17 Acessos venosos

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LARISSA MENEZES – TÉC. CIRÚRGICAS E ANESTESIOLOGIA 
 
ACESSOS VENOSOS CENTRAIS E PERIFÉRICOS – ASPECTOS TÉCNICOS E PRÁTICOS 
 
CONSIDERAÇÕES GERAIS: 
INDICAÇÕES 
➢ A cateterização intravascular (venosa ou 
arterial) 
➢ Pode ser feito por punção percutânea 
(através da pele) ou por dissecção cirúrgica 
do vaso a ser cateterizado 
➢ Monitorização hemodinâmica invasiva: 
• Pressão venosa central 
• Pressão de artéria pulmonar 
• Debito cardíaco por termodiluição 
➢ Manutenção de via de infusão de soluções 
ou medicações 
➢ Administraçao de drogas vasoativas: 
adrenalina, vasopressina, dobutamina, 
noradrenalina → Pode iniciar com acesso 
venoso periférico, mas deve mudar logo 
em seguida para central 
➢ Reposição rápida de fluidos ou sangue 
durante trauma ou cirurgia (questionável): 
gera risco de complicação maior 
➢ Coleta de amostras sanguíneas para 
análises laboratoriais → Geralmente por 
acesso direto, mas na dificuldade colhe o 
material por acesso venoso 
➢ Dificuldade de acesso venoso periférico → 
Garante uma via segura 
➢ Acesso vascular para a infusão de soluções 
causticas, irritantes ou hiperosmóticas 
➢ NPT prolongada 
➢ Terapêutica substitutiva renal de urgência: 
hemofiltração e hemodiálise 
➢ Acesso vascular de longo prazo para 
nutrição parenteral prolongada ou 
quimioterapia 
➢ Estimulação cardíaca artificial temporária 
(marcapasso) 
COMPLICAÇÕES 
➢ Numerosas complicações associadas ao 
uso de cateteres venosos centrais tem sido 
descritas: técnica cruenta/invasiva 
➢ Alto risco de morbimortalidade 
➢ Falta de critérios rigorosos de indicação, 
aderência estrita aos passos técnicos 
preconizados 
➢ Obediência integral as regras de assepsia e 
antissepsia de um procedimento cirúrgico 
padrão 
➢ Cuidados inerentes ao uso e manutenção 
do cateter: diminuir a incidência de 
complicações imediatas e tardias 
 
ACESSOS VENOSOS 
 Canulação venosa central por posicionamento 
de um dispositivo apropriado de acesso 
vascular cuja extremidade atinja uma veia 
centra, seja veia cava superior ou inferior ou 
vasos ilíacos (independentemente do local da 
inserção periférica) 
 O acesso a veia femoral ainda é considerado 
periférico, pela maioria dos autores. Embora 
seja periférico, alcança o sistema ilíaco e passa 
a ser considerado profundo 
 A veia subclávia é a primeira indicação de 
acesso do ponto de vista de infecção. Mas é a 
que tem o maior índice de complicação no 
acesso. 
PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES 
➢ Alterações anatômicas 
➢ Infecções na região de realização do 
procedimento → Contraindicação relativa, 
porque pode não ter outra opção 
➢ Coagulopatia: plaquetas menor que 50000 
e atividade de protombina menor que 50% 
➢ Desconhecimento da técnica e/ou 
inexperiência 
➢ Veia jugular interna: 
• Discrasias sanguíneas graves 
• Cirurgia de carótida ipsilateral 
• Tumores cervicais ou intravasculares 
com invasão para o átrio direito 
➢ Veia subclávia: 
• Discrasias sanguíneas de qualquer grau 
• Pacientes com DPOC → Relativa, 
porque tem maior risco de lesionar a 
pleura, microlesão já é suficiente 
• Trauma clavicular, cirurgias previas no 
local ou deformidades 
• Durante PCR 
➢ Veia femoral: 
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• Discrasias sanguíneas graves (em geral, 
é preferido no paciente com 
coagulopatia) → Porque é compressível 
e sem estruturas perigosas ao redor 
• Plano de manutenção do cateter por 
maiores períodos → Facilita infecção 
no local 
• Infecções no local → Próximo ao 
períneo 
 
DISPOSITIVOS PARA ACESSO VENOSO PROFUNDO E 
TÉCNICAS DE PUNÇÃO 
DISPOSITIVOS “PLÁSTICO SOBRE A AGULHA” 
➢ Este tipo de dispositivo, de menor calibre 
(18G), tem sido utilizado na pratica clinica 
diária para punção de veia jugular interna 
(VJI) ou veia femoral (VF), como material 
acessório para canulação vascular pela 
técnica de Seldinger 
➢ Gelcro, avocado são as marcas, o nome é 
plástico sobre a agulha 
➢ Quanto maior o número, mais fino o 
calibre 
➢ 18G é o mais fino para acesso central, 
porque permite a passagem do cateter 
➢ Acessos periféricos usa o gelcro de maior 
numero 
 
 
➢ Introdução do dispositivo de plástico sobre 
a agulha: 
• A: introduz o dispositivo na veia, na 
hora que entra, existe a antecâmara 
transparente, quando a agulha penetra 
a antecâmara enche de sangue e não 
empurra mais o dispotiso 
• B: para de empurrar para não transfixar 
e introduz somente o plástico que é 
maleável e a agulha vai sendo retirada 
• C: retira agulha 
• D: dispositivo totalmente dentro da 
veia 
➢ Funciona em qualquer acesso, seja 
periférico ou central 
➢ Faz uma fluoroscopia ou RX de tórax para 
vê o posicionamento se está correto 
DISPOSITIVOS DE “INSERÇÃO SOBRE O FIO-
GUIA” 
➢ São de custo mais elevado 
➢ Permitem a inserção de cateteres de 
grosso calibre e/ou de múltiplos lumens 
(depende do que quer, cada um tem 
especificidade; quanto maior o numero de 
lumens, maior a complicação) 
➢ Utiliza-se a técnica de Seldinger para o seu 
posicionamento: 
➢ O vaso é puncionado com uma agulha 
longa, de pequeno calibre, por dentro da 
qual avança-se um fio-guia 
➢ Dispositivo de dilatação venosa é 
introduzido vestindo o mesmo 
➢ O cateter é passado vestindo o fio-guia até 
a posição desejada 
➢ Relativamente segura porque garante que 
o cateter está dentro do sangue 
➢ Menores riscos de complicações imediatas 
 
➢ A técnica de Seldinger utiliza um fio guia e 
por isso se diferencia! 
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• Punciona o vaso, retira a agulha e 
através do acesso de plástico introduz 
o fio guia que fica dentro do vaso, 
permitindo que passe o dilatador, 
retira o dilatador e introduz o cateter 
 
DISPOSITIVOS “PLÁSTICO POR DENTRO DA 
AGULHA” (INTRACATHR) 
➢ Coloração amarelo para adulto 
➢ 18G ou 18F 
➢ Os riscos de complicações são 
relativamente elevados 
➢ O orifício feito na parede vascular é maior 
do que o calibre do cateter, o que facilita 
vazamentos em torno do mesmo 
➢ O uso destes dispositivos é de 
contraindicação absoluta em pacientes 
com distúrbios da coagulação porque 
facilita a hemorragia 
➢ A agulha não permanece dentro do vaso, 
mas fica presa. A ponta da agulha é 
cortante, na fixação do cateter pode correr 
risco de romper o cateter e ele migrar para 
dentro do vaso, causando acidente de 
punção 
➢ Como é uma agulha extremamente grossa, 
corre risco de lesão vascular e pulmonar 
➢ A agulha é mais um corpo estranho para 
acumular secreção e causar infecção 
 
 
LOCAIS DE INSERÇÃO 
 Veia jugular interna (VJI) 
 Veia subclávia (VSC) 
 Veia femoral (VF) 
 Veia jugular externa (VJE) 
 Veia antecubital: basílica ou cefálica → Cateter 
PICC (cateter central de inserção periférica) 
 Toda punção intravascular deve ser 
considerada como um ato cirúrgico e os 
cuidados de assepsia e antissepsia devem ser 
seguidos 
 Preferência pelo lado direito: 
o Cúpula pleural é mais baixa: menor risco de 
pneumotórax, especialmente na punção 
de VSC 
o O trajeto até o átrio direito é mais retilíneo: 
menor possibilidade de mau 
posicionamento do cateter, especialmente 
pela VJI 
o O ducto torácico desemboca na VSC à 
esquerda: menor risco de quilotórax 
VEIA JUGULAR INTERNA 
➢ Vantagens: 
• Menor risco de complicaçoes 
• Local mais facilmente compressível e 
demis fácil acesso em caso de controle 
cirúrgico de complicaçoes 
• Pode-se posicionar em discrasias 
sanguíneas moderadas 
• Mais facilmente canulada durante PCR 
➢ Desvantagens: 
• Punção difícil em pessoas com pescoço 
curto e/ou obesos 
• Anatomia da VJI é variável 
• Na hipovolemia tende a colabar 
• Local de mobilidade, o que dificulta a 
manutenção de curativo seco e estéril 
• Evitar em pacientes 
traqueostomizados, devido ao maior 
risco de infecção de cateter 
VEIA SUBCLÁVIA 
➢ Vantagens: 
• Muitas relaçõese anatômicas e fixas 
• Menor chance de perda de acesso 
• Menor risco de infecção do sitio de 
punção 
• Probabilidade de colabar durante o 
choque hipovolêmico é menor que VJI 
→ Única veia que não colaba durante o 
choque hipovolêmico 
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➢ Desvantagens: 
• Difícil compressão no caso de acidentes 
arteriais 
• Alto risco de complicações graves 
VEIA JUGULAR EXTERNA 
➢ Vantagens: 
• Relativamente superficial e de fácil 
punção 
• Facilmente compressível e fácil acesso 
cirúrgico 
• Facilidade em utilizar cateter de grosso 
calibre (muito usada para dialise) 
• Facilidade maior de ser obtida durante 
PCR, por não envolver área torácica 
➢ Desvantagens: 
• Local de muita mobilidade, dificultando 
curativo fixo e estéril 
• Local altamente úmido e 
potencialmente contaminação 
(contato com secreções fisiológicas) 
• Maior risco de infecções e 
complicações trombóticas 
• Necessidade de cateteres maiores para 
atingir a circulação central 
 
REVISÃO DA ANATOMIA 
 Veia – Artéria – Nervo – Bainha carotídea 
 
 
 
 
 
 
 
 A jugular interna está posicionada de 
diferentes formas ao redor da carótida, a 
variação anatômica dificulta a execução 
 
 
 
TRÍGONO CARÓTIDO 
➢ Passagem da VJI 
➢ Limites: 
• Ventre superior do M. omohióideo 
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• Ventre posterior do M. digástrico 
• Margem anterior do ECM 
➢ Conteúdo: 
• Bainha carótica contendo a A. carótida 
comum e seus ramo, V. jugular interna, 
N. vago, A. carótida externa, N. 
hipoglosso, N. acessório, glândula 
tireoide, laringe, faringe, linfonodos 
cervicais profundos, ramos do plexo 
cervical 
• Se o paciente faz bradicardia é porque 
está estimulando o nervo vago, sinal 
que está fazendo algo errado 
OBS: Jugular externa passa posterior ao ECM em 
direção a subclávia 
 
 
 
VIAS DE ACESSO DA VEIA JUGULAR INTERNA 
VIA ANTERIOR 
➢ Paciente rotaciona a cabeça 
➢ Inclinação de 30º em direção ao 
mamilo/para baixo (veia jugular se enche e 
fica turgida) ou medial 
➢ No ápice do triangulo insere a agulha 30º 
em direção ao mamilo contralateral ou 
retilíneo ao mesmo lado da punção 
 
 
➢ Auscultar pulmão 
➢ Soliciar RX de tórax 
➢ Trígono de Sedillot: entre as inserções do 
musculo ECM 
 
VIA LATERAL 
➢ A punção da veia pela lateral é feita na 
borda anterior lateralmente ao musculo 
ECM, na porção media entre a mastoide e 
a clavícula, em direção a base do triangulo, 
com angulação de 30º 
➢ Mais usado na pediatria 
➢ Punciona diretamente o trígono carotídeo 
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VIA POSTERIOR 
➢ Via preferencial da terapia intensiva 
➢ Mais fácil de localização 
➢ Menor complicação 
➢ Maior risco de infecção pelo implante da 
região capilar 
➢ Tem que visualizar a jugular externa e 
localiza o ponto de intersecção da jugular 
externa e borda posterior do ECM. Nesse 
ponto introduz a agulha no sentido da 
fúrcula esternal ou contralateral 
 
 
 
 
VIAS DE ACESSO DA VEIA SUBCLÁVIA 
 
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 Pode acessar através da jugular externa, por 
cima da clavícula ou por baixo da clavícula 
 
ACESSO INFRACLAVICULAR 
➢ Mais difícil pelo aspecto anatômico, mais 
fácil de lesionar a pleura, a braquiocefalica 
e plexo braquial, transfixar a veia e tocar na 
artéria 
➢ Trígono deltoclaviopeitoral ou 
deltopeitoral → Em seu ápice, faz uma 
linha imaginaria com a fúrcula esternal, 
nesse encontro punciona com ângulo de 
30º em direção ao mamilo contralateral 
 
 
 
ACESSO SUPRACLAVICULAR 
➢ Risco de puncionar o plexo braquial, dos 
ramos da artéria subclávia, punção da 
artéria subclávia 
➢ Mesma forma de punção do acesso 
infraclavicular 
 
 
VIAS DE ACESSO DA VEIA FEMORAL 
 Trígono femoral: 
o Ligamento inguinal, borda medial do 
musculo sartorio e face lateral do musculo 
adutor longo 
o Nervo – Artéria – Veia 
o O nervo femoral está fora da bainha 
femoral 
 Maior chance de TVP e trombose arterial 
porque não tem anastomose, deve ser via de 
acesso de exclusão 
 Punção: palpa crista ilíaca anterossuperior e 
tubérculo púbico, secciona ao meio e 2cm 
abaixo está no trígono femoral. Palpa a artéria 
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femoral, medialmente está a veia, 
puncionando no sentido caudocranial 
medialmente a artéria 
 
 
 
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS VENSOSOS 
VEIA JUGULAR INTERNA 
➢ Punção acidental da carótida (mais 
comum) 
➢ Punção acidental da traqueia e lesão do 
nervo laríngeo recorrente 
➢ Embolia aérea, trombose, flebite e 
pneumotórax 
➢ Lesão cardíaca pelo cateter 
VEIA SUBCLÁVIA 
➢ Punção acidental da artéria subclávia, 
hematomas e sangramentos 
➢ Má posição do cateter ou introdução 
excessiva 
➢ Embolia aérea, trombose, flebite e 
pneumotórax 
➢ Lesão cardíaca pelo cateter 
VEIA FEMORAL 
➢ Punção acidental da artéria femoral 
➢ Trombose e flebite 
➢ Sepse relacionado ao cateter 
 
CATETER DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC) 
 Descrito em 1975 como uma alternativa mais 
segura para terapia intravenosa quando 
comparado aos cateteres centrais de inserção 
em subclávia, jugular interna ou femoral 
 Dispositivo intravenoso longo: inserção 
periférica para chegar ao central 
 Inserido em veias periféricas (basílica e 
cefálica) 
 Progredido até a veia cava 
 Enfermeiro pode fazer 
 A localização central é definida quando a ponta 
do cateter está no terço inferior da veia cava 
superior ou terço superior da veia cava inferior 
(especialmente em neonatos), próximo a 
junção com átrio direito 
 A posição central do cateter deve ser 
confirmada por meio de exame radiológico 
 Inserção guiada por ultrassom 
 
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EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS AO PICC/CCIP