SEMINÁRIO DE TOXICOLOGIA _ FUNDAMENTOS DA TOXICOLOGIA CLÍNICA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ - UFPI
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CCS
COORDENAÇÃO DO CURSO DE FARMÁCIA
DISCIPLINA: TOXICOLOGIA GERAL
PROFº MAURÍCIO PIRES DE MOURA AMARAL
Fundamentos da Toxicologia Clínica
Setembro, 2020
DISCENTES: 
AMANDA ALVES ANDRESSA COSTA
MARIA BEATRIZ DANIELE NATALY
KAMILLA AGUIAR NATHÁLIA LEITE
RAYARA SOUSA WENDEL MACÊDO
ROTEIRO
ESTRATÉGIA CLÍNICA PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO
- Estabilização clínica
- História clínica do paciente intoxicado;
-Exame físico;
-Avaliação laboratorial;
-Exames radiológicos;
- Prevenção de absorção continuada do agente tóxico
-Aumento da eliminação do agente tóxico
-Uso de antídotos em intoxicações
- Medidas de suporte
Conclusão
EXEMPLOS DE CASOS DE INTOXICAÇÃO
- Aspirina
- Ferro
- Chumbo
- Solvente hidrocarboneto alifático
- Metanol
- Organosfosforados
- Planta Datura stramonium (Jimson Weed)
- Interação entre múltiplos fármacos
-Hormônio da tireoide
- Anfetaminas (Cogumelos Clitocybe dealbata)
- Fenilpropanolamina
Intoxicação por agente tóxico e circunstância
Pontos-chave
Toxicologia Clínica
Toxicologia Médica
Toxicologia aplicada
Informação toxicológica
Estratégia clínica para o tratamento do paciente intoxicado
Estabilização do paciente;
Avaliação clínica;
Prevenção da absorção continuada do agente tóxico;
Aumento da eliminação do agente tóxico;
Administração de antídotos;
Medidas de suporte e seguimento clínico.
Estabilização clínica
Preocupações iniciais
Sinais vitais
Respiração e circulação
Estabilização clínica
Alguns fármacos e agentes tóxicos podem provocar convulsões;
Passos e procedimentos
 
Em alguns casos: início da intervenção terapêutica antes da estabilização do paciente.
Suporte ventilatório, circulatório e oxigenação
História clínica do paciente intoxicado
Obtenção da história clínica
Determinar a substância 
* Ingestão ou exposição
Extensão e tempo de exposição
Tentativa de suicídio
História clínica do paciente intoxicado
Obtenção da história clínica
Fontes de informação:
Familiares
Profissionais de atendimento pré- hospitalar
Farmacêuticos
Empregador
História clínica do paciente intoxicado
Obtenção da história clínica
Estimativa do grau de exposição:
Deve-se maximizar a possível dose a qual o indivíduo se expôs.
P.E.: Frasco inteiro, volume total de líquido, concentração máxima de contaminante.
História clínica do paciente intoxicado
Obtenção da história clínica
Estimativa do grau de exposição:
Acesso a informações;
Estimativa de toxicidade - Grande auxílio na triagem;
Determinação da hora da exposição;
Dificuldade de obtenção de uma história precisa;
Intoxicação por “ingestão de agente desconhecido”.
Exame Físico
Ajuda na identificação de Síndromes Tóxicas
Consiste na verificação dos principais sinais e sintomas:
Odores característicos
Achados Cutâneos
Temperatura
Alterações de pupilas
Alterações da consciência
Anormalidades neurológicas
Alterações cardiovasculares
Anormalidades respiratórias
Achados do aparelho digestório
Exame Físico
“Síndromes Tóxicas”
Permite iniciar o tratamento de forma racional
Síndromes tóxicas
Fonte: Manual de Toxicologia Clínica - COVISA, 2017
Exame Físico
Odor característico na respiração ou na roupa do paciente.
Avaliação Laboratorial
A detecção de modo rápido é extremamente limitada comparado com o universo de agentes que pode causar intoxicações.
Avaliação Laboratorial
Devido a limitação nas análises laboratoriais, os toxicologistas utilizam outros dados laboratoriais:
- gaps aniônicos e osmolar
Assim conseguem determinar quais agentes podem ter sidos ingeridos;
Ambos cálculos são ferramentas de diagnósticos quando a história clínica e o exame clínico sugerem intoxicação.
Avaliação Laboratorial
Gap aniônico ou hiato aniônico ou intervalo aniônico é a diferença entre os cátions presentes no sangue (sódio) e a concentração dos ânions (bicarbonato e cloro).
Gap aniônico = Na+ - (Cl + HCO3)
Gap Normal é <12.
Avaliação Laboratorial
Gap osmolar é a diferença entre a osmolaridade sérica medida e a osmolaridade sérica calculada a partir dos dados laboratoriais obtidas referentes às concentrações séricas de Na+ sódio, glicose e nitrogênio ureico sérico (BUN).
Gap osmolar normal é <10 mOsm.
Exames Radiológicos
Quantidades significativas de medicamentos de uso oral contendo sais de ferro e potássio
Certas formulações com comprimidos revestidos ou certos produtos de liberação lenta
Radiografias mais úteis: 
de tórax e abdome
tomografia computadorizada (TC)
Fonte: Google
Exames Radiológicos
Radiografia abdominal
Usada para detectar:
Tem auxiliado na localização de corpos estranhos no trato gastrintestinal (GI) 
Ingestão recente de tintas de parede contendo chumbo por crianças 
Ingestão de hidrocarbonetos halogenados, como tetracloreto de carbono e clorofórmio
Body packers: tráfico de substâncias ilegais engolidas em invólucros de látex ou plástico preenchidos com cocaína e outras drogas
Exames Radiológicos
A detecção de um edema pulmonar não cardiogênico induzido por medicamentos está associada a intoxicações por salicilatos e agonistas opióides.
Radiografias simples e outros tipos de diagnóstico por imagem
Diagnóstico de patologias induzidas por agente tóxico
Fonte: Google
Exames Radiológicos
Tomografia Computadorizada (TC)
Associação de exposição excessiva a monóxido de carbono (CO) com lesão: áreas de baixa densidade na substância branca e nos gânglios da base, especialmente no globus pallidus.
Fonte: Google
Prevenção de absorção continuada do agente toxicológico
Fase inicial do tratamento da intoxicação ou intervenção em uma exposição tóxica 
Via Inalatória
remoção do paciente do ambiente onde o agente se encontra
fornecimento de ventilação e oxigenação adequadas
Prevenção de absorção continuada do agente toxicológico
Via Dérmica
vestimentas contaminadas pelo agente tóxico devem ser removidas
pele deve ser lavada com água e sabão neutro
Prevenção de absorção continuada do agente toxicológico
Via Oral
indução de êmese com xarope de ipeca
lavagem gástrica
administração oral de carvão ativado
irrigação intestinal total
lavagem gástrica
02
risco de vômito com aspiração pulmonar e pelas evidências de baixa eficácia
uso de xarope de ipeca
01
risco de cárdio e neurotoxicidade e a baixa eficácia na remoção de toxicantes
Prevenção de absorção continuada do agente toxicológico
Irrigação intestinal
04
uma absorção considerável do toxicante pode ocorrer antes que o procedimento "lave" o lúmen intestinal 
uso de carvão ativado
03
carvão especialmente processado para ser mais eficiente na adsorção dos agentes tóxicos
Aumento da eliminação do agente tóxico
Principais métodos empregados:
Alcalinização da urina
Hemodiálise
Hemoperfusão
Hemofiltração
Plasmaferese ou Exsanguineotransfusão
Carvão Ativado
Alcalinização da Urina
Aumento do clearance de ácido fraco;
Aumento do pH do filtrado urinário;
Evita a reabsorção tubular;
A acidificação da urina não é utilizada; 
Ex: Em caso de intoxicação por aspirina (ácido fraco), a alcalinização da urina com o bicarbonato de sódio aumenta a forma ionizada da aspirina aumentando a excreção através da urina.
HemodiálisePassagem do agente tóxico através de membrana dialisadora semipermeável;
 - Diálise peritoneal
Alguns fármacos podem estar ligados a proteínas plasmáticas.
Hemoperfusão
Similar a hemodiálise;
Não possui membrana semipermeável;
Sangue bombeado através de um cartucho de perfusão;
Hemofiltração
Nova em relação às suas aplicações em toxicologia clínica;
Parecida com a hemodiálise;
Sangue do paciente passa por um tubo de fibra oco;
Plasmaferese - Exsanguineotransfusão
Uso limitado no campo da toxicologia;
Vantagem de remover agentes tóxicos de alto peso molecular ou ligados a proteínas plasmáticas;
Troca de plasma por plasma congelado de doadores (plasmaferese);
Substituição do sangue do paciente por sangue de doadores (exsanguineotranfusão);
Carvão Ativado em Múltiplas Doses 
O carvão ativado presente no lúmen intestinal atua como um recipiente para o agente tóxico;
Administração oral;
Através de sonda nasogástrica para pacientes inconscientes;
Antídotos: 
Dificuldade de acesso.
Classificação como produto órfão.
Pouco conhecimento dos profissionais de saúde
Falta de planejamento em serviços e gestão de saúde
Problemática do uso de antídotos:
Mecanismos de ação
Antagonista farmacológico ATROPINA;
Medidas de suporte do paciente intoxicado
Útil para intoxicações tardias;
Agentes tóxicos que exibem sua toxicidade em múltiplas etapas;
Exemplos de Casos de Intoxicação
Caso Clínico 
- ASPIRINA 
Uma mulher de 25 anos, com história de depressão, está fazendo uso diário de sertralina. Aproximadamente 3 horas antes da entrada na emergência, ingeriu um frasco inteiro (aprox. 100 comp) de aspirina (325mg de AAS).
		Frequência Cardíaca	Pressão 
Arterial	Frequência Respiratória 	Temperatura
Corporal
	Sinais Vitais 	100 bat/min	180/90 mmHg	30 ciclos/min	40ºC
Exemplos de Casos de Intoxicação
Caso Clínico 
- FERRO
Uma mulher de 23 anos ingeriu de 50 a 60 comprimidos de sulfato ferroso.Dentro de 1 hora, ela desenvolveu cólicas abdominais e vomitou um líquido marrom-escuro.
		Frequência Cardíaca	Pressão 
Arterial	Frequência Respiratória 	Temperatura
Corporal
	Sinais Vitais 	95 bat/min	90/60 mmHg	16 ciclos/min	36,5ºC
Exemplos de Casos de Intoxicação
Caso Clínico 
- CHUMBO
Uma mulher de 39 anos foi internada no hospital com dores difusas e anemia. Ela havia machucado as costas em um acidente de automóvel há seis meses e vinha tomando um produto natural que obteve na internet, para analgesia. Com continuidade do tratamento, ela se tornou irritável e, agora, tem dores nos joelhos e quadris.
Exemplos de Casos de Intoxicação
Caso Clínico 
- SOLVENTE HIDROCARBONETO ALIFÁTICO
Um homem de 40 anos, morador de rua, injetou em si mesmo, por via intravenosa, 3 mL de fluido de isqueiro. Logo depois, apresentou dores em queimação no tórax e dispneia. Na manhã seguinte, apresentou dor torácica pleurítica importante, desconforto epigástrico e movimentos respiratórios curtos e rápidos.
		Frequência Cardíaca	Pressão 
Arterial	Frequência Respiratória 	Temperatura
Corporal
	Sinais Vitais 	90 bat/min	115/16 mmHg	41 ciclos/min	37,8ºC
Exemplos de Casos de Intoxicação
Caso Clínico 
- METANOL
PACIENTE MULHER, 55 ANOS:
BRAQUEAMENTO DA VISÃO
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: ACIDOSE METABÓLICA
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: CONCENTRAÇÃO SANGUÍNEA ELEVADA DE METANOL
TRATAMENTO: FOMEPIZOL, BICARBONATO DE SÓDIO E HEMODIÁLISE
Exemplos de Casos de Intoxicação
Caso Clínico 
- ORGANOFOSFORADOS
PACIENTE HOMEM COM 4 ANOS
SINTOMAS: VÔMITO, CEFALÉIA. DOR ABDOMINAL, FRAQUEZA(COMA), MIOSE, FASCICULAÇÃO NA COXA
TRATAMENTO: 0,15 MG DE ATROPINA (IV); 500MG DE PRALIDOXIMA: 
Exemplos de Casos de Intoxicação
Caso Clínico 
- PLANTA DATURA STRAMONIUM
PACIENTE HOMEM COM 19 ANOS
SINTOMAS: RUBOR FACIAL, ALUCINAÇÕES, PUPILAS DILATADAS E ISOCÓRICAS, HIPER-REFLEXIA, EPISÓDIOS DE ABALOS MIOCLÔNICOS, PELE QUENTE
TRATAMENTO: SALICILATO DE FISOSTIGMINA (IV)
Exemplos de Casos de Intoxicação
Caso Clínico 
- INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
PACIENTE HOMEM COM 21 ANOS: 2,2 G DE SULFATO DE ANFETAMINA
SINTOMAS: AGITAÇÃO, TAQUICARDIA, PELE PÁLIDA, PUPILAS DILATADAS
TRATAMENTO:LAVAGEM GÁSTRICA, DIAZEPAM
Exemplos de Casos de Intoxicação
Caso Clínico 
- HORMÔNIO DA TIREOIDE
Um menino de 3 anos foi trazido ao hospital após seu pai tê-lo encontrado brincando com seu frasco de Synthroid. Com base no número de comprimidos que faltava, o menino consumira 12g de tiroxina.
Procedimento: carvão ativado + sulfato de magnésio.
	Hormônios	T3	T4
	[ ] encontrada no sangue	67 μg/dL	180 μg/dL
Exemplos de Casos de Intoxicação
Caso Clínico 
- ANFETAMINAS Cogumelos Clitocybe dealbata
Uma mulher de 25 anos colheu cogumelos silvestres. Após tê-los cozido e ingerido, teve náuseas e sudorese. Por apresentar desorientação foi levada ao hospital. Trinta minutos depois, ela estava vomitando, tinha diarreia profusa e estava agitada, com alucinações visuais. 
		Frequência Cardíaca	Pressão 
Arterial	Temperatura
Corporal
	Sinais Vitais 	60 bat/min	100/60 mmHg	36,6ºC
Exemplos de Casos de Intoxicação
Caso Clínico 
- FENILPROPANOLAMINA
Uma adolescente de 18 anos ingeriu oito comprimidos para dieta, cada um contendo 50 mg de fenilpropanolamina e 200 mg de cafeína. 
Procedimento: sulfato de atropina e lavagem gastrointestinal.
Em seguida, apresentou várias convulsões generalizadas. Estava letárgica, mas desperta e orientada. Em algumas horas houve um declínio abrupto do estado mental da paciente. Ela teve rapidamente seu estado clínico deteriorado e foi a óbito.
Referências Bibliográficas 
KLAASSEN, Curtis D; WATKINS III, John B. Fundamentos em toxicologia de Casarett e Doull. 2 ed. São Paulo: Artmed, 2012.
RODRIGUES, Daisy Schwab et al. Apostila de Toxicologia Básica. Bahia: Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, 2009.
SEIZI, Oga; CAMARGO, Márcia Maria de Almeida; BATISTUZZO, José Antônio de oliveira. Fundamentos de Toxicologia. 4ª ed., Editora Atheneu, 685p. 2014.
Manual de Toxicologia Clínica: Orientações para assistência e vigilância das intoxicações agudas / [Organizadores] Edna Maria Miello Hernandez, Roberto Moacyr Ribeiro Rodrigues, Themis Mizerkowski Torres. São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde, 2017. 465 p.