DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON

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dM Gastro&Hepato RodrigoFC 
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS 
É importante compreender alguns conceitos envolvendo essa entidade: 
• Diverticulose: anormalidade estrutural do cólon assintomática. 
• Doença diverticular dos cólons (DDC): diverticulose com sintomas. 
• Diverticulite aguda: condição inflamatória dos divertículos, geralmente 
acompanhada de micro ou macroperfurações; causa mais comum de dor no quadrante 
inferior esquerdo em adultos. 
• Diverticulite complicada: abscesso, macroperfurações, estenoses, fistulas, 
sangramentos, obstruções, entre outras. 
 
A doença diverticular dos cólons (DDC) é consequência da herniação da mucosa do 
intestino grosso por entre as fibras musculares da parede intestinal. O termo que define a 
doença é derivado do latim divertere, ou seja, um pequeno desvio, nesse caso, um 
pequeno desvio no trânsito intestinal. Os divertículos colônicos podem ser congênitos ou 
adquiridos. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A incidência da diverticulose varia entre 33 e 66%, acometendo até 30% dos indivíduos na 
quinta década de vida e 50 e 70% nos maiores de 80 anos. Embora a doença ainda seja 
mais comum em idosos, estudos comprovam o acometimento cada vez maior de 
indivíduos jovens (principalmente entre os 40 e 50 anos) inclusive quando se trata de 
episódios de diverticulite, com incidência variando de 18 a 34%. Quando presente nesses 
indivíduos, alguns autores sugerem descartar doenças que afetam o tecido conjuntivo, 
como síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos, fibrose cística e a doença renal policística, 
embora o mecanismo principal de acometimento de jovens ainda esteja relacionado ao 
perfil epidemiológico ocidental e obesidade. 
De prevalência crescente, a doença acomete principalmente indivíduos de países 
industrializados e desenvolvidos, e está especialmente relacionada ao perfil dietético que 
envolve baixo consumo de fibras, alto teor de gordura, açúcar e carne vermelha. Isso 
pode ser demonstrado pela menor prevalência da doença em vegetarianos, por 
exemplo. 
Desde o início do século passado, o número de casos relatados de DDC e suas 
complicações têm aumentado sistematicamente, a ponto de ter sido descrita como um 
fenômeno do século XX. Todavia, o aumento não pode ser creditado exclusivamente ao 
Divergência de literatura quanto o sexo 
Indicam maior prevalência de DDC para o sexo feminino (Tratado de Zaterka – Maioria 
das literaturas concordam que o sexo feminino tem maior prevalência). 
Não há diferença entre os sexos, todavia, quando presente em mulheres, confere maior 
mortalidade (CM USP). 
 
 
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diagnóstico mais preciso, beneficiado pelo advento do exame contrastado do intestino 
grosso (Envelhecimento da população + mudança de hábitos de vida). 
Outros fatores estão relacionados a possíveis complicações da doença diverticular, 
aumentando o risco de sangramento, abscesso e/ou perfuração, como obesidade, 
sedentarismo, tabagismo, uso de corticosteroide e uso de ácido acetilsalicílico. 
As estimativas populacionais de prevalência e incidência de diverticulose são 
provavelmente subestimadas, uma vez que a maioria dos pacientes permanece 
assintomática, e nos exames de autopsia pequenos divertículos podem passar 
despercebidos. Sabe-se, entretanto, que a incidência da diverticulose aumenta com a 
idade. 
Dados estatísticos apontam para uma incidência aproximada variando de 0,9 a 2 pessoas 
adultas para cada 1.000 da população. 
A DDC representa a quinta mais importante doença gastrointestinal nos países ocidentais. 
 
ETIOPATOGÊNIA 
Mesmo sendo uma doença com grande impacto, somente nas últimas décadas 
começou-se a desvendar os mecanismos de desenvolvimento ou de causalidade da 
diverticulose colônica (DC) e DDC. No entanto, há vários elementos reunidos e vários 
fatores de risco para explicar a gênese da DC e da DDC, o que reflete a dificuldade de 
encontrar um único fator que possa justificar satisfatoriamente sua etiologia. 
Estudos recentes mencionam como fatores de risco ligados a etiopatogênese da DC e da 
DDC a dieta pobre em fibras, as alterações da parede intestinal, a motilidade colônica e 
os fatores genéticos. 
 
1) O papel da dieta pobre em fibras: 
A alimentação nos países industrializados sofreu consequente transformação dos 
alimentos e concomitante mudança nos hábitos 
alimentares, contribuindo, assim, para criar situação 
favorável ao desenvolvimento dos divertículos. 
Enquanto a quantidade recomendada de fibra 
ingerida para adultos é de 25 a 35 g/dia, nos países 
do Ocidente a ingestão média é de 14 a 15 g/dia. A 
distribuição geográfica da doença permite traçar um 
paralelo entre sua incidência e a diminuição do 
conteúdo de fibras nos alimentos. 
Os alimentos refinados e a dieta altamente 
pobre em resíduos podem afetar a pressão 
intracólica e ser estímulos para uma atividade 
muscular aumentada, não apenas por causa 
da ausência de massa, como também por 
prováveis distúrbios motores preexistentes, 
promovendo hipertrofia das camadas 
musculares. Pressão intracólica aumentada e 
hipertrofia muscular contribuem para 
aumentar a tensão na parede colônica e, ao 
mesmo tempo, em decorrência da idade, há 
uma perda da elasticidade parietal. 
Na zona compreendida entre a tênia 
mesentérica e a tênia antimesentérica 
formam-se zonas de menor resistência na 
parede cólica. Nesses locais ocorre herniação 
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da mucosa do intestino grosso por entre as fibras musculares da parede intestinal, 
dando origem aos divertículos de pulsão. 
 
2) Mudanças na parede do cólon: 
Como resultado do envelhecimento, ocorre diminuição da resistência a tração tanto 
do colágeno como das fibras musculares da parede do colón. A razão para essa 
mudança parece estar relacionada com um aumento das fibras de colágeno anormal 
e a continua deposição de elastina, ao longo da vida, em todas as camadas da 
parede do colón. 
A matriz extracelular (MEC) é importante na manutenção da forca e da integridade 
da parede do colón. Tem sido postulado que danos e quebra de colágeno maduro e 
a síntese de colágeno imaturo podem ocasionar enfraquecimento da parede do 
colón e maior dissociação das fibras musculares. A distensão no colón sigmoide e no 
colón descendente demonstrou ser menor que no transverso e no colón ascendente, 
explicando, pelo menos em parte, o predomínio do lado esquerdo da diverticulose. 
As mudanças estruturais na parede do colón também podem ser responsáveis pelo 
aparecimento de divertículos em idade precoce, e estão relacionadas com distúrbios 
do tecido conjuntivo, como síndrome de Marfan e de Ehlers-Danlos, e na doença renal 
policística. 
A matriz de metaloproteinases (MMP) é um grupo de endopeptidases zinco-
dependentes que estão envolvidas na degradação da MEC e na sua remodelação. 
As MMP são secretadas como precursores inativos por uma variedade de células. A 
conversão para a enzima ativa geralmente ocorre no espaço pericelular ou 
extracelular. Inibidores teciduais de metaloproteinases (ITMP) bloqueiam os efeitos da 
MMP endógena e são produzidos pelas mesmas células que produzem MMPs. Em 
condições normais, MMPs estão presentes em níveis baixos, geralmente sob a forma 
inativa, e são responsáveis pela reposição fisiológica tecidual normal. A expressão 
tecidual de MMPs é regulada por diversos mecanismos; ITMPs controlam a atividade 
local das MMPs nos tecidos. No entanto, se a produção de MMPs excede o que pode 
ser regulado pelo ITMPs, ocorrem danos na MEC. 
Estudos demonstraram alterações na expressão tecidual das MMPs na DDC, relatando 
diminuição na expressão de MMP-1, em associação a diminuição dos níveis de 
colágeno maduro tipo 1, em pacientes com diverticulite. Esses estudos sugerem que 
alterações na expressão da MMP e da ITMP podem contribuir para as mudanças 
estruturais na parede do colón em pacientes com DDC. 
 
3) A motilidade colônica: 
Vários estudosindicam que anormalidade motora dos cólons é fator importante na 
patogênese da DC e da DDC. Os pacientes com diverticulose demonstram motilidade 
anormal e contratilidade excessiva do colón, sobretudo em segmentos próximos aos 
divertículos. Estudos em pacientes com DDC tem demonstrado pressão intracolônica 
normal ou aumentada na fase de repouso, com aumento significativo da pressão 
intraluminal ou atividade colônica, após uma refeição ou provocação pela 
prostigmina. 
 
4) Fatores genéticos: 
O fato de essa doença ser extremamente rara entre os jovens e o progressivo aumento 
da incidência a partir da 5a e 6a décadas da vida fizeram que muitos considerassem 
pouco provável algum fator genético definindo o aparecimento dos divertículos no 
colón. Por outro lado, os dados epidemiológicos descritos sugerem componentes 
ambientais e genéticos na etiologia da DC. A associação dos divertículos com 
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síndrome de Marfan e síndrome Ehlers-Danlos indica o envolvimento de tecido 
conjuntivo e uma possível predisposição genética para o desenvolvimento da 
diverticulose. Estudos de casos em irmãos tem sido relatados, mas não existem estudos 
definitivos avaliação do risco familiar em DC. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Recentes observações têm ressaltado a participação da microflora intestinal na 
patogênese da doença diverticular. A microflora intestinal exerce importante função de 
barreira contra toxinas ingeridas e bactérias patogênicas. Além disso, pode fornecer, por 
meio de seus substratos, em especial os ácidos graxos de cadeia curta, mais 
especificamente o butirato, importante fonte de energia aos enterócitos. A dieta pobre 
em fibras alteraria a microflora colônica e o equilíbrio do sistema imune intestinal, 
permitindo a presença de um processo inflamatório crônico de baixa intensidade na 
mucosa intestinal. Portanto, a patogênese da DDC estaria relacionada com a inflamação 
crônica da parede intestinal, na forma de microcolite, a qual seria precursora das diversas 
fases e formas de diverticulite. 
Dessa maneira, admite-se atualmente um papel importante da inflamação da mucosa 
na etiopatogenia da diverticulite por um desequilíbrio entre citocinas pró-inflamatórias (IL-
1, TNF) e anti-inflamatórias (IL-1ra, IL-4, IL-10, IL-11) com consequente aumento na secreção 
intraluminar de oxido nítrico. O oxido nítrico não é encontrado em tecidos não inflamados 
e é geralmente produzido em resposta a infecção. Após reação com ânions superóxidos, 
o oxido nítrico forma o peroxinitrito, um poderoso agente oxidante. Durante a infecção, o 
peroxinitrito pode agir como um potente antimicrobiano. Contudo, o peroxinitrito é capaz 
de induzir a nitração dos resíduos de tirosina, alterando estrutura e função das proteínas, 
e poderia, quando não inativado, contribuir substancialmente para lesão tecidual e 
inflamação. A inflamação da mucosa luminar parece estar presente não somente nos 
ataques agudos de diverticulite e peridiverticulite, mas também na doença diverticular 
não complicada. 
Hipersensibilidade visceral é o termo utilizado para descrever uma percepção excessiva, 
ou uma resposta neural aferente excessiva, aos estímulos fisiológicos. Sintomas de 
pacientes com DDC sintomática não complicada podem ser indistinguíveis da síndrome 
do intestino irritável (SII). 
Os pacientes com sintomas de DDC não complicada mostraram um aumento na 
percepção da dor no colón sigmoide em comparação a controles saudáveis, e um 
aumento da percepção da dor no reto em comparação com pacientes com 
diverticulose e controles saudáveis. Esses resultados indicam uma hiperpercepção 
generalizada de estímulos intestinais na DDC sintomática que se assemelha a SII. A causa 
da hipersensibilidade visceral não é totalmente clara, mas há crescentes evidências de 
uma interação entre os sistemas imunológico e nervoso entérico. 
Estudos mostraram também aumento do polipeptídio intestinal vasoativo (VIP), 
neurotransmissor inibitório nos pacientes com DDC, o que pode explicar as alterações na 
motilidade colônica. 
Em conclusão, as causas da diverticulose e da doença diverticular ainda não estão 
totalmente esclarecidas, mas novas constatações provenientes de estudos mais recentes 
demonstram que, além das alterações da resistência da parede do colón, dos transtornos 
da motilidade colônica e de deficiências dietéticas, especialmente de fibras, a 
inflamação e o principal mecanismo patogenético, presente tanto na diverticulite como 
na doença diverticular não complicada sintomática. 
 
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QUADRO CLÍNICO 
Atualmente, não há nenhuma classificação universal aceita para a DDC. Entretanto, 
alguns autores sugerem que a DDC pode ser classificada como doença sintomática não 
complicada, doença sintomática não complicada recorrente e doença complicada. 
 
Formas não complicadas 
1) Doença diverticular sintomática não complicada 
Caracterizada por episódios não específicos de dor abdominal, geralmente em abdome 
inferior, localizada preferencialmente na fossa ilíaca esquerda ou região suprapúbica, sem 
evidência de sinais inflamatórios. A dor abdominal e geralmente do tipo cólica, mas pode 
ser constante, e é aliviada frequentemente com a eliminação de flatos ou com a 
evacuação. A alteração do hábito intestinal é caracterizada por períodos de diarreia 
intermitente alternada com períodos de obstipação. Quando existir diminuição da luz do 
colón, a obstipação poderá se tornar mais frequente e prolongada, acompanhada 
eventualmente de distensão abdominal. Distensão abdominal, flatulência e alteração do 
hábito intestinal também podem ser encontradas como consequência de 
supercrescimento bacteriano. Nesses casos, a constipação é mais comum que a diarreia. 
O paciente com doença diverticular não complicada pode se apresentar sem 
anormalidades ao exame físico. Ocasionalmente, pode ser identificada uma alça de 
sigmoide de consistência endurecida, as vezes dolorosa a palpação. Pode ser realizada 
a seguinte manobra para avaliar as condições do colón sigmoide: com o paciente 
deitado em decúbito dorsal, palpa-se o colón sigmoide, mantendo-o fixo ao encontro do 
plano posterior do abdome, posteriormente pede-se ao paciente que eleve o membro 
inferior esquerdo, de maneira a contrair o assoalho posterior do abdome. Na presença de 
DDC, o paciente refere dor localizada no local da palpação. Com o desenrolar da 
enfermidade, as dores podem se tornar mais intensas, a cólica abdominal pode dar lugar 
a dor localizada na fossa ilíaca esquerda e/ou no hipogástrio de tipo pulsátil e intermitente. 
Alterações do hábito intestinal, com mais frequência para obstipação e tenesmo podem 
estar presentes. 
 
2) Doença diverticular não complicada recorrente 
Caracterizada pela forma intermitente da doença, com remissão e reaparecimento dos 
sintomas supracitados, geralmente diversas vezes ao ano. 
 
3) Formas complicadas 
A complicação mais comum da doença diverticular é a diverticulite aguda, que ocorre 
em 10 a 25% dos pacientes. A hemorragia é também uma complicação frequente da 
doença diverticular, ocorrendo em 5 a 15% dos pacientes. Outras complicações menos 
prevalentes incluem abscesso, fleimão, perfuração, obstrução intestinal, peritonite fecal 
ou purulenta e fistulas. 
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3.1. Diverticulite aguda 
Os sintomas clássicos são dor no quadrante inferior esquerdo, febre (na maioria das vezes 
moderada), náuseas ou vômitos. Geralmente, nesses casos, encontram-se 
descompressão brusca positiva, no quadrante inferior esquerdo e, eventualmente, 
resistência a palpação ou massas. Tal forma de apresentação conceituou esse quadro 
como “apendicite aguda do lado esquerdo”, em virtude da semelhança de sinais e 
sintomas com a apendicite aguda, que usualmente ocorre na fossa ilíaca direita. 
A diverticulite em pacientes abaixo de 40 anos parece ser mais grave que no idoso. 
Divertículossituados no sigmoide respondem por mais de 90% dos casos e, em geral, 
apenas um divertículo gera complicação. 
Os divertículos com maior tendencia a perfuração geralmente são os maiores, por 
irrigação deficiente. O sistema classificado por Hinchey descreve as fases das 
complicações relacionadas com a doença diverticular perfurada. 
 
 
 
3.2. Hemorragia 
A DDC é responsável pela maioria das enterorragias maciças do colón, podendo, quando 
em caráter agudo, resultar em choque hipovolêmico. Os divertículos que sangram mais 
frequentemente situam-se no colón direito, sendo em geral de origem arterial. A maioria 
dos sangramentos por doença diverticular é autolimitada e deve ser suspeitada em 
pacientes com hemorragia digestiva baixa volumosa, sem pródromos e indolor. Pode 
ocorrer em episódio único ou intermitente, e em geral decorre de apenas um divertículo. 
Na maioria dos casos, a hemorragia cessa espontaneamente, e a recidiva hemorrágica, 
após o primeiro episódio, ocorre em cerca de 30% dos doentes. 
 
Exames complementares 
O diagnóstico da doença diverticular aguda usualmente é clínico. Em pacientes com 
apresentação típica de doença diverticular não complicada, sem massas ou irritação 
peritoneal, o tratamento pode ser iniciado empiricamente, sem necessidade de exames 
laboratoriais ou de imagem. 
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No caso de suspeita de diverticulite aguda é recomendada a realização de exames 
laboratoriais e de imagem. O hemograma completo é recomendado em todos os 
pacientes com suspeita de diverticulite aguda, e a maioria dos pacientes apresenta 
leucocitose discreta com contagens de leucócitos entre 10.000 e 12.000 céls/mm3. 
Contagens maiores sugerem quadros de maior gravidade, com complicações como 
abscessos ou perfuração. O exame de urina 1 pode mostrar leucocitúria e hematúria; 
fecalúria ocorre em fístulas colovesicais. 
As provas inflamatórias podem ser úteis em pacientes com suspeita de diverticulite aguda, 
com a proteína C reativa (PCR) sendo atualmente o exame laboratorial com a maior 
capacidade de predizer complicações. A maior parte dos pacientes com diverticulite 
apresenta PCR > 50 mg/dL e valores acima de 150 mg/dL sugerem complicações como 
perfuração. Outro exame útil para demonstrar inflamação, mas pouco disponível, é a 
calprotectina fecal. A dosagem de eletrólitos e função renal é recomendada em 
pacientes que necessitam de internação hospitalar. 
A radiografia simples de abdome é um exame de baixo rendimento diagnóstico, mas 
pode mostrar pneumoperitônio, pneumorretroperitônio, enfisema de retroperitônio nos 
casos de perfuração do cólon e sinais de bloqueio de alça de delgado na fossa ilíaca 
esquerda. 
A ultrassonografia (USG) pode ser utilizada como primeiro exame, embora a tomografia 
computadorizada (TC) seja considerada o exame de escolha para avaliação de 
pacientes com diverticulite aguda. Durante o exame ultrassonográfico deve-se realizar 
compressão do ponto considerado mais doloroso pelo paciente. Sinais sugestivos do 
diagnóstico incluem dor à compressão durante a visualização de um segmento colônico, 
espessamento hipoecogênico da parede, estreitamento ou obstrução completa da luz, 
região de hiperecogenicidade envolvendo o processo inflamatório (gordura pericólica 
e/ou omento), diminuição da motilidade intestinal, hipertrofia da musculatura lisa, 
aparência de “alvo” no colo transverso, abscesso e sinais de compressão do ureter 
(hidronefrose unilateral). Pode haver presença de abscesso localizado e/ou pélvico. O 
exame tem utilidade no seguimento, boa sensibilidade e bom valor preditivo positivo (90 
e 96%, respectivamente) e alguns autores usam a TC apenas quando existe dúvida 
diagnóstica ou suspeita de complicações, mas a maior parte da literatura a considera o 
exame de escolha. 
A TC com contraste intravenoso e oral é considerada o exame padrão-ouro para o 
diagnóstico de diverticulite aguda, com sensibilidade de 98% e especificidade de 99%. 
Desvantagens do exame são o custo, a exposição à radiação e o aumento do tempo de 
permanência do paciente no serviço de emergência. Os principais achados tomográficos 
incluem espessamento da parede colônica > 4 mm e inflamação da gordura pericólica 
(diverticulite); presença de contraste na vagina e contraste e/ou ar na bexiga ou 
cavidade abdominal (fístula); presença de massa com sinais inflamatórios ao redor, que 
pode conter gás (abscesso); íleo paralítico, alterações inflamatórias difusas, líquido livre na 
cavidade e extravasamento de contraste (peritonite); distensão de cólon e 
eventualmente de delgado (obstrução colônica); compressão do ureter; trombose 
séptica da veia porta. O exame pode ainda ser utilizado para drenagem dirigida de 
abscessos diverticulares. 
Os exames com enema contrastado com bário não são mais recomendados para o 
manejo da diverticulite aguda (em algumas regiões do país o exame ainda é, sim, uma 
opção); também a ressonância magnética não é recomendada para avaliação 
diagnóstica. 
A colonoscopia na fase aguda não é recomendada e é potencialmente deletéria; após 4 
a 8 semanas pode ser realizada para identificação de possível carcinoma colorretal. 
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Os principais exames diagnósticos em pacientes com doença diverticular aguda são 
apresentados na tabela abaixo. 
 
 
Diagnóstico do quadro hemorrágico 
Os exames laboratoriais necessários incluem hemograma completo, coagulograma e 
tipagem sanguínea. Os estudos de coagulação incluem tempo de protrombina, tempo 
de tromboplastina parcial e contagem de plaquetas. Esses exames são particularmente 
apropriados em pacientes que utilizam anticoagulantes ou naqueles com doença 
hepática subjacente. Além disso, sugere-se a coleta de creatinina e ureia. No 
sangramento agudo e rápido, o nível inicial de hematócrito pode não refletir a 
quantidade real de perda de sangue, pois os pacientes apresentam perda de sangue 
total. Os níveis de hemoglobina e hematócrito costumam se alterar e refletir os valores reais 
apenas após 24 horas. Leucocitose é frequentemente presente devido ao aumento dos 
hormônios de estresse. O lactato sérico pode ser elevado em pacientes com choque. 
A colonoscopia é o melhor método no DE para o diagnóstico de HDB, com acurácia 
diagnóstica de 70 a 90% dos casos. Em pacientes em que não for possível realizar a 
colonoscopia inicialmente ou em quem a colonoscopia não foi capaz de identificar a 
fonte de sangramento, outros exames diagnósticos podem ser realizados, como a 
angiografia, a cintilografia ou a angiotomografia, dependendo da disponibilidade de 
recursos do serviço. 
A angiotomografia com multidetectores tem sensibilidade que varia entre 85 e 100% em 
diferentes estudos, com especificidade de 92 a 99% para detectar sangramento 
gastrointestinal ativo ou recente, e cerca de 93% de acurácia na determinação do local 
da hemorragia. Pode ser uma ferramenta útil antes de tratamento com angiografia 
convencional. Em pacientes instáveis, a angiotomografia, por não ser invasiva nem 
necessitar de preparo, é considerada o primeiro exame de escolha. Os pacientes são 
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definidos se apresentarem índice de choque (frequência cardíaca/pressão arterial 
sistólica) > 1. Nos pacientes estáveis, o exame de escolha é a colonoscopia. 
A arteriografia pode detectar o local do sangramento, ajudar a orientar o tratamento 
cirúrgico e permite a realização de terapêuticas, como a embolização arterial 
percutânea ou a infusão de agentes vasoconstritores. No entanto, o diagnóstico e a 
terapêutica angiográfica requerem uma taxa de sangramento relativamente alta (pelo 
menos 0,5 mL/min). A sensibilidade do exame é de 46%, mas sua especificidade chega a 
100%. Deve-se lembrar que podem ocorrer complicações significativas com a 
arteriografia. 
A cintilografia com hemácias marcadas com tecnécio pode detectar sangramentos tão 
pequenos quanto 0,1mL/min (apresentando maior sensibilidade do que a arteriografia) e 
é capaz de fazer o diagnóstico de sangramento intermitente, ocorrido até 24 horas antes, 
mas não é um bom exame para localização de sangramento. O exame é particularmente 
superior à arteriografia se o sangramento ocorrer de forma intermitente, mas requer um 
mínimo de 3 mL de sangue para ser positivo. 
A enteroscopia e a cápsula endoscópica podem ser consideradas em pacientes sem 
diagnóstico após os exames anteriores. 
A tabela abaixo apresenta os principais exames para identificar as causas de HDB com 
suas vantagens e desvantagens. 
 
 
Diagnóstico diferencial 
1. Neoplasia do cólon: A doença diverticular pode simular ou se associar a neoplasia 
do colón, de tal maneira que, muitas vezes, o diagnostico somente pode ser 
estabelecido após o estudo da peça cirúrgica. A imagem radiológica pode ser 
duvidosa, e a colonoscopia, pela impossibilidade de o aparelho enfraquecer a área 
estenosada, pode não ser útil para o diagnostico diferencial. As duas doenças 
incidem na mesma faixa etária e tendem a se localizar no mesmo segmento do 
colón. 
2. Colite isquêmica: Incide na mesma faixa etária, com preferência pelo colón 
esquerdo. O diagnostico diferencial poderá ser estabelecido por meio de exame 
radiológico e/ou endoscópico. 
3. Apendicite aguda: Atinge, em geral, grupos etárias mais jovens. O diagnostico 
diferencial pode ser estabelecido por intermédio de exames radiológicos. 
4. Outras patologias: Doenças do trato urinário, ginecológicas e osteoartrites 
sacroilíacas podem ser consideradas no diagnostico diferencial, embora raramente 
causem dificuldades diagnosticas. 
 
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A maioria das doenças que fazem diagnostico diferencial com a DDC está listada no 
Quadro abaixo. 
 
 
Tratamento 
Os pacientes com diverticulose assintomática têm indicação apenas de medidas 
preventivas, como dieta rica em fibras e pobre em carnes e atividade física regular. 
Manutenção do peso ideal e evitar o tabagismo também são recomendados. 
Os pacientes com diverticulite não complicada, que representam 75% dos casos, têm 
como tratamento padrão o repouso intestinal e o uso de antibióticos. Estudos recentes 
têm questionado a eficácia da utilização de antibióticos nesses pacientes, mas, apesar 
de o benefício ser pequeno em relação à melhora dos sintomas, o risco de recorrência 
diminui. Em pacientes com quadro de choque séptico, cirurgia de emergência é 
indicada, mas em pacientes estáveis hemodinamicamente é indicada a realização de 
TC. 
Os pacientes em uso de anti-inflamatórios não esteroidais, corticosteroides, paracetamol, 
imunossupressores, opioides ou com insuficiência renal aguda têm maior risco de 
complicações e devem necessariamente ser tratados com antibióticos. 
O tempo de tratamento indicado é de 7 dias, mas um estudo recente sugere que o 
benefício é similar com o uso por apenas 4 dias. Entre as opções pode-se utilizar 
metronidazol combinado a ciprofloxacina ou amoxacilina com clavulonato. Em pacientes 
jovens e imunocompetentes, a internação hospitalar é desnecessária. 
São consideradas indicações de internação hospitalar: 
• Pacientes com complicação 
identificada no exame de imagem. 
• Sepse. 
• Microperfuração. 
• Imunossupressão. 
• Febre > 39°C. 
• Leucocitose significativa. 
• Idade avançada. 
• Dor com dificuldade em controlar. 
• Comorbidades significativas. 
• Incapacidade de ingestão oral. 
• Falha no tratamento ambulatorial. 
A tabela abaixo apresenta o uso dos principais antibióticos na diverticulite aguda. 
 
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Pacientes com comorbidades significativas, inabilidade para ingesta oral, suporte social 
deficiente ou impossibilidade de seguimento ambulatorial têm internação recomendada 
para antibioticoterapia endovenosa. 
Os pacientes devem receber antiespasmódicos e analgésicos como a hiosciamina ou 
dipirona se apresentarem dor. 
Em pacientes sem melhora clínica após 2 dias de tratamento, recomenda-se a internação 
hospitalar e o uso de antibióticos endovenosos. As opções incluem metronidazol 
associado a quinolona endovenosa ou a cefalosporina de terceira geração como a 
ceftriaxona. 
A tabela abaixo apresenta os principais antibióticos de uso endovenoso no tratamento da 
diverticulite aguda. 
 
Os pacientes com suspeita de peritonite ou de perfuração de divertículo têm indicação 
de internação hospitalar e devem ser avaliados quanto à necessidade de cirurgia de 
emergência. Os pacientes com doença complicada têm o tratamento dependente do 
estádio (classificado por Hinchey) da doença: 
• Estádio I: 
– O paciente deverá ser internado e mantido em jejum, com hidratação e 
antibioticoterapia para cobrir bactérias Gram-negativas e anaeróbias. 
– Deverá ser internado por 48 a 72 h com reavaliação frequente e, em casos de piora 
clínica, considerar indicação cirúrgica. Abscessos < 3-4 cm não costumam necessitar de 
intervenção cirúrgica. 
– Após 24 h, se o paciente estiver bem, pode ser reiniciada dieta pobre em resíduos. 
– Não está indicada a passagem de sonda nasogástrica, a não ser que exista obstrução 
intestinal e o paciente esteja vomitando. 
 
• Estádio II: 
– Nos casos em que há abscesso localizado na região retroperitoneal ou pélvica, a TC 
pode orientar a drenagem percutânea. Se for bem-sucedida, o paciente pode 
permanecer em tratamento clínico como no estádio I. 
– O tratamento cirúrgico será feito após resolução do quadro infeccioso. Quando não for 
possível a drenagem percutânea ou se o paciente não melhorar clinicamente com ela, a 
cirurgia estará indicada. 
– Abscessos < 3-4 cm podem ter abordagem conservadora, mas os pacientes devem ser 
mantidos em jejum pela possibilidade de intervenção cirúrgica. Abscessos > 4 cm podem 
ser tratados por drenagem guiada por US ou TC. 
– A cirurgia preconizada é a ressecção do segmento colônico comprometido e a 
drenagem do abscesso. Em casos selecionados poderá ser feita anastomose primária 
com preparo intraoperatório do cólon com ou sem colostomia de proteção, dependendo 
do quadro clínico do paciente e da experiência do cirurgião. 
– Pacientes com peritonite generalizada devem ser submetidos a laparoscopia 
diagnóstica. 
 
dM Gastro&Hepato RodrigoFC 
• Estádios III e IV: 
– Após a compensação clínica, o paciente é submetido a laparotomia com ressecção do 
cólon comprometido, colostomia proximal e sepultamento do coto distal (Hartmann) ou 
exteriorização do coto distal do cólon (fístula mucosa). O procedimento de Hartman é 
escolha na peritonite purulenta. 
– Em pacientes com > 2 episódios de diverticulite aguda, pode ser considerada ressecção 
eletiva do cólon. 
 
Tratamento do quadro hemorrágico 
O foco inicial do tratamento é a ressuscitação hemodinâmica dos pacientes, com 
obtenção de acessos venosos calibrosos em duas veias periféricas e o objetivo de manter 
a pressão arterial sistólica acima de 80 mmHg. Monitorização contínua deve ser realizada, 
e oxigênio suplementar deve ser ofertado pelo menos até a realização da oximetria. 
Os pacientes que necessitam de reposição volêmica devem iniciá-la com cristaloides. Em 
nosso serviço a solução de escolha é o Ringer lactato, mas a salina fisiológica é igualmente 
aceitável. Uma opção é iniciar com 500 mL de volume em 30 minutos com reavaliação 
posterior. Coagulopatias devem ser corrigidas, em pacientes com INR > 1,5 e plaquetas 
devem ser transfundidas se < 50.000 mm³. 
O complexo protrombínico é uma opção, se o INR é alterado por intoxicação cumarínica 
e o plasma fresco congelado em outras causas com suspeita de déficit de vários fatores 
de coagulação. 
A transfusão de concentrado de hemácias é indicada em pacientes com Hb < 7 g/dL 
(considerar meta de Hb 9 g/dL se síndrome coronariana aguda). Deve-se lembrar que nos 
sangramentos agudos os valores de hematócrito podem não representar o status 
verdadeiro do volume sanguíneo,porque pode demorar várias horas para haver redução 
do hematócrito. Pacientes com sangramento ativo contínuo e falha na melhora da 
perfusão e dos sinais vitais após a infusão de 2 L de cristaloides devem receber transfusão. 
O limiar para transfusão sanguínea deve ser individualizado e usualmente é menor nos 
pacientes idosos. 
A passagem de sonda nasogástrica para estabelecimento de local de sangramento não 
é recomendada de forma rotineira, e provavelmente só é benéfica em pacientes com 
HDB significativa, com suspeita de HDA, em que se considera intervenção cirúrgica ou 
endoscópica imediata. 
Em pacientes instáveis que não podem aguardar o exame endoscópico, uma opção é a 
angiotomografia computadorizada. A retossigmoidoscopia flexível pode avaliar possíveis 
fontes distais de sangramento no cólon e no reto, mas não consegue identificar fontes 
mais proximais de sangramento. 
Pacientes com sangramentos menores definidos pela classificação de Oakland < 8 
podem ser seguidos ambulatorialmente, já em pacientes com escore > 8 as diretrizes 
recomendam internação para realização de colonoscopia. A colonoscopia pode 
diagnosticar várias fontes de sangramento digestivo baixo, como diverticulose ou 
angiodisplasia, e pode permitir a ablação de locais de sangramento com vários métodos 
de hemostasia endoscópica (escleroterapia por injeção, eletrocoagulação, terapia com 
sonda de aquecimento, bandagem e clipagem). O tempo para a realização de 
colonoscopia varia conforme diferentes autores: alguns estudos sugerem que a realização 
urgente, nas primeiras 12 a 24 horas de internação, é segura e precisa; outros relatam que 
a colonoscopia tardia é apropriada em pacientes estáveis. A preparação da 
colonoscopia com polietilenoglicol pode ser realizada em hemorragias significativas, mas 
não graves, para melhorar a visualização colônica. 
Pacientes com sangramento contínuo e falha da hemostasia endoscópica podem 
necessitar de cirurgia de emergência. A proporção relatada de pacientes que necessitam 
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de cirurgia varia de 5 a 25%. A tabela abaixo resume as indicações cirúrgicas nesses 
pacientes. 
 
Pacientes em uso de varfarina devem descontinuar seu uso; caso sangramento com 
instabilidade, podem ser utilizados complexo protrombínico ou plasma fresco congelado 
e vitamina K. A medicação pode retornar após 7 dias do quadro hemorrágico. Se o risco 
trombótico for muito alto (valva mitral metálica, tromboembolismo venoso agudo...), 
pode-se considerar heparina de baixo peso molecular com 48 horas do quadro 
hemorrágico. 
Terapia antitrombótica com AAS para profilaxia primária deve ser descontinuada, mas em 
casos de profilaxia secundária pode-se reiniciar após atingir hemostasia; terapia dupla 
antiagregação também pode ser mantida para pacientes com stents coronarianos 
quando a hemostasia for atingida. 
Em pacientes em uso dos novos anticoagulantes orais, estes devem ser interrompidos 
durante a hemorragia aguda e o idarucizumab ou andaxanet são opções em 
sangramento não controlado. A terapia anticoagulante pode retornar em 7 dias. 
 
Indicações de internação, terapia intensiva e seguimento 
Pacientes jovens, imunocompetentes e sem doença complicada podem ser tratados 
ambulatorialmente; os outros têm indicação de internação hospitalar. 
Raramente é necessária internação em UTI, exceto em pacientes com peritonite 
generalizada. 
Todos os pacientes irão necessitar de seguimento ambulatorial. 
 
Referências 
• MARTINS, M. A.; CARRILHO, F. J.; ALVES, V. A. F.; CASTILHO, E. A.; CERRI, G. G. Clínica 
Médica: doença do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. [S.l: s.n.], 
2016. 
• ZATERKA, S.; EISEIG, J.N. Tratado de Gastroenterologia da Graduação à Pós-
graduação. 2 ed, São Paulo: Editora Atheneu, 2016. 
• SCHULTZ, J. K. et. al. European Society of Coloproctology: guidelines for the 
management of diverticular disease of the colon. Colorectal disease. Mar 2020. 
• VELASCO, I. T et. al. Medicina de emergência: abordagem prática. 14. ed., Barueri 
[SP]: Manole, 2020.