ESQUIZOFRENIA - Saude Mental - aula 06 (P2)

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SAÚDE MENTAL Bruna Pitanga - MED 104C
ESQUIZOFRENIA
#Anormal
● A pressão arterial e de glicemia são medidas para hipertensão e hiperglicemia, então, qual é a medida
equivalente para transtornos mentais?
● A resposta é um pouco mais complicada porque os estados mentais podem não ser medidos
direta e objetivamente.
Acontece que em saúde mental conseguimos perceber que não tem nenhum dado laboratorial e nem dado de
exame que seja patognomônico desse transtorno mental. A gente quando examina um paciente tende a fazer
uma verificação baseada em elementos subjetivos.
Então os estados mentais, a menos que a gente utiliza escalas que é uma coisa que não fazemos no dia-a-dia, a
gente tem muita dificuldade de medir de maneira objetiva. Apesar de estarmos sempre em busca dessa
diferenciação do que é normal e do que é patológico.
#Transtornos psiquiátricos
● Como qualquer estado de doença, os transtornos psiquiátricos tendem para algum ponto contínuo entre
saúde perfeita e a doença grave.
● A pressão arterial e de glicemia são medidas para hipertensão e hiperglicemia.
● Qual é a medida equivalente para transtornos mentais?
Até os 18 anos a nossa personalidade está em aberto, então não posso falar que alguém tem um transtorno de
personalidade enquanto a personalidade está em formação. O professor acha que a nossa personalidade está
sendo formada até os 21 anos.
Na saúde mental é complicado fazer um diagnóstico que seja confiável do ponto de vista da sua manutenção ao
longo do período de acompanhamento, vamos ver que grande parte das doenças, por exemplo o transtorno
bipolar as vezes demoramos anos para fazer o diagnóstico, precisa de muito tempo de acompanhamento para
conseguir diagnosticar, e o mesmo acontece com a esquizofrenia. Tem muitas teorias que baseiam ou dão
margem a uma potencial doença mental, como alterações bioquímicas, traumas do sistema nervoso central,
doenças infecciosas, tem uma teoria envolvendo TOC que em algum momento TOC foi associado a uma
complicação pós-estreptocócica, então se viu que muitos pacientes pequenos, ainda na infância que faziam
infecção, amigdalite por estreptococos, após o episódio começam a apresentar sintomas obsessivos
compulsivos, e isso começou a considerar que algumas doenças mentais tenham associação com infecção
bacteriana, mas são hipóteses.
Um outro exemplo seria o uso prejudicial de substâncias, aqui não estamos falando especialmente de cannabis,
mas também de cocaína e álcool, fatores sazonais e uma série de teorias psicológicas.
A gente usa muito a teoria psicanalítica, mas não é a única, atualmente na psiquiatria a gente tem uma
abordagem de base cognitivo-comportamental que é muito forte e usamos como tratamentos para os
pacientes.
obs.: o cannabis é um psicotizante porque a sua composição tem uma substância chamada THC. O THC tem
um potencial psicotizante que é bem importante, como sabemos quem é a pessoa que potencialmente abre o
quadro psicótico usando cannabis? quando a pessoa usa e se dá mal; uso prolongado pode causar também.
Tem um estudo americano da década de 70, início da década de 80, pessoal das forças armadas americanas,
que diz que o risco de abertura de quadros psicótico relacionado ao uso de maconha é diretamente
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proporcional ao número de cigarros de maconha fumados, usado ao longo da vida, não faz, então, diferença
fumar 1/2 ou 1000 cigarros.
obs.: Depressão? o que vem antes o quadro depressivo que acaba sendo potencialmente pelo uso da maconha?
A maconha tem um potencial ansiolítico, o canabidiol tira o THC e fica só com os canabinóides da maconha e
aí os canabinóides têm um potencial um potencial ansiolítico que interessa, então tem muita gente que se
propõe a tratar com maconha, só que a maconha produz uma síndrome apatobúlica, que é aquela coisa muito
isigônia, hipobúlico, hipopragmático, porque a maconha produz essa lentificação.
A maconha, assim como outras substâncias, existem outros usuários que são recreativos e tem gente que
engrena no uso e vira um uso corriqueiro/diário, tem gente que precisa desse uso e não consegue desfazer dele.
A maconha é uma substância perturbadora e depressora do sistema nervoso central.
● Teoria biológica
○ Alterações bioquímicas
○ Trauma no SNC
○ Doenças infecciosas
○ Abuso de substâncias
○ Substâncias
○ Fatores sazonais
● Teoria psicológica
○ Teoria psicanalítica
○ Teoria humanística
○ Teoria behaviorista
○ Teoria cognitiva
#Esquizofrenia
● Esse transtorno crônico e grave é considerado dos mais incapacitantes transtornos mentais ⇒ quem é
esquizofrênico vai ter que ser acompanhando durante toda a vida, é grave, incapacitante
● Século XIX relatos de transtornos de início no adulto jovem, associados com deterioração global das
funções mentais
● Os primeiros sinais da esquizofrenia começam no final da adolescência ou no início da idade adulta ⇒
normalmente começa já no final dos primeiros anos da adolescência, então, ali por volta dos 13/14/15
anos, mas especialmente no final dessa segunda década de vida, 18/19 anos e normalmente esse início que
tende a ser um pouco mais brando do ponto de vista dos sintomas até que os sintomas vão se
apresentando com um pouco mais de intensidade e força
● Dementia praecox⇒ deterioração cognitiva após psicose (Kraeplin)
● Esquizofrenia ⇒ desorganização do pensamento, embotamento afetivo, autismo, ambivalência, delírios e
alucinações (Bleuler)
● Sintomas essenciais ou de primeira ordem: escutar vozes na terceira pessoa, transmissão, roubo de
pensamentos (Schneider)
● As taxas de esquizofrenia são semelhantes em todo o mundo, sendo que aproximadamente 1% da
população é afetada
● Esquizofrenia de início precoce < 10 anos (<4% prevalência)
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● Esquizofrenia de início tardio > 45 anos (0,6% prevalência)
● Comum abuso de substâncias: até 90% dos pacientes com esquizofrenia são dependentes de nicotina
● Pacientes com esquizofrenia apresentam altos riscos de suicídio (cerca de metade) ⇒ principal
causa de morte prematura
A esquizofrenia, classicamente, traz sintomas positivos e negativos. Os sintomas positivos, não quer dizer que
sejam melhores, são sintomas que se associam ou se colocam com um a mais em relação ao funcionamento
mental de uma pessoa. Então esse a mais são: delírios, alucinações, são alterações do pensamento
especialmente desagregação do pensamento, o esquizofrênico tem mais desagregação, que é aquela perda dos
enlaces associativos, aquela dificuldade de você conciliar o pensamento, que a gente fala "falando coisa com
coisa", a fuga de idéias (vamos ver no transtorno bipolar) - que é quando uma pessoa começa falando alguma
coisa e o pensamento está tão rápido que ela não termina o que ela está falando e começa a falar outro assunto
(o prolixo é quando ele vai no objetivo de te dar uma resposta de uma informação ele agrega elementos de fala
desnecessários para o objetivo da linguagem).
● Sintomas positivos (mais comuns em surtos psicóticos agudos) #prova
○ Delírios
○ Alucinações
○ Incoerência do pensamento
○ Alterações afetivas
○ Alterações psicomotoras
Agora os sintomas negativos é tudo aquilo que tira do exame psíquico elementos de um funcionamento
normal, então o indivíduo tem um afeto pobre, ele consegue expressar muito pouco o que ele sente, ele tem
uma hipobulia, tem uma diminuição da vontade, diminuição do pragmatismo, é aquele indivíduo rígido do
ponto de vista emocional. O sintoma negativo é essa dificuldade de interação e de expressão dos afetos de uma
maneira geral.
A maioria dos pacientes apresentam essas alterações que são os sintomas positivos, esses sintomas negativos
estão relacionados a uma cronicidade. Então nos sintomas positivos temos sintomas mais agudos, pacientes
em crise, aquele paciente delirante com uma atitude alucinatória. Os sintomas negativos estão relacionados aos
pacientes crônicos e eventualmente os sintomas negativos podem ser piorados pelo uso de antipsicótico, então,por exemplo aquele paciente que toma haloperidol tanto tempo que ele fica intoxicado pela própria medicação.
● Sintomas negativos (presentes cronicamente) #prova
○ Embotamento afetivo
○ Pobreza do discurso
○ Empobrecimento do conteúdo do discurso
○ Distratibilidade
○ Isolamento social
● Critérios diagnósticos ⇒ que mais ou menos incluem aqueles sintomas que estávamos falando
anteriormente, que são os sintomas positivos (delírios, alucinações, desorganização, …) e os sintomas
negativos.
Então o diagnóstico da esquizofrenia inclui sintomas positivos e negativos e vejam como a durabilidade de pelo
menos 6 meses.
○ Sintomas característicos: dois ou mais dos seguintes sintomas, cada um dos quais presentes por
frações significativas de tempo pelo período de 1 mês (ou menos se tratados com sucesso):
■ Delírios
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■ Alucinações
■ Desorganização do pensamento (descarrilamento ou incoerência frequentes)
■ Catatonia ou desorganização grosseira do comportamento
■ Sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia ou avolição)
(*) se delírios bizarros ou alucinação com vozes que conversam entre si ou tecem comentários sobre a pessoa
ou seus pensamentos, é necessário apenas 1 sintoma
○ Disfunção social/ocupacional: deterioração do nível de funcionamento em área como trabalho,
relações interpessoais, auto-cuidado (ou na criança ou adolescente quando desempenho social,
acadêmico e ocupacional não é alcançado). POR PELO MENOS 6 MESES
Portanto, para que se tenha o diagnóstico de esquizofrenia tenho que ter um tempo de duração de pelo menos
6 meses. Por exemplo: se recebo um paciente que está tendo sintomas a 1 mês posso quase jurar que ele é
esquizofrênico, mas só vou conseguir fechar o diagnóstico depois de 6 meses de manifestação clínica; antes
disso, pode ser um transtorno psicótico transitório, pode ser uma reação psicótica relacionada ao uso de
alguma substância, e a gente tem que acompanhar para poder fazer o fechamento do diagnóstico.
● Tipos⇒ Agora tem subtipos, o que a gente mais vê em relação a esquizofrenia é o subtipo paranóide, que
é aquele paciente mais tipicamente delirante, acha que está com um chip implantado, acha que tem gente
perseguindo, acredita que tem gente que queira fazer mal com ele, tem fenômenos alucinatórios, então
escuta vozes que ameaçam ele, e normalmente esses fenômenos estão relacionados com a própria temática
do delírio. No geral essa pessoa tem reações de ansiedade, raiva, isolamento social, tendência a uma certa
irritabilidade, discussões, justamente porque se sente o tempo todo ameaçado (são pessoas que estão o
tempo todo preparadas para uma reação de fuga/luta). São pessoas que tem um risco maior, uma taxa
maior de suicídio justamente por conta dessas manifestações delirantes e alucinatórias.
É interessante porque achamos que esses pacientes são violentos, mas na verdade são pessoas que estão muito
mais sujeitas a violência do que produtores de violência, são pessoas que tem uma apresentação extravagante,
tão diferente que suscita o ódio na medida de proteção quase que de maneira antecipatória; não raramente tem
pacientes que são vítimas de linchamento público, de agressões físicas na rua, porque tem um apresentação
que é uma apresentação que produz esse tipo de resposta ou de preconceito. (a diferença de gênero nesses
casos é muito significativa)
○ Paranóide: delírios tipicamente persecutórios ou grandiosos, ou ambos.
■ Os delírios podem ser múltiplos
■ As alucinações são relacionada ao tema do delírio
■ A pessoa apresenta ansiedade, raiva, afastamento e tendência a discussões
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■ Pode predispor ao suicídio pelos delírios persecutórios ou predispor a violência
O delírio é uma alteração do pensamento que está dentro do quadro psicótico, então, o delírio é na verdade
definidor da maioria dos casos psicóticos. O paranóide o que ele tem é uma manifestação quase que
tipicamente delirante, é um cara que delira o tempo todo, é o que define o subtipo paranóide.
○ Esquizofrenia catatônica:
■ Perturbação motora grave, imobilidade ou atividade excessiva
■ Extremo negativismo, mutismo, ecolalia ou ecopraxia
■ A imobilidade motora pode manifestar por estupor
■ A atividade motora excessiva é aparentemente desprovida de sentido e não é influenciada por
estímulos externos
O catatônico a sua principal alteração é psicomotricidade que é diferente do que define o tipo hebefrênico,
onde o hebefrênico tem alterações muito mais no afeto e no humor.
○ Esquizofrenia hebefrênica (disfuncionamento dramático)
■ Mudanças afetivas, comportamento irresponsável, maneirismos, pensamento desorganizado e
incoerente
■ Tem um mau prognóstico devido ao embotamento afetivo, rápido desenvolvimento dos
sintomas negativos
Então dependendo de cada alteração primeira ou primária numa função psíquica vou ter um subtipo diferente
do paciente esquizofrênico. A gente precisa saber que existe mais de um tipo de esquizofrenia e esses subtipos
são diferenciados pela função psíquica que mais diretamente está relacionada àquele subtipo. Então, o
paranóide é o pensamento, o hebefrênico é o afeto e o humor e o catatônico é a psicomotricidade.
O catatônico é aquele que vai ter um estado de lentificação que pode ser tão intensa em que o indivíduo
paralisa, fica sem falar, em mutismo, fica sem movimentar, assume posições fisicamente desconfortáveis, é
aquela pessoa que tem uma imobilidade que pode ter um grau de penetração ao ponto de não conseguir comer,
por exemplo.
○ Tipo Indiferenciado
○ Tipo residual
○ Tipo desorganizado
● Fatores de risco
○ Homens⇒maior risco EIP
○ Mulheres⇒maior risco EIT
○ Maior risco em parentes portadores de esquizofrenia (50% em gêmeos univitelinos)
○ Complicações gestacionais e do parto
○ Retardo de desenvolvimento neuropsicomotor, abuso físico e sexual, TCE
○ Uso de drogas
○ Fatores ambientais: urbanização, migração, condição socioeconômica, adversidade social
○ Maior taxa de mortalidade
● Fisiopatologia
○ Hipótese da dopamina: excesso de atividade dopaminérgica (sintomas positivos)
○ Hipótese serotonina: excesso de serotonina (sintomas negativos e positivos)
○ Alargamento dos ventrículos laterais e terceiro ventrículo
○ Redução de hipocampo, amígdala, giro para-hipocampal
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○ Déficit funcional de região pré-frontal
● Diagnóstico
○ O diagnóstico é clínico⇒ não temos nenhum exame
○ Não há sintomas específicos para o diagnóstico da doença ⇒ os sintomas são importantes para
fazermos o nosso diagnóstico
○ Sintomas claramente positivos de psicose, outras podem ter sintomas negativos, que são muito menos
evidentes ⇒ esses sintomas são coletados a partir de uma história clínica e a partir de um exame que
seja excludente de outras causas potencialmente produtoras de um quadro neurológico.
Então, por exemplo: você pede um exame de imagem para um jovem que vem para uma consulta sem nunca
ter tido nenhuma alteração comportamental, peço esse exame para fazer a exclusão de outras causas clínicas
daquele quadro comportamental, porque posso ter uma doença como a esclerose lateral amiotrófica, posso ter
uma esclerose múltipla, posso ter HIV que começa com alterações comportamentais, então preciso investigar
todas as causas orgânicas para poder chegar a um diagnóstico de exclusão a partir da minha investigação
clínica.
○ O diagnóstico da esquizofrenia é feito por exclusão
Normalmente como isso acontece? Os pacientes vem num
funcionamento de vida normal, então o habitual dele
consideramos 100%, e começa a apresentar o que chamamos
de pródromo. O pródromo no paciente esquizofrênico às
vezes é um sentimento de estranhamento, por exemplo de um
paciente que ficou anos dizendo: "estou esquisito", "as
pessoas estão esquisitas", "me vejo, mas não consigo me
reconhecer", tinha sintomas que chamamos de
despersonalização e desrealização, é o pródromo do quadro
psicótico dele. Depois de alguns anos desse pródromo esse
paciente começoua ter uma estruturação delirante achando
que as pessoas estavam dizendo que ele era homossexual,
comecou a constituir o delírio, porque a partir dali ele passou a se sentir perseguido pela crença que ele
acreditava que os outros tinham em relação a sua convicção sexual, ele começou a apresentar sintomas
delirantes mais estruturados.
Esse caso diz um pouco do quanto no início muitas vezes os sintomas não são tão estruturados. Haverá aquele
paciente que apresentará o primeiro surto, vai melhorar desse primeiro surto e vai voltar a ter uma vida muito
próxima do que era sua vida habitual, não é a regra. A maioria dos pacientes depois que abrem o período
crítico recupera um pouquinho a partir do tratamento, mas vivem uma vida muito aquém daquilo que era a sua
vida habitual com períodos de recaída, ou porque para de tomar o remédio ou porque o próprio quadro é um
quadro que prevê recaídas, isso vai depender muito da adesão ao tratamento e do próprio tipo de doença que
aquela pessoa apresenta.
Sendo que o hebefrênico é o mais grave, porque como é uma alteração do humor, no geral, é um
disfuncionamento que é muito dramático, agora no paranóide obedece mais a essa curva (gráfico). O
hebefrênico e o catatônico são os mais dramáticos.
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obs.: o eletrochoque é um procedimento que se baseia num estímulo elétrico cerebral aplicado externamente,
então fazemos uma estimulação que pode ser bilateral ou unilateral com a intenção de produzir, quase como se
fosse um boot ou uma melhora na conectividade cerebral, por exemplo o seu celular quando fica lento você
desliga e liga, pois assim você melhora o conectomas do celular; então a eletroconvulsoterapia tem o objetivo
de melhor o conector cerebral, isso a gente faz por um estímulo elétrico.
● Diagnóstico diferencial
○ Médicos e neurológicos
■ Psicose induzida por substâncias
■ Epilepsia (lobo temporal)
■ Defici6encia de vitamina B12
■ Neoplasias
■ AIDS
■ Lupus
■ Pelagra
● Quadro clínico
○ Diagnóstico por meio da história
○ Sintomatologia muda com o curso da doença
○ Considerar nível de escolaridade, capacidade intelectual, identidade cultural
○ Sinais e sintomas pré-mórbidos:
■ Personalidade na infância mais passiva, introvertida, poucos amigos
■ Adolescentes poucos amigos, pouco interesse afetivo
■ Início súbito de comportamento obsessivo compulsivo
■ Sintomas somáticos
■ Terceiros percebem alteração funcional, social e pessoal
■ Comportamento excêntrico, afeto anormal, discurso incomum, percepções estranhas
○ Exame do estado mental:
■ Aparência variável (descuidada, excêntrica, cuidada)
■ Comportamento: passivo, agitado, violento, posturas bizarras
■ Tiques, estereotipia, maneirismos
■ Responsividade emocional reduzida
■ Alucinações
■ Ilusões
■ Pensamento ⇒ afrouxamento de nexos associativos; ideias delirantes; concretismo; neologismos;
ecolalia; mutismo; pobreza do conteúdo do pensamento
■ Impulsividade
■ Disfunção cognitiva: atenção, função executiva, memória de trabalho, memória esporádica
○ Outras comorbidades
■ Obesidade
■ Diabetes
■ Doenças cardiovasculares
■ DPOC
■ HIV
● Curso e Prognóstico
○ Período pré-mórbido pode durar anos
○ Curso clássico de exacerbações e remissões
○ Padrão da doença os cinco primeiros anos indica o curso da
doença
○ Deterioração maior após cada recaída
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○ Sintomas positivos tendem a diminuir com o tempo de doença, mas sintomas negativos ou deficitários
tendem a agravar
● Tratamento
○ Antipsicóticos + intervenções psicossociais
○ Hospitalização: para estabilização da medicação, fins diagnósticos, segurança; objetiva estabelecer
uma associação efetiva entre o paciente e os sistemas de apoio da comunidade
○ Fases do tratamento:
■ Psicose aguda
⇒ Antipsicótico e benzodiazepínicos
⇒ Administração intramuscular de antipsicótico
⇒ Escolha do Antipsicótico, aguardar 4-8 semanas a eficácia
■ Fase de estabilização e manutenção
⇒ Prevenir recaída e melhorar nível de funcionamento
⇒ Altas taxas de falta de adesão e descontinuação do tratamento
○ Como iniciar o tratamento farmacológico?
1. Monoterapia com 1 antipsicótico (preferência atípico - Risperidona, Olanzapina, Lurasidona, Quetiapina)
aguardar 4-8 semanas, avaliar resposta, se resposta parcial, ajustar a dose
2. Ausência de resposta: verificar a aceitação ao tratamento e trocar por outro antipsicótico, em dose plena
por pelo menos 4-8 semanas
3. Se ausência de resposta: PACIENTE RESISTE AO TRATAMENTO⇒ iniciar Clozapina
○ Pacientes resistentes ao tratamento:
■ Clozapina:
⇒ É um antipsicótico atípico
⇒ Deve ser feito hemogramas semanais por 18 semanas, e depois mensais, durante todo o período de uso
⇒ Risco de agranulocitose (leuco < 3500; neutrófilos < 2000⇒ não iniciar)
⇒ Ganho ponderal⇒ aumento de risco cardiovascular
⇒ Sonolência, hipotensão
○ Pacientes resistentes ao uso de Clozapina:
⇒ Avaliar potencializar com outro antipsicótico ou lamotrigina (anticonvulsivante)
⇒ Eletroconvulsoterapia
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○ Tratamento de efeitos colaterais e monitorização de saúde em pacientes recebendo antipsicótico
○ Terapia psicossociais:
⇒ Treinamento de habilidades sociais
⇒ Terapia de família
⇒ Terapia de grupo
⇒ Terapia cognitivo comportamental
Quando a gente fala de tratamento, esse é um estudo elegante de um
grupo que costuma fazer uma série de revisões sistemáticas e
meta-análises, eles pegaram 32 antipsicóticos orais, viram falando
um pouco do tratamento que todos os antipsicóticos são eficazes no
que diz respeito ao tratamento dos sintomas. A gente vê isso através
dessa linha que tudo que está a sua esquerda é considerado eficaz,
melhor que o placebo e tudo que está à direita é pior que o placebo.
Então todas elas estão à esquerda, exceto dois desvios padrões que
atravessam, que significa dizer que todos os antipsicóticos são
eficazes no tratamento dos sintomas psicóticos, só que eles são diferentemente tolerados.
A maioria dos antipsicóticos ou atrapalham a vida sexual ou engordam ou fazem as duas coisas ao mesmo
tempo. Por exemplo, se pegarmos uma paciente jovem e dizer que o tratamento vai afetar a sua vida sexual,
normalmente é um fator de interrupção.
Por exemplo, a olanzapina está quase na extrema direita, totalmente relacionada ao ganho de peso, já
haloperidol menos, se usa muito na prática. A olanzapina tem uma capacidade tamanha de produzir síndrome
metabólica que é dose independente, tem gente que não tem esse ganho de peso, e também da fome para
alimentos (carboidratos e gorduras).
Por exemplo, o haldol não dá ganho de peso, mas quando vamos para
sintomas parkinsonianos, sintomas extrapiramidais, o haldol vai estar lá
embaixo, produzindo uma porção de sintomas extrapiramidais, como
por exemplo acatisia, discinesias, distonia, todos aqueles sintomas
extrapiramidais.
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