Esquizofrenia: Transtorno Psicótico Grave

Prévia do material em texto

SAÚDE MENTAL II
Anelise Duarte
Esquizofrenia
Psicose é a perda da razão e do juízo de realidade. É o protótipo do que chamamos de loucura, seria a pessoa falar ou viver coisas que não condizem com a realidade objetiva que outras captam da vida, do mundo e de uma situação.
É um dos transtornos mais graves e de pior prognóstico. Aproximadamente, apenas 1 em cada 6 pacientes com esquizofrenia vão conseguir levar uma vida razoavelmente normal no sentido afetivo, social, familiar e profissional. Mesmo o paciente sendo tratado ele tem prejuízo funcional.
Outra coisa importante é que uma longa data de doença possui como consequência uma perda neuronal importante. Quanto mais surtos a pessoa tem ou se ficar muito tempo sem tratamento, pior. Ocorrem alterações anatômicas e funcionais.
Características dos transtornos psicóticos
• Delírios
É uma alteração do juízo de realidade. É uma crença falsa, muitas vezes impossível.
• Alucinações
É uma alteração de sensopercepção. A pessoa enxerga ou escuta coisas que não existem. Delírios e alucinações são muito comuns não EQZ paranoide.
• Alterações da vivência e reatividade afetivas
Normalmente a pessoa não tem um afeto modulado legal. Não tem uma sintonização e irradiação afetiva. A pessoa é nitidamente “estranha”. Ela não fixa o olhar e parece que ela está sendo perseguida, fica com um olhar de soslaio. É um comportamento totalmente estranho.
• Discurso desorganizado
A organização do pensamento, do juízo de realidade e das ideias é totalmente distorcido\caótico. Muitas vezes, uma alteração percebida é a “salada de palavras”, onde o paciente fala palavras avulsas, sem nexo algum. Fica ininteligível. É pior do que uma fuga de ideias 
• Comportamento desorganizado\catatônico
Atitudes sem uma finalidade compreensível ou inadequada. Muito comum em EQZ hebefrênica e catatônica. Na hebefrênica, por exemplo, o paciente pode correr e jogar seu corpo contra a parede, batendo sua cabeça repetidas vezes na parede.
A catatonia tem a ver com um prejuízo importante na função motora. Um paciente em catatonia pode ficar horas paralisado em uma mesma posição, mesmo que seja uma posição completamento desagradável ou dolorosa. Também pode ficar em mutismo e de olhos fechados.
Tem dois macetes para gente ver se o paciente está em catatonia:
- Um paciente caiu no chão e você chega para avalia-lo, e então você pode levantar os braços desse paciente e esperar esse braço cair em cima do rosto dela, se esse braço cair, mas a mão passar pelo cabelo o bruno chama de sinal do pente positivo. Significa que a paciente não está catatônica pois o esperado era que caísse em seu rosto.
- Outro macete para diferenciar etiologias em um paciente catatoniforme (EQZ catatônica x depressão grave x conversão psicomotora): nesse caso podemos mudar o braço do paciente para uma posição não neutra, ex: levantar os braços do paciente, enquanto isso vai conversar e examinar o paciente. Caso o paciente se mantenha em mutismo e o braço fique no mesmo lugar que você colocou, isso fala muito a favor de ser uma EQZ catatônica. Na depressão e da conversão psicomotora volta para posição neutra.
Essa capacidade de colocar o paciente em uma mesma posição e ele continuar dessa forma é chamado de flexibilidade cerácea, pois assemelha-se a um boneco de cera.
A EQZ catatônica vêm diminuindo sua incidência ao longo dos anos. antes se fazia mais diagnósticos dela.
• Prejuízo funcional
Apenas 1 em cada 6 consegue manter uma atividade razoável funcional.
• Perda dos limites do ego
O indivíduo perde a consciência do eu. O paciente perde sua identidade, pode achar que ele é mais de um, sofre delírio de influência, pode achar que quem movimenta seu corpo são forças do além, que ele não é ele mesmo. Ou seja, o Eu e o Não eu (mundo externo) se misturam de forma completamente psicótica.
O deprimido e o ansioso normalmente pedem ajuda médica. O psicótico é levado pelos familiares ao tratamento. Isso porque o paciente não tem consciência de morbidade.
• Amplo prejuízo no teste de realidade
A pessoa tem certeza de que algo está acontecendo, só que é uma vivência completamente delirante e paranoide. Deu exemplo de uma paciente que dizia que as galinhas do terreiro de sua casa estavam xingando-a e que os vizinhos dela não gostavam dela. E ela tem certeza disso.
Então o paciente sobre influência de vozes que comentam e comandam, costumam xingar muito etc.
Sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider
Esses conceitos são usados até hoje.
1. Percepção delirante – toma conclusões incoerentes depois de ver alguma coisa. Exemplo: uma pessoa viu um lençol branco na janela e instantaneamente soube que a segunda guerra mundial estava começando.
2. Alucinações do tipo “vozes que comentam” ou “vozes que comandam” – muitas vezes são conteúdos violentos.
3. Eco ou sonorização do pensamento – o paciente pensa e ouve seu pensamento ao mesmo tempo. É simultâneo.
4. Difusão do pensamento – ele pensa baixo porque senão outra pessoa pode roubar seu pensamento ou que vai ser contaminado. Bruno contou de um paciente que usava uma bandana para ninguém roubar seu pensamento.
5. Roubo do pensamento
6. Vivencias de influência (afetivas, volitivas ou corporais) – alguém assumiu seu corpo. Ele faz um som, mas diz que foi outro ser. São delírios bizarros. 
Nada disso sozinho é patognomônico de esquizofrenia. Mas normalmente esses delírios bizarros sugerem fortemente. O bruno não recomenda nem dar o diagnóstico de esquizofrenia numa primeira consulta, mesmo que o caso seja figura de livro. O diagnóstico de esquizofrenia é longitudinal.
Esquizofrenia: informações
Possui prevalência mundial de 1%, homem 1:1 mulher. Em homens a incidência normalmente é maior dos 18-25 anos, nas mulheres é de 25-35 anos.  a incidência é maior em gêmeos.
A maioria dos pacientes (60-70%) não se casa e a grande maioria fuma (até 90%). Uso de álcool, cannabis, cocaína e outras substancias é muito comum. Muito difícil encontrar um paciente esquizofrênico que não abusa de substâncias.
Muitos moradores de rua são esquizofrênicos. Alguns desenvolvem a doença na rua, pelo abuso de substâncias, que podem aumentar o risco de psicose e alguns desenvolvem ainda em casa. Acontece muito de um esquizofrênico sair de casa sem rumo e nunca mais voltar.
A taxa de suicídio varia de 10-15%, esses episódios podem ocorrer durante um surto psicótico ou numa depressão pós surto. Quando o paciente percebe o que ele teve e que foi algo grave e sabe que isso pode voltar a acontecer isso o deixa muito deprimido. 
E os pacientes normalmente apresentam comportamento agressivo e violento durante os surtos. Pacientes estáveis e em tratamento não ficam mais agressivos. Ainda, possui grande comorbidade com TOC e pânico. 
Quanto mais cedo surge a esquizofrenia pior o prognóstico. A Paranoide normalmente surge em pessoas mais velhas, muitas vezes tem melhor prognóstico. 
Alguns pacientes podem ter uma consciência parcial de morbidade e sabem quando começam a alucinar e delirar. Estes costumam pedir ajuda. Isso é chamado de alucinose. 
ETIOLOGIA
Hipótese Genética
• Maior em gêmeos monozigóticos, mas também é prevalente em gêmeos dizigóticos.
• Taxa superior de esquizofrenia entre parentes biológicos de uma pessoa adotada do que de país adotivos
Hipótese Dopaminérgica
• É a hipótese mais aceita, de que existe uma disfunção dopaminérgica, principalmente uma hiperatividade dopaminérgica em sistema mesolímbico em receptores do tipo D2, 
Modelo Estresse-Diátese
• Se eu pegar duas pessoas com a mesma vulnerabilidade genética, uma que foi adotada por um família estruturada e outra que foi para uma família desestruturada e violenta, a segunda tem mais chance de ter esquizofrenia. 
PREVALÊNCIA DE ESQUIZOFRENIA EM POPULAÇÕES ESPECÍFICAS
População geral ---------------------------------------------- 1%
Irmão não gêmeo de um paciente esquizofrênico ------- 8 %
Criança com um dos pais esquizofrênicos ---------------- 12 %
Gêmeo dizigotico de um paciente esquizofrênico ------- 12 %
Criança com os dois pais esquizofrênicos -----------------40 %
Gêmeo monozigótico de um paciente esquizofrênico -- 47 %
Ou seja, a genética não é 100% de causalidade.
Se compararmos as pirâmides hipocampais de pacientes com EQZ ocorre uma diminuição da densidade neuronal, não tem um alinhamento neuronal, corpos celulares dismórficos. Mais substancia branca do que cinzenta. Ou seja, existe um substrato também neuroanatômico na EQZ.
Ao exame físico de um paciente com EQZ o médico pode encontrar anormalidades motoras discretas (soft signs). Isso porque perde muito de atividade neuronal, isso também acarreta um déficit cognitivo a longo prazo.
Na neuroimagem, ocorre um alargamento dos sulcos e apagamento dos giros. Se esses pacientes chegam na terceira idade eles tem maior chance de demenciar. 
CRITÉRIOS CID-10
Pelo menos 01 dos seguintes:
a) Eco de pensamento, inserção ou bloqueio de pensamento ou irradiação de pensamento.
b) Delírios de controle, influencia ou passividade, claramente relacionados a movimentos do corpo ou membros ou pensamentos, ações ou sensações específicos; percepção delirante.
c) Vozes alucinatórias fazendo um comentário contínuo sobre o comportamento do paciente ou discutindo entre si ou outros tipos de vozes alucinatórias vindas de alguma parte do corpo.
d) Delírios persistentes de outros tipos, culturalmente inapropriados e completamente impossíveis, tais como identidade religiosa ou política, poderes e habilidades sobre-humanos (ex., ser capaz de controlar o tempo ou entrar em comunicação com seres alienígenas).
Ou pelo menos dois dos seguintes:
e) Alucinações persistentes em qualquer modalidade, que ocorram cotidianamente durante pelo menos um mês, quando acompanhadas por delírios (que podem ser fugazes ou meio formados) sem conteúdo afetivo claro ou quando acompanhadas por ideias supervalorizadas persistentes.
f) Neologismos, quebras ou interpolação no curso do pensamento, resultando em incoerência ou fala irrelevante.
g) Comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada ou flexibilidade cerea, negativismo, mutismo e estupor.
h) Sintomas "negativos" como apatia marcante, escassez de fala e embotamento ou incongruência de respostas emocionais.
DELÍRIOS
Características:
• Convicção extraordinária
• É impossível a modificação do delírio pela experiencia objetiva
• Conteúdo impossível
• Produção associal, idiossincrática
Dimensões – impacto na vida da pessoa: os três primeiros são piores
• Convicção
• Extensão
• Bizarrice
• Desorganização – muito na hebifrênica
• Pressão
• Resposta afetiva
• Comportamento desviante
ESQUIZOFRENIA
Sintomas positivos: delírios, alucinações, discurso desorganizado e comportamento desorganizado (herbifrênica – prognóstico ruim)
Sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia e abulia (ausência de vontade). O problema dos sintomas negativos é que incomoda menos a família, então pode demorar mais a fazer o diagnóstico.
TIPOS
1. Esquizofrenia paranoide
Ocorrem delírios e alucinações principalmente persecutórios. Ocorre na faixa etária dos 30 anos de idade, tem melhor prognóstico. Possui menor regressão no comportamento e reações emocionais.
Durante o surto o paciente apresenta-se tenso, desconfiado, cuidadoso e reservado. O paciente fica na defensiva. Fora do surto ele fica tranquilo.
Ele frequentemente é tenso e hostil.
2. Esquizofrenia hebefrênica
Regressão acentuada (para de usar linguagem de palavras, defeca e urina onde ele quiser, movimentos estereotipados, caóticos, maneirismos).
Possui uma desorganização do pensamento e discurso como característica mais pronunciada. Possui incoerência acentuada, embotamento afetivo. O paciente normalmente é incongruente e tolo.
Surge na adolescência e possui uma evolução pior.
Sintomas positivos e negativos são mais fáceis de manejar se comparado aos sintomas de desorganização do pensamento e do comportamento (hebefrênica).
3. Esquizofrenia Catatônica
O paciente apresenta negativismo e alterações motoras.
É caracterizado por estupor, mutismo, flexibilidade cérea, catalepsia, rigidez e posturas bizarras.
É muito difícil fazer diagnóstico de EQZ catatônica atualmente. Às vezes, vemos um paciente catatônico, mas logo depois ele apresenta outra face de doenças delirantes e sintomas residuais (negativos)
4. Esquizofrenia simples
Predomínio de sintomas negativos. Ocorre perda de interesse, iniciativa ou ambição, isolamento social, embotamento afetivos e passividade.
Ausência de delírios, alucinações ou desorganização do pensamento – excluímos paranoide de Hebefrênica. 
Tratamos esse paciente com antipsicóticos atípicos.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
PROVA: nenhum sinal clínico ou sintoma é patognomônico de esquizofrenia.
A história pregressa, acompanhamento longitudinal do paciente são fundamentais para um diagnóstico consistente.
Aspectos como diferentes crenças religiosas, grupos culturais ou nível intelectual devem ser levados em conta quando se fizer a análise psicopatológica – pois se não entendermos culturas e religiões diferentes, ocorre um sobrediagnóstico de EQZ. Não é raro um paciente com EQZ apresentar delírios religiosos. Mas as vezes, é preciso distinguir a vivencia religiosa saudável x delírio. É preciso analisar a vivência como um todo.
 
PROGNÓSTICO
Fatores associados com melhor prognóstico:
• Bom ajustamento pré-mórbido
• Início agudo
• Idade mais tardia de aparecimento
• Eventos precipitadores
• Perturbação do humor associada – transtorno esquizoafetivo, normalmente 11% evolui com estabilidade em 2 anos. tem melhor prognóstico. São traços de personalidade. Bruno não explicou muito.
• Breve duração dos sintomas na fase ativa
• Bom funcionamento entres episódios.
• Mínimos sintomas residuais
• Ausência de anormalidades na estrutura cerebral
• Funcionamento neurológico normal
• Uma história familiar de transtorno do humor
• Ausência de história familiar de EQZ
• Bons sistemas de suporte – acesso a saúde, uma família instruída também facilita, pois identifica o problema e leva o paciente ao tratamento.