HIPERÊMESE GRAVÍDICA

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Julia Paris Malaco 
Hiperêmese gravídica 
 
O conceito de náuseas e de vômitos da grávida (NVG) é semelhante àquele que se utiliza em qualquer 
área médica, ou seja, o vômito ou êmese é a expulsão do conteúdo gástrico pela boca, causada por 
contração forte e sustentada da musculatura da parede torácica e abdominal. 
 
A náusea é definida como sendo a sensação desagradável da necessidade de vomitar, habitualmente 
acompanhada de sintomas autonômicos como sudorese fria e sialorreia. 
 
NVG: A prevalência de náuseas e de vômitos na gestação é calculada em torno de 85%; em 25% dos casos 
observa-se exclusivamente o quadro de náusea matinal (morning sickness), e o restante das gestantes com 
diversos graus de êmese associados à náusea 
O período de incidência entre cinco e nove semanas ocorre em mais de 90% das gestações, reduzindo 
progressivamente e tornando-se ocasional além de 20 semanas. 
 
A êmese gravídica, vômitos simples do início da gestação, e a hiperêmese gravídica, vômitos incoercíveis 
da gravidez, diferem apenas na intensidade e na repercussão clínica de seus efeitos. Trata-se do mesmo 
processo, no entanto, a hiperêmese configura a forma grave. 
 
Hiperêmese gravídica: Síndrome caracterizada pela persistência de náuseas e vômitos que aparecem antes 
da 20ª semana de gestação associada a perda ponderal de, no mínimo, 5% do peso pré-gravídico, 
desidratação, distúrbio hidroeletrolítico, icterícia (casos graves), cetose e cetonúria, na ausência de causas 
médicas específicas. O aparecimento é mais comum entre a 6ª e 14ª semana 
 
Diagnostico diferencial: Quando a paciente experimenta náuseas e vômitos após 9 semanas, outras 
condições, em sua maioria intercorrentes na gravidez, devem ser cogitadas. Outras causas devem ser 
consideradas porque a hiperêmese gravídica é um diagnóstico de exclusão 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Etiologia: 
 Teoria endócrina: A etiologia de náuseas e vômitos da gravidez ainda é imprecisa. Especula-se como 
candidatos prováveis os hormônios placentários, gonadotrofina coriônica humana (hCG) e estrogênios, 
talvez inter-relacionados. Sabe-se, com certeza, que o pico dos sintomas de náuseas e vômitos da 
gravidez está associado ao da hCG. Além disso, hCG e estrogênios têm seus níveis elevados nas 
gestações gemelar e molar, reconhecidamente relacionadas com o exagero de náuseas e vômitos da 
gestação. 
Relação HCG X náuseas e vômitos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco 
 Teoria genética: As taxas mais elevadas de recorrência dessa complicação em sucessivas gestações 
reforçam a teoria genética. O risco de uma gestante desenvolver NVG é 3 x maior se sua mãe também 
tiver apresentando essa complicação. Falta de estudos que identifiquem quais são os genes 
responsáveis por essa alteração e em que parte do genoma essas alterações podem ser identificadas 
são fatores limitantes para explicar a teoria. 
 Teoria psicogênica: A rejeição da gravidez, a não aceitação da maternidade, a perda da liberdade, a 
rejeição ao pai da criança, a autopunição, a imaturidade emocional, o temor do ganho de peso e a 
insegurança são fatores que podem determinar ou agravar o quadro. A hiperêmese pode ser uma forma 
de alteração comportamental em relação ao meio que envolve a paciente 
 Teoria infecção helicobacter pylori: Nas duas últimas décadas, vários autores têm demonstrado padrões 
mais elevados de infecção por Helicobacter pylori em mulheres com NVG. Foi observado que 95% dos 
exames histológicos das mucosas das gestantes com NVG são positivos para esse agente contra 50% do 
grupo controle. Apesar da intrigante associação entre NVG com a infecção materna pelo HP, o número 
de gestante que são portadores da infecção e não apresentam NVG indica que o HP também não 
consegue, isoladamente, explicar todos os casos de NVG. 
 
Fatores de risco: Entre os fatores de risco, podem ser citadas: História de HG em gestação anterior; História 
familiar (mãe, irmã); Gravidez de feto feminino (estrogênio) 
 
A evolução do quadro de NVG com necessidade de tratamento farmacológico situa-se em torno de 10% 
das gestações. Por sua vez, os quadros mais graves de vômitos nas gestantes, denominados de hiperêmese 
gravídica, respondem por 1,1% de todos os quadros de NVG. A mortalidade materna por náuseas e vômitos 
é atualmente excepcional, sendo inferior a 1/10.000 nascimentos no Brasil e em todo o mundo desenvolvido. 
 
 Anamnese 
 Cuidado especial deve ser dispensado à intensidade das náuseas, pois mesmo não havendo 
vômitos espoliativos, a presença de náuseas significa redução do aporte alimentar (aminoácidos, 
ácidos graxos e glicose) e da ingesta de água, com efeitos negativos sobre a gravidez. 
 Nos casos mais graves, pode haver a informação de perda de peso e redução do volume urinário. 
O início das náuseas após o primeiro trimestre indica atenção redobrada, pois aumentam as 
possibilidades de que a causa não seja decorrente da gravidez, e sim de outras doenças orgânicas. 
 Do ponto de vista obstétrico, deve ser perguntado sobre sangramento genital e aumento uterino 
além do esperado para a idade gestacional, visto que o diagnóstico diferencial com a neoplasia 
trofoblástica e com gestação múltipla deve ser lembrado. Essas situações frequentemente se 
associam ao aumento das NVGs. 
 Ainda na anamnese, é de fundamental importância avaliar dados epidemiológicos familiares 
(principalmente mães e irmãs com o mesmo problema) e pessoais da gestante (repetição). 
 
 Exame físico 
No exame físico de uma gestante referindo náuseas, as alterações serão difíceis de detecção nos casos de 
menor gravidade. 
 Independentemente da gravidade dos vômitos, alguns casos são acompanhados de excesso da 
salivação. 
 Nos casos de média ou maior intensidade, o exame físico pode identificar sinais de desidratação e 
até redução do peso. 
 No exame genital e na palpação abdominal, é necessário avaliar sangramento genital e aumento 
do volume uterino incompatível com idade gestacional e verificar eventual eliminação de vesículas. 
Esses passos são obrigatórios na tentativa de identificar clinicamente sinais de doença trofoblástica 
gestacional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Diagnostico laboratorial e ultrassonográfico: Anormalidades laboratoriais na hiperêmese gravídica incluem: 
aumento das enzimas hepáticas e bilirrubina sérica, amilase e lipase séricas (aumento de até 5 vezes o limite 
normal). O exame de urina pode revelar aumento da densidade e cetonúria. Nos casos de hiperêmese 
gravídica, a ultrassonografia é útil para identificar gestação gemelar ou molar. 
 
 Tratamento não farmacológico 
 Apoio psicoemocional: Fundamental em todos os casos, pois sabemos que o medo e a ansiedade 
são componentes que por si só podem resultar no aparecimento do quadro. A mulher, após definir-
se como gestante, inicia toda uma trajetória de ambivalência afetiva, de dúvidas na nova 
estruturação familiar e de incertezas quanto ao futuro do novo desenho familiar que o novo filho em 
evolução vai definir. Esse apoio será familiar e profissional, dado inicialmente pelo próprio obstetra 
e, em casos de maior complexidade, com o apoio de psicólogo afeito a esse tipo de situação 
clínica. 
 Medidas alimentares e mudanças nutricionais: Todas as gestantes devem receber esse tipo de 
orientação, independentemente de apresentarem qualquer sintoma de NVG. O maior tempo de 
esvaziamento gástrico, menor produção e escoamento biliar, menor tolerância ao jejum 
prolongado e muitas outras alterações, levam a gestante a ter que valorizar dietas mais leves, menos 
gordurosas e em intervalos menores, como também evitar ingestão de líquidos nas primeiras 2 horas 
do dia. 
 Terapias não convencionais ou complementares: O grupo que melhor se beneficia dessas terapias 
são gestantes que se situam como forma leve (< 6) na classificação de PUQE. As gestantes com 
náuseas matinaise episódios esporádicos de vômitos são candidatas a medidas como a acupressão 
(pressão em ponto específico das mãos e antebraço), acupuntura realizada por profissional 
adequadamente preparado, hidroginástica e outras atividades físicas de baixo impacto articular, 
uso de vitaminas com ação antináuseas, como a piridoxina (vitamina B6), ingestão de gengibre, que 
possui leve ação antiemética. 
 
 Tratamento farmacológico 
 Ondansetrona: Por ser um bloqueador seletivo dos receptores da serotonina, evita o bloqueio 
adicional sobre receptores de outros neurotransmissores (dopamina, acetilcolina, histamina). 
o Em vista dessas características farmacológicas, a ondansetrona apresenta baixa incidência de 
efeitos colaterais. 
o Um aspecto que se tornou relevante nos últimos anos se refere à segurança da ondansetrona 
em não intervir no neurodesenvolvimento de crianças expostas ao fármaco durante a 
embriogênese e a neurogênese. 
o O principal efeito colateral da ondansetrona é o flush facial, mas há relatos raros de constipação 
intestinal em gestantes com o uso prolongado. 
 Metoclopramida / Prometazina (Fenotiazínico): Trata-se de antiemético que promove o bloqueio 
dos receptores de dopamina e de serotonina. 
o Em estudos recentes, verifica-se sua melhor ação entre os casos de média intensidade. 
o A sua maior limitação de uso se refere aos efeitos, principalmente as manifestações de ações 
extrapiramidais (tremores de extremidade e desequilíbrio postural). 
 Doxilamina: Trata-se de um anti-histamínico com propriedades antialergênicas, antitérmicas, 
antitussígenas, antieméticas e sedativas. 
 
 Hiperêmese gravídica - tratamento 
Na Hiperêmese gravídica, a internação torna-se necessária tanto para o tratamento como para retirar a 
paciente do ambiente de estresse 
 Controle de peso e de diurese diário. 
 Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia / hipocalemia) 
 Evitar suplementação de derivados de ferro, pois aumentam os sintomas. 
 Apoio psicológico, em especial da família; se necessário, recorrer à psicoterapia. 
 Alimentação: Jejum por 24 a 48 horas ou até a estabilização do quadro, retornando 
progressivamente à dieta líquida, e em seguida alimentos sólidos. Dar preferência a alimentos pobres 
em lipídios e ricos em carboidratos, em pequenas porções, em pequenos intervalos (de 3 em 3 
horas); – Alimentação parenteral pode ser necessária em casos mais graves e rebeldes ao 
tratamento. Deverá ser mantida enquanto persistirem os sintomas. Quando a via parenteral for 
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usada por mais de 48 horas, realizar a reposição de vitaminas do complexo B e vitamina C, uma vez 
que o organismo não possui reservas dessas vitaminas hidrossolúveis. 
 Hidratação venosa e reposição iônica: a hidratação parenteral deve ser iniciada de imediato, logo 
após a obtenção de acesso venoso. A reposição é feita com solução isotônica: ringer lactato ou 
solução salina. O ideal é a reposição de 2.000 a 4.000mL em 24 horas, não devendo exceder 6.000 
mL em 24 horas. 
 As soluções glicosadas devem ser utilizadas com cautela, pois podem precipitar a síndrome de 
Wernicke (secundária a espoliação de tiamina – B1, com diminuição do nível de consciência e 
memória). A reposição intravenosa de tiamina, 100 mg em 100 mL de solução salina, administrada 
em 30 minutos, pode prevenir essa grave complicação. Nos casos de hidratação venosa 
prolongada, repor vitamina B6, C, K e tiamina. A reposição de potássio está indicada nos casos de 
hipopotassemia, isto é, valores abaixo de 3,5 mEq/L, o que raramente é necessário. 
 Recomenda-se a dose de 8 mg de ondansetrona por via venosa a cada 6 horas. O antiemético de 
segunda escolha nesse quadro será a metoclopramida na dose de 10 mg por via venosa a cada 6 
horas. 
 Em situações emergenciais com baixa resposta às medidas até aqui sugeridas, recorre-se aos 
corticosteroides. A metilprednisolona tem sido utilizada com bom resultado. 
 A pulsoterapia com prednisona (10 mg via oral de 12 em 12 horas), hidrocortisona (50 mg via oral de 
12 em 12 horas, por 2 a 48 horas) ou dexametasona (50 mg IV de 12 em 12 horas por 24 a 48 horas) 
tem a capacidade de cessar os vômitos em até 2 horas. São drogas relativamente seguras (classe 
C do Food and Drug Administration – FDA) que favorecem a rápida recuperação da paciente. 
 É importante lembrar que todas essas drogas devem estar sempre associadas à administração de 
vitaminas do complexo B, principalmente B1 e B6, protetoras do sistema nervoso central. Em casos 
complexos e de difícil controle, a paciente pode necessitar de alimentação parenteral. Os casos de 
comprometimento neurológico severo (como a psicose de Wernicke) devem ser medicados com 
doses altas de corticoides, além de outras medidas de controle metabólico.