Artrite Séptica Pediatria

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PEDIATR
I A
-Antes da vacina, o Haemophilus influenzae tipo
b era o principal agende etiológico, tendo se
tornado raro na era pós-vacina
-Staphylococcus aureus passou a ser a infecção
mais comum em todas as faixas etárias
-S. aureus resistente à meticilina representa
uma alta proporção (>25%) de isolados de S.
aureus na comunidade em diversas áreas dos
Estados Unidos e em todo o mundo
-Estreptococos do grupo A e Streptococcus
pneumoniae (pneumococos) historicamente
causam 10% a 20% dos casos
-S. pneumoniae é mais provável nos primeiros 2
anos de vida, mas sua frequência vem caindo
desde a introdução das vacinas pneumocócicas
conjugadas
-Kingella kingae é reconhecida como uma
etiologia relativamente comum 
-Em adolescentes sexualmente ativos,
gonococos são uma causa comum de artrite
séptica e tenossinovite, normalmente de
pequenas articulações ou como infecção
monoarticular de uma articulação grande
(joelho)
-Neisseria meningitidis pode causar tanto uma
artrite séptica que ocorre nos primeiros dias da
doença quanto uma artrite reativa, que é
normalmente observada vários dias após o
início da antibioticoterapia
-Estreptococos do grupo B são uma causa
importante de artrite séptica em recém-
nascidos
-Infecções fúngicas normalmente ocorrem como
parte de uma doença multissistêmica
disseminada; artrite por Candida pode
complicar infecções sistêmicas em recém-
nascidos com ou sem cateteres vasculares
internos
-Infecções virais primárias das articulações são
raras, mas a artrite acompanha várias síndromes
virais (parvovirose, caxumba, vacinas vivas
contra rubéola), sugerindo uma patogênese
imunomediada
P E DI
A
T
R
I A
-A artrite séptica é mais comum em crianças
pequenas. Metade de todos os casos ocorre até
os 2 anos de idade, e três quartos de todos os
casos ocorrem até os 5 anos de idade.
Adolescentes e recém-nascidos estão sob risco
de artrite séptica gonocócica
-A maioria das infecções em crianças
geralmente saudáveis são de origem
hematogênica. Infecções das articulações
podem resultar de ferimentos penetrantes ou
procedimentos como trauma, artroscopia,
cirurgia para implante de prótese articular,
injeção intra-articular de esteroides e cirurgia
ortopédica, embora isto seja incomum.
Pacientes imunocomprometidos e os que são
portadores de doença articular reumática
também correm maior risco de infecção
articular
-A artrite séptica ocorre principalmente como
resultado de semeadura hematogênica do
espaço sinovial. Com menor frequência, os
organismos entram no espaço articular por
inoculação direta ou extensão de um foco
contíguo
-A membrana sinovial é altamente
vascularizada e não apresenta membrana
basal, proporcionando o ambiente ideal para a
semeadura hematogênica
-A presença de produtos bacterianos
(endotoxina ou outras toxinas) dentro do
espaço articular estimula a produção de
citocinas (fator de necrose tumoral α,
interleucina 1) dentro da articulação,
desencadeando uma cascata inflamatória. As
citocinas estimulam a quimiotaxia dos
neutrófilos para dentro do espaço articular,
onde enzimas proteolíticas e elastases são
liberadas pelos neutrófilos, danificando a
cartilagem
-A maioria das artrites sépticas é
monoarticular. Os sinais e sintomas de artrite
séptica dependem da idade do paciente. Os
sinais e sintomas iniciais podem ser sutis,
especialmente em recém-nascidos. Artrite
séptica em recém-nascidos e bebês pequenos
geralmente está associada a osteomielite
adjacente causada pela disseminação
transfisiária da infecção, embora seja possível
observar osteomielite contígua a uma
articulação infectada em qualquer idade 
-Bebês mais velhos e crianças podem
apresentar febre e dor, com sinais
localizados como aumento de volume,
eritema e calor na articulação afetada. Com o
envolvimento das articulações da pelve e das
extremidades inferiores, geralmente se observa
claudicação ou recusa a andar 
-Eritema e edema de pele e do tecido mole
sobrejacente ao local da infecção são
observados mais cedo na artrite séptica do que
na osteomielite, pois a sinóvia infectada
saliente é normalmente mais superficial,
enquanto a metáfise está localizada mais
profundamente. Artrite séptica do quadril é uma
exceção devido à localização profunda da
articulação do quadril
-Articulações da extremidade inferior
constituem 75% de todos os casos de artrite
séptica. As articulações dos cotovelos, punhos e
ombros estão envolvidas em aproximadamente
25% dos casos, e articulações pequenas não
são infectadas comumente. Infecções
supurativas do quadril, ombro, cotovelo e
tornozelo em bebês mais velhos e crianças
podem estar associadas a osteomielite
adjacente do fêmur proximal, úmero proximal,
rádio proximal e tíbia distal porque a metáfise
se estende intra-articularmente.
-As enzimas proteolíticas liberadas pelas
células sinoviais e condrócitos também
contribuem para a destruição da cartilagem e
sinóvia. A hialuronidase bacteriana decompõe o
ácido hialurônico no líquido sinovial, tornando-o
menos viscoso e reduzindo sua capacidade de
lubrificar e proteger a cartilagem articular
-Podem ocorrer danos na cartilagem por meio
do aumento da fricção, principalmente nas
articulações de sustentação de peso. O
aumento da pressão dentro do espaço articular
pelo acúmulo de material purulento pode
comprometer o suprimento vascular e induzir à
necrose da cartilagem por pressão. A
destruição sinovial e da cartilagem resulta de
uma combinação de enzimas proteolíticas e
fatores mecânicos
-Hemoculturas devem ser realizadas em todos
os casos suspeitos de artrite séptica. A
aspiração do líquido articular para coloração
de Gram e cultura quando o histórico e os
achados físicos indicam artrite séptica
continuam sendo a técnica diagnóstica
definitiva, oferecendo o material ideal para
cultura a fim de confirmar o diagnóstico.
-A aspiração de pus articular oferece o
melhor material para cultura bacteriológica da
infecção. Se houver suspeita de gonococos,
culturas cervicais, anais e de garganta também
devem ser obtidas. Além da imediata
inoculação em meio sólido, a inoculação do
espécime em frascos de cultura sanguínea pode
aumentar a recuperação de K. kingae. 
A reação em cadeia da polimerase parece ser o
método mais sensível para detectar K. kingae no
líquido articular
-A análise do líquido sinovial para contagem
diferencial de células, proteína e glicose tem
utilidade limitada, pois doenças inflamatórias
não infecciosas, como febre reumática e artrite
idiopática juvenil, também podem causar
reação exuberante com aumento de células e
proteínas e redução da glicose. Porém,
contagens >50.000-100.000 células/mm 3
geralmente indicam um processo infeccioso.
Características de artrite séptica no líquido
sinovial podem sugerir infecção, mas não são
suficientemente específicas para excluir
infecção. Quando a aspiração articular é
negativa, deve-se excluir piomiosite,
principalmente dos músculos pélvicos, por meio
do exame de ressonância magnética (RM) 
-As contagens diferenciais de leucócitos,
velocidade de hemossedimentação (VHS) e
proteína C reativa (PCR) são geralmente
elevadas em crianças com infecções
articulares, mas não são específicas e podem
não ser úteis para distinguir infecções de outros
processos inflamatórios. A contagem de
leucócitos e a VHS podem ser normais durante
os primeiros dias de infecção, e resultados
normais de exames não impedem o diagnóstico
de artrite séptica. Monitorar VHS e PCR
elevadas pode ser valioso para avaliar a
resposta à terapia ou para identificar
complicações. Em um estudo de artrite séptica
por S. aureus , fatores de risco para um ponto
de osteomielite contígua à artrite séptica
incluíam uma PCR > 10 mg/dL no momento da
admissão, hemoculturas positivas ou mais de 2
dias de febre após a admissão.
obturador), deslocamento lateral ou obliteração
das linhas adiposas do glúteo e elevação da
linha de Shenton com arco ampliado.
-A ultrassonografia é especialmente útil para
detectar derrame articular e acúmulo de líquido
nas regiões de tecidos moles e subperiosteais. É
altamente sensível na detecção de derrame
articular,especialmente na articulação do
quadril, em que radiografias simples são
normais em mais de 50% dos casos de artrite
séptica do quadril. A ultrassonografia pode
servir de auxílio na realização de aspirações de
quadril.
-Imagens de ressonância magnética e
tomografia computadorizada podem ser úteis
para confirmar a presença de líquido articular
em pacientes com suspeita de infecções de
osteoartrite. A ressonância magnética pode ser
útil para excluir osteomielite adjacente.
-Comparadas a radiografias, as imagens de
radionuclídeos são mais sensíveis em fornecer
evidências do diagnóstico de artrite séptica;
uma varredura pode ser positiva em um prazo
de 2 dias da manifestação dos sintomas.
Imagens trifásicas com metilenodifosfonato
marcado com tecnécio 99 mostram captação
simétrica em ambos os lados da articulação,
limitada às estruturas ósseas adjacentes à
articulação. Imagens de radionuclídeos também
são úteis para avaliar a articulação sacroilíaca.
-Estudos radiográficos desempenham um papel
crucial na avaliação da artrite séptica.
Radiografias convencionais, ultrassonografia
(US), tomografia computadorizada (TC),
imagens de ressonância magnética e estudos
com radionuclídeos contribuem para a
determinação do diagnóstico
-Radiografias simples de artrite séptica podem
demonstrar expansão da cápsula articular,
edema de tecido mole e obliteração de linhas
adiposas normais. Radiografias simples do
quadril podem demonstrar deslocamento medial
do músculo obturador para a pelve (sinal do 
-O tratamento ideal da artrite séptica requer
cooperação entre pediatras, cirurgiões
ortopédicos e radiologistas para que o paciente
seja beneficiado.
-Antibioticoterapia: A antibioticoterapia
empírica inicial é baseada no conhecimento dos
prováveis patógenos bacterianos nas diversas
idades, nos resultados da coloração Gram de
materiais aspirados e em considerações
adicionais.
*Em recém-nascidos, uma penicilina antiesta-
filocócica, como nafcilina ou oxacilina (150-200
mg/kg por 24 horas divididos a cada 6 horas
por via intravenosa), e uma cefalosporina de
amplo espectro, como a cefotaxima (150-225
mg/kg por 24 horas divididos a cada 8 horas
por via intravenosa), oferecem proteção contra
S. aureus, estreptococos do grupo B e bacilos
Gram-negativos. Se houver preocupações
quanto à presença de S. aureus resistente à
meticilina, receita-se vancomicina no lugar de
nafcilina ou oxacilina. Se o recém-nascido for
um bebê prematuro pequeno ou se tiver um
cateter vascular central, a possibilidade de
bactérias nosocomiais (S. aureus, bacilos
entéricos Gram-negativos ou Pseudomonas
aeruginosa) ou fungos (Candida) deve ser
considerada.
*Em bebês mais velhos e crianças com artrite
séptica, a terapia empírica para cobrir S.
aureus , estreptococos e K. kingae inclui
cefazolina (100-150 mg/kg por 24 horas
divididos a cada 8 horas) ou nafcilina (150-200
mg/kg por 24 horas divididos a cada 6 horas).
* Em áreas onde se observa resistência à
meticilina em ≥ 10% das cepas de S. aureus
resistentes à meticilina adquirida na
comunidade (CA-MRSA), sugere-se a inclusão
de um antibiótico que seja eficaz contra
isolados de CA-MRSA. Clindamicina (40 mg/kg
divididos a cada 8 horas) e vancomicina (15
mg/kg a cada 6 horas, por via IV) são
alternativas quando do tratamento de infecções
por CA-MRSA. Em pacientes
imunocomprometidos geralmente se inicia com
-Artrite reativa subsequente a uma série de
infecções bacterianas (gastrintestinais ou
genitais) e parasitárias, faringite estreptocócica
ou hepatite viral podem lembrar artrite séptica
aguda
-O diagnóstico diferencial de artrite séptica
depende da articulação ou articulações
envolvidas e da idade do paciente. 
-No quadril, sinovite tóxica, piomiosite, doença
de Legg-Calvé-Perthes, deslizamento da epífise
femoral capital, abscesso do músculo psoas e
osteomielite proximal femoral, pélvica ou
vertebral, além de discite, devem ser
considerados. 
-No joelho, osteomielite femoral distal ou tibial
proximal, artrite idiopática juvenil pauciarticular
e irradiação da dor do quadril devem ser
consideradas. Dor nos joelhos ou coxas pode
ser irradiada dos quadris. 
-Outras condições, como trauma, celulite,
piomiosite, doença falciforme, hemofilia e
púrpura de Henoch-Schönlein, podem imitar
artrite purulenta. Quando há envolvimento de
várias articulações, doença do soro, doença
colagenovascular, febre reumática e púrpura de 
Henoch-Schönlein devem ser consideradas. A
artrite é uma das manifestações extraintestinais
de doença inflamatória intestinal. 
terapia de combinação, como vancomicina e
ceftazidima, ou com penicilinas de espectro
ampliado e inibidores de β-lactamase com um
aminoglicosídeo.
*Quando o patógeno é identificado, são feitas as
devidas adaptações nos antibióticos, conforme a
necessidade. Se o patógeno não for identificado
e a condição do paciente estiver melhorando,
continua-se a terapia com o antibiótico
inicialmente selecionado. Se o patógeno não for
identificado e a condição do paciente não estiver
melhorando, uma nova aspiração de material ou a
possibilidade de uma condição não infecciosa
devem ser consideradas.
*A duração da antibioticoterapia é
individualizada dependendo do organismo isolado
e do curso clínico. O período de 10 a 14 dias é
normalmente adequado para estreptococos, S.
pneumoniae e K. kingae; podem ser necessários
períodos mais longos de terapia em casos de
infecções por S. aureus e bacilos Gram-negativos.
A normalização da VHS e PCR, além de exames
normais, dão respaldo para a suspensão da
antibioticoterapia. Em determinados pacientes,
obter uma radiografia simples da articulação
antes de encerrar a terapia pode fornecer
evidências (normalmente novo osso periosteal) de
um local contíguo anteriormente negligenciado de
osteomielite que provavelmente prolongaria o
tratamento com antibióticos. Antibióticos orais
podem ser usados para encerrar a terapia uma
vez que o paciente esteja afebril por 48 a 72
horas e esteja claramente melhorando.
-Terapia cirúrgica: A infecção dos quadris é
geralmente considerada uma emergência
cirúrgica devido à vulnerabilidade do suprimento
de sangue para a cabeça do fêmur. Para outras
articulações que não o quadril, aspirações diárias
de líquido sinovial podem ser necessárias.
Geralmente, 1 ou 2 aspirações subsequentes são
suficientes. Se continuar havendo acúmulo de
líquido após 4 a 5 dias, será necessário realizar
artrotomia ou artroscopia assistida por vídeo. No
momento da cirurgia, a articulação é irrigada com
solução salina estéril. Não são instilados
antibióticos porque eles são irritantes para o
tecido sinovial, e são obtidas quantidades
adequadas de antibiótico no líquido articular por
meio da administração sistêmica.
-Quando o pus é drenado e a devida terapia
com antibióticos é instaurada, a melhora dos
sinais e sintomas é rápida. Se não houver
melhora ou se houver piora em até 72 horas,
será necessário rever a adequação da
antibioticoterapia, a necessidade de
intervenção cirúrgica e a precisão do
diagnóstico. Reagentes de fase aguda podem
ser úteis como monitores. Falhas de qualquer
um desses reagentes de fase aguda em seguir o
curso normal devem levantar suspeitas quanto à
adequação da terapia. Recorrência da doença
e desenvolvimento de infecção crônica após o
tratamento ocorrem em <10% dos pacientes.
-Como as crianças estão em um estado
dinâmico de crescimento, as sequelas de
infecções esqueléticas podem não ser
aparentes por meses ou anos; portanto, o
acompanhamento em longo prazo é necessário,
com atenção intensiva a uma série de
movimentos de articulações e comprimentos de
membros. Embora não existam dados concretos
sobre o impacto do tratamento tardio sobre o
resultado, aparentemente o início de terapia
médica ou cirúrgica no prazo de 1 semana da
manifestação dos sintomas oferece um
prognóstico melhor do que o tratamento tardio.
Referência: , K. Nelson - Tratado de Pediatria
Grupo GEN, 2017. Capítulo 685: artrite séptica