EXAME FÍSICO GERAL

Prévia do material em texto

EXAME FÍSICO GERAL 
· Recomendações iniciais
 -Estar com o paciente em ambiente calmo e com o menor barulho possível;
-Iluminação adequada;
-Chamar o paciente sempre pelo o nome; 
-Informar à pessoa quais exames serão realizados, explicar cada passo do exame e obter consentimento verbal do paciente;
-Higienizar as mãos antes e depois de cada procedimento;
-O exame físico geral deve ser feito sempre de forma céfalo-caudal;
-O paciente deve ser examinado em decúbito, sentado, de pé e andando. Deve-se iniciar o exame na posição mais confortável para o paciente;
-Normalmente, o médico deve se posicionar à direita do paciente;
-A parte a ser examinada deve estar descoberta, mas sempre se respeitando o pudor do paciente;
-Sempre comparar com o lado contralateral; 
-Deixar os exames das áreas doloridas para o final;
-Informar à pessoa o resultado do exame.
· Materiais necessários
-Álcool gel ou água e sabão;
- Folha de registro dos dados;
- Caneta;
· Etapas
-Exame físico geral, somatoscopia ou ectoscopia (obtenção de dados gerais-visão do paciente como um todo);
-Exame físico específico (diferentes sistemas ou segmentos corporais).
· Sequência
-Avaliação do estado geral:
-É uma avaliação subjetiva com base no conjunto de dados exibidos pelo paciente e interpretados de acordo com a experiência de cada um;
-Compreende até que ponto a doença comprometeu o organismo, visto como um todo;
-BEG (bom estado geral), REG (regular estado geral), MEG (mal estado geral).
-Avaliação do nível de consciência :
-Caracterizado por uma avaliação neurológica. Realizar perguntas do tipo: “Como você chegou aqui hoje?”; “Que dia e ano nós estamos?”; “Em que lugar você está?”; 
-Avaliar a perceptividade, reatividade, deglutição e reflexos.
-LOTE (lúcido orientado no tempo e no espaço); Vigília (percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo); Obnubilação (consciência pouco comprometida, estado de alerta é comprometido moderadamente. Semiotécnica para respostas do paciente: sacuda gentilmente o paciente como se o estivesse acordando); Sonolência (paciente responde mais ou menos de forma apropriada, e volta a dormir); Confusão mental (perda de atenção, alucinações, ilusões, percepção temporal anormal); Torpor/estupor (consciência comprometida, paciente desperta por estímulos mais fortes, presença de movimentos espontâneos, mas não abre os olhos. Semiotécnica para respostas do paciente: estímulo álgico (que gere uma dor), um beliscão); Coma (consciência totalmente comprometida, não responde a estímulos e não há movimentos espontâneos).
-Atualmente, usa­-se a escala de coma de Glasgow (EG) para se avaliar alterações do nível de consciência. Analisa-se 4 parâmetros (abertura ocular,reação motora, resposta verbal, reação pupilar). Interpretação (3 – coma profundo (vegetativo), 4 – coma profundo, 7 – coma intermediário, 11 – coma superficial, 15 – normalidade).
-Fala e linguagem:
-A fala depende de mecanismos bastante complexos que compreendem o órgão fonador (laringe), os músculos da fonação e a elaboração cerebral;
-Disfonia/afonia (alteração no timbre da voz causada por algum defeito no órgão fonador. Rouco, fanhoso ou bitonal); Dislalia (comum em criança, como a troca de letrar (“tasa” por “casa”). Um caso especial de disritmolalia: gagueira e taquilalia (fala rápida), taquifemia (fala rápida que “come” as palavras)); Disartria (alterações no músculo da fonação, incoordenação cerebral, hipertonia no parkinsonismo ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar). Vos baixa, voz arrastada, voz lenta); Disfasia (descoordenação da fala devido alguma lesão cortical; Disgrafia (perda da capacidade de escrever); Dislexia (perda da capacidade de ler).
-Avaliação do estado de hidratação:
-Analisar o consumo e a ingesta de água; alterações abruptas do peso; observar as fontanelas/moleiras do RN (quando fundas, pode indicar desidratação); deve-se pesquisar ainda alterações na pele quanto à umidade e ao turgor (“puxar” e observar se demora para voltar ao normal); analisar a mucosa oral e conjuntival, a diurese, a sudorese, a salivação; analisar se está bem, pouco ou mal e quantificar em cruz (+/4+);
-Tipos de desidratação: Leve (perda de até 5% do peso); moderada (perda de 5 a 10% do peso); grave (perda superior a 10%); isotônica (quando o sódio está nos limites normais); hipotônica (sódio abaixo do nível (hiponatremia)); hipertônica (sódio elevado (hipernatremia)).
-Altura e outras medidas antropométricas:
-Altura: Quando o paciente é capaz de ficar na posição ortostática (de pé, ereto), a altura é feita pela balança com estadiômetro ou com fita métrica; em crianças de até 2 anos de idade, é mais recomendado medir a altura/comprimento com ela deitada, utilizando uma régua antropométrica; em idosos devido ao encurtamento e curvatura da coluna vertebral, é mais recomendável medir a altura do joelho (paciente deve está sentado, com os pés no chão, quando não for possível ficar sentado, deve-se colocar o paciente em posição supina com a perna fletida de forma perpendicular ao colchão), em pacientes acamados utiliza-se a altura recumbente (paciente deitado em posição supina (decúbito dorsal)).
-Peso: O peso corporal é a soma de todos os componentes da composição corporal: água e tecidos adiposo, muscular e ósseo. Sua avaliação é útil para determinar e monitorar o estado nutricional, utilizado como marcador indireto da massa proteica e reserva de energia.
-IMC: O índice de massa corporal (IMC) é amplamente utilizado como indicador do estado nutricional. É expresso pela fórmula: IMC = peso atual (kg)/altura2 (m). Valores de referência baixo peso (< 18,5); peso adequado (≥ 18,5 e < 24.9); sobrepeso (≥ 25 e < 29.99); obesidade Grau I (30 a 34.9); obesidade Grau II (35 a 39.9); obesidade Grau III (> 40).
-Circunferência da cintura: Utilizado para o diagnóstico de obesidade abdominal e reflete o conteúdo de gordura visceral. É medida no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. Valores de referência para homens não pode ser > 102 cm e para mulheres não pode ser > 88 cm.
-Relação cintura-quadril (RCQ): A cintura mede-se a circunferência em um ponto médio entre o final dos arcos costais; e o quadril mede-se no nível das espinhas ilíacas anteriores. A relação RCQ é feita pela divisão do valor da cintura e do valor do quadril, e o valor de referência para mulheres RCQ menor que 0.8 e para homens RCQ menor que 0.9.
-Avaliação do estado nutricional:
-Na avaliação do estado nutricional, é necessário obter informações corretas, a fim de se identificar distúrbios e/ou agravos ligados à alimentação e à doença de base. A avaliação é feita com base no IMC.
-Desenvolvimento físico: 
-Deve ser levado em consideração a idade e o sexo, bem como a altura e a estrutura somática. Os achados podem ser enquadrados em desenvolvimento normal; hiperdesenvolvimento (gigantismo); hipodesenvolvimento; hábito grácil (constituição corporal frágil e delgado, ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, peso e altura abaixo dos níveis normais. Não tem significado patológico.) e infantilismo (persistência anormal das características infantis na fase adulta).
-Fácies:
-Conjunto de dados exibidos na face do paciente: traços anatômicos, expressão do olhar, movimentos das asas do nariz e a posição da boca. 
-A face normal é chamada de atípica.
-Atitude e decúbito preferido no leito:
-Posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir algum alívio para algum sintoma; 
-Podem ser voluntárias (quando o paciente assume a posição de forma consciente) ou involuntárias (a posição independe da vontade);
-Voluntárias: Atitude ortopneica (paciente adota a posição para aliviar a falta de ar decorrente de insuficiência cardíaca, asma ou ascite); atitude genupeitoral (a posição facilita o enchimento do coração em casos de derrame pericárdico); atitude de cócoras (observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. A posição promove alívio de hipoxia generalizada); atitude parkinsoniana (semiflexão dacabeça, tronco e membros inferiores); atitude em decúbito (posição deitada. Pode ser lateral (quando há dor de origem pleurítica), dorsal (inflamação pelviperitoneal) ou ventral (cólica intestinal));
-Involuntárias: Atitude passiva (paciente fica na posição que é colocada no leito, sem que haja contração muscular – pacientes em coma), opistótono (observada em tétono e meningite – contração da musculatura lombar). 
-Mucosas:
-Observação das mucosas conjuntivais (olhos), labiobucal, lingual e gengival; 
-Deve-se analisar os seguintes parâmetros: coloração, umidade e presença de lesões; 
-Coloração: a coloroção normal é rósea-avermelhada (normocorada). Observar se há descoramento (palidez – indica anemia), cianose (azulada), icterícia (amarelada – indica problema hepático), leucoplasia (branco). Mucosas hipercoradas podem indicar inflamações (conjuntivites, glossites, gengivites) ou policitemia. Em casos de descoramento, deve-se quantificar em cruzes de um a quatro (+/4+);
-Umidade: em condições normais, as mucosas são úmidas. Avaliar se há mucosas secas (sem brilho).
-Pele, fâneros:
-A pele é o maior órgão do corpo e um dos maiores indicadores de saúde geral. 
-Na pele serão investigados os seguintes elementos: Coloração (é variável de acordo com a raça do paciente. Entretanto podem haver algumas alterações como palidez (desaparecimento da coloração habitual), vermelhidão ou eritrose (exagero da coloração), cianose (cor azulada), icterícia (cor amarelada), albinismo (coloração branco-leitosa devido a síntese defeituosa de melanina)); continuidade (quando não há erupção, ulceração ou fissura visível na pele); umidade (normal, seca ou pele sudorenta); textura (é a disposição dos elementos que constituem o tecido. Pode ser normal, lisa ou fina, áspera e enrugada); espessura (é avaliada pelo pinçamento da dobra cutânea usando-se o polegar e o indicador. Pode ser normal , atrófica (fina) ou hipertrófica (espessa)); temperatura (é avaliada com a palpação com a parte dorsal das mãos. Pode ser normal, aumentada ou diminuída); elasticidade (é a propriedade da pele de se estender. Pode ser normal, hiperelastica ou hipoelastica); mobilidade (é a capacidade da pele se movimentar pelos planos profundos subjacentes. Pode ser normal, diminuída ou ausente e aumentada); turgor (avalia-se ao pinçar com o polegar e o indicador a pele do paciente. Pode ser normal (pele suculenta), diminuído (pele murcha)); sensibilidade (pode ser dolorosa (analgesia – ausência de dor ou hiperestesiador nítida), tátil (fricção com algodão e térmica aquecendo ou resfriando)).
-Os fâneros são os anexos da pele, como cabelos, pelos e unhas; 
-Nos cabelos e pêlos deve-se analisar: tipo de implantação; distribuição; quantidade; coloração; brilho; espessura; consistência; 
-Nas unhas deve-se analisar: forma ou configuração; tipo de implantação; espessura; superfície; consistência; brilho; coloração. 
-Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo:
-Forma um coxim gorduroso que protege órgãos e corpo contra impactos, fornece isolamento térmico e modela o corpo de acordo com o padrão hormonal masculino ou feminino;
-Corresponde a 20% do peso de um homem e 25% do peso de uma mulher;
-Pode ser classificado em: Normal, aumentado ou diminuído.
-Musculatura:
-Avalia a troficidade, que está relacionada a nutrição e a manutenção da saúde dos músculos, diretamente ligada à irrigação de sangue até o músculo e à prática de exercícios físicos. Pode ser: normal, hipertrófica (massa muscular aumentada), e hipotrófica (massa muscular diminuída);
-Avalia também a tonicidade, que é o estado involuntário de contração natural dos músculos corporais, e pode ser classificada em: normal, hipertônica (tônus muscular aumentado), e hipotônica (tônus muscular diminuído). 
-Movimentos involuntários:
-Movimentos involuntários são aqueles que acontecem sem que a pessoa consiga ter controle sobre eles;
-Alguns deles são: tremores,tiques, convulsões, tetania, mioquinias, hemibalismo, movimentos atrésicos, etc.
-Enfisema subcutâneo:
	-Presenças de bolhas de ar embaixo da pele.
-Circulação colateral:
-Presença de circuito venoso anormal (anastomoses) visível ao exame da pele;
-Deve ser analisada sob os seguintes aspectos: localização, direção do fluxo sanguíneo e presença de frêmito e/ou sopro; 
-Pode ser dos seguintes tipos:
 
-Edema:
	-Excesso de líquido no espaço intersticial ou no interior das próprias células;
-Deve-se analisar: localização, intensidade, consistência, elasticidade, temperatura, sensibilidade;
-Semiotécnica para analisar a intensidade: com a polpa digital do polegar ou do indicador, faz-se uma compressão. Havendo edema, ao ser retirado o dedo vê-se uma depressão (chamado de fóvea) no local. Quantifica a intensidade por +/4+.
-Temperatura corporal:
-Pode ser medida por via axilar, oral, retal, membrana timpânica e artéria temporal. Temperatura axilar (35,5 a 37°C, com média de 36 a 36,5°C); temperatura bucal (36 a 37,4°C) temperatura retal (36 a 37,5°C, ou seja, 0,5°C maior que a axilar);
-No Brasil, o local habitual é o oco axilar. Para utilização correta desse método é necessário a higiene da axila e do termômetro evitando a presença de umidade no local;
-Tomando por referência o nível da temperatura axilar, pode-se classificar: Febre leve ou febrícula (até 37,5°C); febre moderada (de 37,6° a 38,5°C); febre alta ou elevada (acima de 38,6°C). 
-Postura ou atitude na posição de pé:
-Deve-se observar a atitude ou posição do paciente não apenas no leito, mas também quando ele se põe de pé.
- A postura pode ser classificada em:
-Biótipo ou tipo morfológico:
-Pode ser: brevilíneo (A), mediolíneo (B) ou longilíneo (C). 
-A forma do estômago, do coração e a localização do ictus cordis são diferentes nos três tipos.
 
-Marcha:
-O modo de andar do paciente tem utilidade diagnóstica, especialmente nas afecções e funções neurológicas;
-Deve ser analisada solicitando-se ao paciente que caminhe certa distância (acima de 5 metros), descalço, com olhos abertos e depois fechados, indo e voltando sob a observação do examinador;
-A marcha normal pode sofrer variações, sobretudo, porque cada pessoa tem seu jeito característico de andar;
-Algumas marchas anormais: Helicópode, ceifante, hemiplégica (ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90° no cotovelo, a mão fechada. O membro inferior do mesmo lado é espástico e o joelho não flexiona. A perna se arrasta pelo chão, descrevendo um semicírculo), anserina (o paciente acentua a lordose lombar e inclina o tronco para a direita ou para a esquerda, lembrando o andar de um pato), parkinsoniana (o paciente anda como um bloco, enrijecido, sem movimento dos braços); claudicante (paciente manca para um dos lados).
Referências:
BATES , B.; BICKLEY, L. S.; HOEKELMAN, R. A. Propedêutica Médica. Guanabara Koogan, 2017. PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Exame clínico. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.