Terapia nutricional

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Terapia nutricional 
 
A terapia nutricional consiste na administração de fórmulas de nutrientes por via enteral ou 
parenteral com finalidade de manter ou restaurar o estado nutricional. 
 
Justificativas e critérios para o suporte nutricional adequado 
 
o Quando os pacientes são incapazes de comer o suficiente para suprir suas necessidades 
nutricionais por mais de alguns dias, a terapia nutricional deve ser considerada; 
o A NE deve ser o primeiro tipo de nutrição a ser considerado. É preferível utilizar um tipo de 
alimentação que passe pelo GI do paciente a adotar a NP isoladamente, porque o primeiro 
métodos preserva a função e a integridade da barreira mucosa gastrointestinal. 
 
Nutrição enteral 
 
o A escolha do acesso enteral depende: 
⇒ Da duração prevista para a alimentação enteral; 
Trato 
gastrointestinal 
funcionante 
Não Parenteral
Sim
Enteral
Duração > 4 
semanas
Duração < 4 
semanas
Risco de 
aspiração 
Não Sim
Gástrica Pós-pilórica 
Risco de 
aspiração
Sim Não
Pós-pilórica Gástrica
Alto risco 
cirúrgico?
Sim
Jejunostomia 
local
Gastro 
jejunostomia 
endoscópica
Não 
Jejunostomia
Endoscopia é 
possível?
Sim
Gastrostomia 
endoscópica 
Não 
Gastrostomia
⇒ Do grau do risco de aspiração ou de descolamento da sonda; 
⇒ Do estado clínico do paciente; 
⇒ Da presença ou ausência de digestão e absorção 
normais; 
⇒ Anatomia do paciente; 
⇒ Se há uma intervenção cirúrgica programada. 
o No sistema enteral fechado, o frasco ou a bolsa são 
preenchidos pelo fabricante com uma formula líquida 
estéril pronta para uso; 
o No sistema enteral aberto, a pessoa que administra o 
alimento precisa abrir o frasco ou a bolsa e despejar o 
alimento em seu interior; 
o O tempo de troca da fórmula é o intervalo de tempo 
durante o qual uma fórmula enteral é considerada 
segura para ser administrada ao paciente. A maioria 
das instituições permite um tempo de troca da fórmula 
de 4 horas antes que o produto seja trocado quando se 
utilizam sistemas abertos e de 24-48 horas para os 
sistemas fechados. 
 
Acesso enteral de curta duração 
Via nasogástrica o Em geral, elas são adequadas apenas 
para os pacientes que necessitam de NE 
de curta duração, ou seja, por 4 ou 4 
semanas; 
o A sonda é introduzida no nariz e desce 
até o estômago; 
o Os pacientes com função gastrointestinal 
normal toleram esse método, que tem a 
vantagem de utilizar os processos 
digestivo, hormonal e bactericida normais 
do estômago; 
o A alimentação NG pode ser 
administrada por bolus ou por infusões 
intermitentes ou contínuas. 
Alimentação pelo estômago vs alimentação pelo 
intestino delgado 
o É muito mais fácil colocar sondas no 
estômago, por essa razão, quando se 
insere uma sonda gástrica, o paciente 
geralmente é alimentado pouco tempo 
depois; 
o A alimentação gástrica pode não ser 
bem tolerada, sobretudo pelos pacientes 
criticamente enfermos; 
o Os sinais e sintomas da intolerância à 
alimentação gástrica incluem distensão e 
desconforto abdominais, vômitos e 
resíduos gástricos elevados e persistentes. 
Via nasoduodenal ou nasojejunal o Indica-se o uso da SND ou da SNJ para 
os pacientes que não conseguem tolerar 
a alimentação gástrica e necessitam de 
terapia nutricional por um período de 
tempo relativamente curto; 
o O posicionamento correto dessas sondas 
exige uma das seguintes técnicas: 
⇒ Colocação intraoperatória; 
⇒ Inserção de sonda guiada por 
endoscópio ou fluoroscópio; 
⇒ Colocação espontânea que 
depende da migração da sonda 
gástrica para o duodeno por 
peristalse; 
⇒ Colocação junto ao leito 
utilizando-se um sistema de 
orientação por computador. 
o A confirmação de que a sonda migrou 
para a posição correta pode demorar 
vários dias e exige o uso de raios X, como 
consequência, o início da alimentação do 
paciente pode ser retardado. 
 
Acesso enteral de longa duração 
Gastrostomia ou jejunostomia o Quando a alimentação enteral é 
necessária por mais de 3-4 semanas, 
deve-se considerar a realização de 
gastrostomia ou jejunostomia para evitar 
algumas das complicações relacionadas 
com irritação nasal e do sistema GI 
superior e para o conforto geral do 
paciente; 
o Esses procedimentos também podem ser 
realizados cirurgicamente, atualmente, os 
procedimentos não cirúrgicos são muito 
mais comuns; 
o A gastrostomia endoscopia percutânea 
(GEP) é uma técnica não cirúrgica para 
colocação de uma sonda diretamente no 
interior do estômago passando através 
da parede do abdome, nessa técnica, 
utiliza-se um endoscópio desde a boca 
até o estômago ou até o jejuno e, em 
seguida, é exteriorizada através da 
parede do abdome; 
o É possível transformar a GEP em 
gastrojejunostomia passando uma sonda 
de calibre pequeno por dentro da sonda 
da GEP até que a primeira alcance o 
jejuno com o auxílio da fluoroscopia ou 
da endoscopia; 
o Essas sondas de alimentação, também 
conhecidas como “botões gástricos”, são 
uma boa escolha para os pacientes que 
tendem a puxar a sonda. Elas também 
são convenientes para os pacientes que 
têm vida ativa e querem evitar o volume 
causado pelo tubo de alimentação sob a 
roupa. 
Outras técnicas minimamente invasivas o As câmeras de vídeo de alta resolução 
tornaram o acesso enteral por 
gastrostomia e jejunostomia laparoscopia 
e radiológicas percutâneas uma opção 
para os casos nos quais os procedimentos 
endoscópicos estão contraindicados; 
o As técnicas laparoscópica e fluoroscópica 
são utilizadas em algumas instituições e 
são opções para obter acesso enteral. 
Sondas com múltiplos lumens o A sonda de múltiplos lumens tem um 
lúmen para a descompressão e outro 
lúmen para a introdução de alimentos no 
intestino delgado. 
 
Composição e escolha da fórmula 
 
o As formulas enterais podem ser classificadas em: 
⇒ Polimérica padrão; 
⇒ Elementar, pré-digerida ou quimicamente definida; 
⇒ Especializada. 
o A adequação de uma fórmula enteral para um paciente específico deve estar baseada no 
funcionamento do sistema GI, no estado clínico do paciente e nas necessidades nutricionais 
desse paciente; 
o As fórmulas são classificadas de vários modos, geralmente com base no teor de proteínas ou 
de macronutrientes totais; 
o Fatores a considerar durante a escolha de uma fórmula enteral: 
⇒ Capacidade da fórmula de suprir as necessidades nutricionais do paciente; 
⇒ Densidade calórica e proteica da fórmula; 
⇒ Funcionamento gastrointestinal do paciente; 
⇒ Presença de lactose, que não pode ser tolerada; 
⇒ Teor de sódio, potássio, magnésio e fósforo da fórmula; 
⇒ Tipo de proteína, gordura, carboidrato e fibra da fórmula tolerado; 
⇒ Viscosidade da fórmula em relação ao diâmetro do tubo e ao método de 
alimentação. 
o Classificação das fórmulas quanto aos macronutrientes: 
Carboidrato Proteína Lipídio 
45-65% 14-16% 20-35% 
 
Densidade calórica 
 
Densidade =
kcal
volume 
 
Obs.: Quanto maior a densidade da calórica da dieta, menor a quantidade de água a ser ofertada para o 
paciente e vice-versa. 
 
o Classificação: 
Densidade calórica Kcal/ml 
Hipocalórica < 0,9 
Normocalórica 0,9-1,2 
Hipercalórica > 1,2 
 
Gotejamento 
 
Tempo em horas 
 
Gotas =  
volume
tempo  ×  3 
 
Tempo em minutos 
 
Gotas =
volume  ×  20
tempo 
 
Administração 
 
o Os três métodos habituais de administração de alimentos por sonda são: 
⇒ Bolus; 
⇒ Infusão intermitente; 
⇒ Infusão contínua. 
o Um métodos pode servir de elemento de transição para outro método à medida que o 
estado do paciente muda. 
 
Bolus o Quando os pacientes estão clinicamente 
estáveis e com o estômago funcionando, 
o método de escolha é a alimentação por 
bolus administrada com seringa; 
o Os pacientes com função gástrica normal 
geralmente conseguem tolerar 500ml da 
fórmula a cada alimentação; 
o Para a maioria dos pacientes, três ou 
quatro alimentações por bolus por dia 
são suficientes para suprir as necessidades 
nutricionais diárias. 
Infusão intermitente o As questões relacionadas com a 
qualidade de vida frequentemente são arazão para o início dos regimes de 
alimentação por infusão intermitente, que 
possibilita aos pacientes não acamados 
mais tempo livre e autonomia quando 
comparada com as infusões contínuas; 
o Essas alimentações podem ser 
administradas por gotejamento 
gravitacional ou bomba de infusão; 
o O esquema alimentar consiste em quatro 
a seis alimentações por dia administradas 
durante 20 a 60 minutos; 
o O sucesso desse método de alimentação 
depende em grande parte do grau de 
mobilidade, da vigilância e da motivação 
do paciente para tolerar o regime. 
Infusão contínua o A formula exige o uso de uma bomba; 
o Esse método é adequado para pacientes 
que não toleram infusões de grandes 
volumes durante uma alimentação; 
o Os paciente cujo funcionamento 
gastrointestinal está comprometido em 
decorrência de cirurgia, doença, terapia 
antineoplásica ou outros impedimentos 
psicológicos são candidatos à infusão 
contínua; 
o Os pacientes que são alimentados pelo 
intestino delgado devem receber o 
alimento apenas por infusão contínua; 
o A diluição das fórmulas não é necessária 
e pode causar subalimentação. 
 
Monitoramento e avaliação 
 
Monitoramento das complicações 
 
o O vazamento do conteúdo gástrico para dentro do abdome no local da gastrostomia pode 
causar erosão e degradação da pele, que resultam em infecção e peritonite; 
o A aspiração é um problema para os pacientes que recebem a NE. Para minimizar o risco 
de aspiração, deve-se posicionar a cabeça e os ombros dos paciente acima do tórax 
durante e imediatamente após a alimentação; 
o A diarreia é uma complicação comum que geralmente resulta de supercrescimento 
bacteriano colônico, terapia antibiótica e distúrbios da motilidade gastrointestinal associados 
a doença aguda e crítica. O ajuste das medicações ou dos métodos de administração 
frequentemente corrige a diarreia; 
o Em pacientes estáveis que recebem NE, a prisão de ventre pode se tornar um problema. As 
fórmulas que contêm fibras ou os medicamentos que aumentam o volume das fezes podem 
ser úteis, e é preciso fornecer uma quantidade adequada de líquidos para o paciente; 
o A motilidade gastrointestinal deve ser avaliada porque a diarreia pode coexistir com a prisão 
de ventre, geralmente quando há também uma obstrução fecal. 
 
Monitoramento da tolerância e da ingestão de alimentos 
 
o O monitoramento da tolerância metabólica e gastrointestinal, do estado de hidratação e 
nutricional é extremamente importante; 
o Outra preocupação é a gastroparesia ou a presença de resíduos gástricos elevados. Nesses 
casos, a administração de um fármaco pró-cinético pode ser benéfica porque aumenta o 
trânsito gastrointestinal, auxilia a liberação da NE e melhora a tolerância à alimentação; 
o É importante comprar a ingestão real com a ingestão prescrita; 
o Durante os cuidados de rotina com o paciente, a hora da alimentação normalmente atrasa 
em relação ao cronograma como resultado de: 
⇒ Deslocamento da sonda; 
⇒ Intolerância gastrointestinal; 
⇒ Procedimentos médicos que exigem a interrupção da alimentação; 
⇒ Dificuldades com a posição da sonda de alimentação. 
 
Nutrição parenteral 
 
o A NP fornece nutrientes diretamente para a corrente sanguínea por via intravenosa; 
o A NP é indicada para os pacientes que necessitam de terapia nutricional, mas não 
conseguem ou não querem ingerir os nutrientes adequados por via oral ou enteral; 
o A NP pode ser a única fonte de nutrição durante a recuperação de uma doença ou lesão 
ou pode ser uma terapia de manutenção da vida para os pacientes que perderam a função 
absortiva do intestino; 
o Nutrição parenteral central (NPC): utiliza-se o acesso central que consiste na colocação da 
ponta de um cateter em uma veia grande com fluxo sanguíneo elevado, como a veia cava 
superior; 
o Nutrição parenteral periférica (NPP): utiliza-se um acesso periférico que consiste na 
colocação da ponta de um cateter em uma veia pequena, normalmente da mão ou do 
antebraço; 
o A osmolaridade da solução de NP determina a 
localização do cateter; 
o Os pacientes sensíveis à variação de volume, como 
aqueles com insuficiência cardiopulmonar, renal ou 
hepática, não são bons candidatos à NPP; 
o A NPP pode ser adequada quando utilizada como 
alimentação suplementar ou na transição para a 
alimentação enteral ou oral, ou como método 
temporário para começar a alimentação quando o 
acesso central ainda não foi implantado. 
 
Acesso 
Acesso periférico o As soluções nutritivas que não 
ultrapassam as osmolalidades de 800 a 
900 mOsm/kg de solvente podem ser 
difundidas por um angiocateter 
intravenoso periférico de rotina colocado 
em uma veia em boas condições; 
o Utilizam-se protocolos para troca de 
curativo e rotação do local a fim de 
prevenir a tromboflebite – a principal 
complicação dos cateteres periféricos. 
Acesso central de curta duração o Os cateteres utilizados na NPC 
normalmente tem um único lúmen. Se o 
acesso central também for necessário 
para outras finalidades, como 
monitoramento hemodinâmico, coleta de 
sangue ou administração de 
medicamentos, um cateter de múltiplos 
lumens poderá ser empregado; 
o Para reduzir o risco de infecção, o lúmen 
do cateter utilizado para infundir a NPC 
deve ser reservado apenas para esse 
propósito; 
o Protocolos rigorosos para o controle de 
infecções devem ser adotados na 
colocação e manutenção dos cateteres; 
o O cateter central de inserção periférica 
(CCIP) pode ser utilizado nas infusões de 
curta e média duração, no hospital ou na 
casa do paciente. 
Acesso central de longa duração o O cateter de longa permanência 
normalmente utilizado é o cateter 
“tunelizado”; 
o Cria-se um túnel subcutâneo para que o 
cateter saia da pele vários centímetros 
distante do local em que entra na veia. 
Essa técnica permite que o paciente 
cuide com mais facilidade, como é 
necessário nos casos de infusão de longa 
duração; 
o Outro tipo de cateter de longa 
permanência é o cateter totalmente 
implantável. Ele contém um reservatório 
que é implantado cirurgicamente sob a 
pele no local onde o cateter normalmente 
sairia no final do túnel subcutâneo. Para 
acessar o reservatório do cateter, é 
preciso utilizar uma agulha especial; 
o Tanto os cateteres tunelizado quanto os 
CCIPs podem ser empregados em 
terapias prolongadas no hospital ou em 
terapia de infusão domiciliar. 
 
Administração 
 
o Os métodos utilizados para administrar a NP são definidos depois do cálculo da 
velocidade-meta da infusão e são eles: 
⇒ Infusão contínua; 
⇒ Infusão cíclica. 
 
Infusão contínua o As soluções parenterais geralmente são 
administradas a uma velocidade inicial 
menor que a velocidade-meta da infusão 
e com o auxílio de uma bomba 
volumétrica; 
o Se pretende interromper a NPC, é 
prudente diminuir gradualmente a 
velocidade da infusão em um paciente 
instável para evitar a hipoglicemia de 
rebote – concentrações baixas de glicose 
no sangue resultantes da interrupção 
abrupta. 
Infusão cíclica o Esse tipo de infusão permite que o 
paciente tenha um período livre de 12 a 
16 horas por dia, o que pode melhorar a 
sua qualidade de vida; 
o As infusões cíclicas não devem ser 
adotadas se o paciente tiver intolerância 
à glicose ou problemas de tolerância com 
líquidos; 
o O tempo de administração pode ser 
diminuído para que o paciente possa 
deambular, tomar banho, receber 
medicamentos intravenosos e fazer 
exames e outros tratamentos ou terapias. 
 
Monitoramento e avaliação 
 
o Como ocorre com a alimentação enteral, o paciente que recebe NP no hospital necessita de 
monitoramento de rotina da NP mais frequente. O monitoramento é feito não apenas para 
avaliar a resposta à terapia, mas também para garantir a adesão ao plano de tratamento; 
o A principal complicação associada à NP é a infecção. Por essa razão é necessário que haja 
monitoramento rigoroso do paciente em busca de sinais e sintomas como calafrios, febre, 
taquicardia, hiperglicemia súbita ou contagem elevada de glóbulosbrancos; 
o Os eletrólitos, o equilíbrio ácido-base, a tolerância à glicose, a função renal e a estabilidade 
hemodinâmica e cardiopulmonar podem ser afetados pela NP e devem ser monitorados 
cuidadosamente; 
o O local da inserção do cateter da NPC é a principal porta para a entrada de 
microrganismos em uma grande veia.