 
evolução rápida, com ou sem alterações sensoriais. 
O padrão habitual é de paralisia ascendente, que pode ser 
percebida inicialmente como sensação de peso nas pernas. 
A fraqueza surge em questão de horas a alguns dias e, 
muitas vezes, é acompanhada de disestesias com 
formigamento nos membros. 
Os nervos cranianos inferiores também são muitas vezes 
envolvidos, causando fraqueza bulbar e dificuldade no 
manejo de secreções e na manutenção das vias 
respiratórias. 
A dor no pescoço, nos ombros, no dorso ou difusamente 
na coluna vertebral também é comum nos estágios iniciais. 
A necessidade de ventilação mecânica está associada a 
fraqueza mais intensa por ocasião da admissão, progressão 
rápida e presença de fraqueza facial e/ou bulbar durante a 
primeirasemana dos sintomas. 
Os reflexos tendíneos profundos estão reduzidos ou 
abolidos nos primeiros dias de instalação. 
Os déficits sensoriais cutâneos (p. ex., perda das 
sensibilidades álgica e térmica) em geral são relativamente 
leves, mas as funções servidas por fibras sensoriais 
grandes, como os reflexos tendíneos profundos e a 
propriocepção, são mais intensamente afetadas. 
Nos casos graves, pode ocorrer disfunção vesical, mas que 
costuma ser transitória. 
O envolvimento autonômico é comum e pode ocorrer até 
mesmo nos pacientes cuja SGB é leve nos demais aspectos. 
As manifestações mais comuns são perda do controle 
vasomotor com flutuação ampla da pressão arterial, 
hipotensão postural e arritmias cardíacas. 
A dor é outra característica comum da SGB; além da dor 
aguda descrita antes, pode haver dor incômoda e profunda 
nos músculos enfraquecidos, que os pacientes comparam 
àquela relacionada com a prática de exercícios pesados no 
dia anterior. 
Foram identificados vários subtipos de SGB, determinados 
principalmente por distinções eletrodiagnósticas e 
patológicas. 
A variante mais comum é a polineuropatia desmielinizante 
inflamatória aguda (PDIA). 
Além disso, há duas variantes axonais que, com frequência, 
são clinicamente graves – os subtipos de neuropatia axonal 
motora aguda (NAMA) e neuropatia axonal motossensorial 
aguda (NAMSA). 
Além disso, também há diversas síndromes limitadas ou 
regionais da SGB, destacando-se a síndrome de Miller 
Fisher (SMF), na qual o paciente se apresenta com ataxia e 
arreflexia dos membros em rápida evolução, sem fraqueza, 
e oftalmoplegia, muitas vezes com paralisia pupilar. 
A variante SMF responde por cerca de 5% de todos os casos 
e está fortemente associada a anticorpos contra o 
gangliosídeo GQ1b. 
Outras variantes regionais da SGB são (1) formas sensoriais 
puras; (2) oftalmoplegia com anticorpos anti-GQ1b como 
parte da SGB motossensorial grave; (3) SGB com paralisia 
bulbar e facial grave, às vezes associada a infecção prévia 
por citomegalovírus (CMV) e anticorpos anti-GM2; e (4) 
pandisautonomia aguda. 
INVESTIGAÇÕES 
O líquido cerebrospinal (LCS) frequentemente mostra uma 
anormalidade característica, denominada dissociação 
citoalbuminológica, com aumento da concentração 
proteica e celularidade normal; no entanto, as 
 
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anormalidades podem não ser encontradas na primeira 
semana de doença. 
Os estudos eletrofisiológicos podem revelar acentuada 
diminuição da velocidade de condução motora e sensorial, 
ou denervação evidente e perda axonal. 
O tempo de evolução das alterações eletrofisiológicas não 
necessariamente apresenta paralelos com quaisquer 
desenvolvimentos clínicos. 
Quando existe suspeita de infecção por HIV pelo contexto 
clínico do desenvolvimento da neuropatia ou pela 
presença de fatores de risco importantes, devem ser feitos 
estudos sorológicos apropriados. 
TRATAMENTO 
Na grande maioria dos pacientes com SGB, deve-se iniciar 
o tratamento tão logo seja possível após o diagnóstico. 
Cada dia conta; cerca de duas semanas após os primeiros 
sintomas motores, não se sabe se a imunoterapia ainda 
será efetiva. 
Se o paciente já tiver alcançado o estágio de platô, o 
tratamento provavelmente não estará mais indicado, a não 
ser que o paciente tenha fraqueza motora intensa e não se 
possa excluir a possibilidade de ocorrência de ataque 
imunológico ainda em curso. 
Pode-se instituir imunoglobulina intravenosa (IgIV) em 
altas doses ou plasmaférese, uma vez que ambas são 
igualmente efetivas. 
A IgIV muitas vezes é a terapia inicial escolhida em razão 
da facilidade de administração e bom histórico de 
segurança. 
A IgIV é administrada em infusão contínua durante 5 dias 
para uma dose total de 2 g/kg de peso corporal. 
Há algumas evidências de que os autoanticorpos da SGB 
são neutralizados por anticorpos anti-idiotípicos presentes 
nas preparações de IgIV, o que talvez explique seu efeito 
terapêutico. 
A plasmaférese parece reduzir o tempo necessário para a 
recuperação e pode diminuir a probabilidade de déficits 
neurológicos residuais. 
O tratamento é sintomático, com o objetivo de impedir 
complicações como insuficiência respiratória ou colapso 
vascular. 
Por esse motivo, os pacientes mais comprometidos devem 
ser tratados em Unidades de Tratamento Intensivo, em 
que existe aparelhagem disponível para monitoração e 
respiração assistida, se necessário (p. ex., quando a 
capacidade vital forçada chega a 15 mL/kg, quando a força 
inspiratória atinge – 40 mmHg, quando o paciente tem a 
respiração curta, ou quando existe uma queda da 
saturação de oxigênio no sangue). 
A reposição de volume ou o tratamento com agentes 
vasopressores algumas vezes são necessários para atuar 
contra a hipotensão, e a heparina em doses baixas pode 
ajudar a prevenir a embolia pulmonar. 
PROGNÓSTICO 
Os sinais e sintomas param de progredir em cerca de 
quatro semanas de doença. 
O distúrbio é autolimitante, e a melhora ocorre durante 
semanas ou meses após o início do quadro. 
Cerca de 70% dos pacientes se recuperam completamente, 
25% permanecem com déficits neurológicos mínimos, e 5% 
 
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morrem, geralmente como resultado de insuficiência 
respiratória. 
O prognóstico é pior quando existe evidência de infecção 
pelo Campylobacter jejuni, evolução mais lenta e uma 
recuperação menos completa também são mais prováveis 
quando a patologia primária é a degeneração axonal e não 
a desmielinização. Idade avançada, necessidade de suporte 
ventilatório ou início mais rápido do quadro também 
podem predizer um prognóstico pior. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - BOTULISMO 
A toxina do Clostridium botulinum pode causar paralisia 
neuromuscular. 
Ela atua impedindo a liberação de acetilcolina em junções 
neuromusculares e sinapses autonômicas. 
O botulismo ocorre mais comumente após a ingestão de 
alimentos em conservas caseiras contaminados com a 
toxina; raramente ocorre a partir de feridas infectadas. 
Quanto mais curto o período de latência entre a ingestão 
da toxina e o início dos sintomas, maior a dose da toxina e 
maior o risco de envolvimento subsequente do sistema 
nervoso central. 
Outros distúrbios que podem entrar no diagnóstico 
diferencial incluem mielopatias agudas (em especial com 
dor no dorso prolongada e alterações esfinctéricas); 
difteria (alterações orofaríngeas precoces); polirradiculite 
de Lyme e outras paralisias transmitidas via carrapatos; 
porfiria (dor abdominal, crises convulsivas, psicose); 
neuropatia vasculítica (medir velocidade de 
hemossedimentação, descrita adiante); poliomielite (febre 
e meningismo comuns); vírus do Oeste do Nilo; 
polirradiculite por CMV (em pacientes 
imunocomprometidos); neuropatia ou miopatia de doença 
crítica; distúrbios da junção neuromuscular, como 
miastenia gravis e botulismo (perda precoce da reatividade 
pupilar); intoxicações por organofosforados, tálio ou 
arsênico; intoxicação por moluscos paralíticos; ou 
hipofosfatemia grave (rara). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERENCIAS 
Neurologia Clinica. 
Harrison.