Diverticulite Intestino Grosso

Prévia do material em texto

DIVERTICULITE
INTESTINO GROSSO também conhecido como
cólon, representa a última parte do trato
gastrointestinal. Ele se estende por toda a
cavidade abdominal e pélvica, e possui um
comprimento de aproximadamente 1,5 metros.
O intestino grosso é o local onde as fezes são
formadas através da reabsorção da água
presente no conteúdo intestinal.
Além de seu papel na formação,
armazenamento e subsequente eliminação das
fezes, o intestino grosso abriga ainda uma
extensa microbiota, que é essencial para a
nossa sobrevivência. Para dar uma perspectiva,
o microbioma do intestino pesa
aproximadamente 1,2 kg.
PARTES: Ceco, apêndice cecal, cólon ascendente,
cólon transverso, cólon descendente, cólon
sigmoide, reto, canal anal.
FUNÇÃO: Absorção de eletrólitos e água,
propulsão do conteúdo intestinal, formação e
armazenamento temporário das fezes e
defecação.
➤ HAUSTRAÇÕES, TÊNIAS E APÊNDICE EPIPLÓICOS
DIVERTÍCULO
pequenas bolsas protuberantes
É uma saliência parecida com a ponta de um
dedo de luva, que pode localizar-se em
diferentes áreas do trato gastrintestinal, mas
se manifesta com mais frequência entre as
fibras musculares das paredes do intestino
grosso. No divertículo, uma pequena
quantidade de fezes pode penetrar e ficar
retida.
A presença de vários divertículos é
chamada de diverticulose. Caso algum dos
divertículos inflame ou infeccione, o quadro
é chamado de diverticulite.
Classificação DA DIVERTICULOSE
Forma hipertônica. Em geral ocorre em
indivíduos mais jovens, abaixo dos 50 anos de
idade, constipados e com baixa ingestão de
líquidos e fibras na dieta, o que acarreta a
formação de bolos fecais pouco volumosos,
exigindo do cólon contrações hipertônicas para
o deslocamento de fezes para o reto. O
sigmoide é o segmento do intestino grosso
mais comumente afetado.
Estes divertículos complicam na maioria das
vezes com inflamação – diverticulite.
Forma hipotônica. Acomete em geral pessoas
acima dos 60 anos de idade, sendo decorrente
da fraqueza (hipotonicidade) da parede
intestinal.
É uma patologia natural decorrente da
degeneração e hipotonicidade que se instala
nos tecidos musculares corporais. São
estruturas que possuem base larga, oscilando
de 0,5 a 2,0 cm de diâmetro. A complicação
mais frequente é a hemorragia digestiva baixa.
Forma mista. Quando as duas formas acima
descritas estão presentes. Ocorre geralmente
em indivíduos acima dos 60 anos de idade.
EPIDEMIOLOGIA
É comum, à divertivulite é mais incomum
A maioria dos pacientes com divertículos é
assintomática, o que dificulta a estimativa de
sua prevalência. A prevalência da diverticulose
colônica aumenta com a idade.
Parece inferior a 10% para a população com
menos de 40 anos, atinge um terço da
população acima dos 45 anos e está estimada
entre 50% e 66% para os indivíduos com mais
de 80 anos, podendo atingir até 80% dessa
população idosa. Não existe evidente
correlação com o sexo.
Estima-se que entre 10% e 25% dos
indivíduos com diverticulose evoluirão com
diverticulite.
ETIOLOGIA
Falta de Fibras Alimentares
A falta de fibras na dieta foi inicialmente
descrita como um possível fator etiológico no
desenvolvimento da DD por Painter e Burkitt
no final da década de 60.
- A teoria atual: Fibras insolúveis
causam a formação de fezes mais
volumosas, que levam a uma
efetividade reduzida nos
movimentos de segmentação do
cólon. O resultado disso é que a
pressão intraluminal permanece
próxima à normal durante a
peristalse do cólon.
Carne vermelha e gordura
Um risco aumentado de desenvolvimento de
doença diverticular associado à dieta rica em
carne vermelha e gordura. Este risco pode
ser reduzido por uma dieta rica em fibras,
especialmente se forem derivadas de celulose.
FISIOPATOLOGIA
●DIVERTICULOSE: A pressão relativamente
alta dentro da camada muscular do
cólon - faz com que as artérias nutrientes,
ou vasos retos, penetram na muscular
própria, resultando em uma falha na
integridade da parede do cólon.
Assim, as contrações de maior amplitude(
aumento da pressão), combinadas com as
fezes endurecidas e ricas em gorduras
dentro do lúmen sigmoide em uma área
de fraqueza da parede colônica, resultam
na formação desses divertículos.
Como consequência, os vasos retos são
comprimidos ou sofrem erosão,
resultando em perfuração ou
sangramento. - causando DIVERTICULITE
●DIVERTICULITE: O mecanismo de
desenvolvimento da diverticulite está
centrado na perfuração do divertículo, seja
ela micro ou macroscópica. O antigo conceito de
obstrução do óstio do divertículo provavelmente só
ocorre raramente. A pressão intraluminal
aumentada ou partículas de comida
espessadas podem causar erosão na parede
diverticular, que progride para inflamação,
necrose focal e perfuração (micro ou
macroscópica). A manifestação clínica da
perfuração depende do seu tamanho e de quão
vigoroso for o seu tamponamento pelo
organismo. Perfurações, se bem controladas,
resultam na formação de um abscesso,
enquanto que o tamponamento incompleto
pode levar a perfuração livre.
Diverticulite não-complicada representa
aquela com peridiverticulite ou flegmão.
reação inflamatória permanece contida.
Diverticulite complicada é aquela que resulta
em obstrução intestinal, formação de abscesso,
peritonite ou fístula.
DIAGNÓSTICO
A avaliação inicial do paciente com suspeita
de diverticulite deve ser a mesma de todo
paciente com dor abdominal aguda e inclui
anamnese dirigida, exame físico geral,
abdominal e toque digital do reto.
Ainda que cerca de 85% dos episódios de
diverticulite ocorram em cólon esquerdo,
mais precisamente em cólon sigmóide,
divertículos e diverticulite podem ocorrer em
todo o cólon. A diverticulite do cólon direito
ocorre mais frequentemente em orientais
asiáticos e usualmente segue curso mais
benigno.
A dor no quadrante inferior esquerdo
ocorre entre 93% e 100% dos pacientes com
diverticulite aguda e está mais comumente
presente por vários dias antes do
diagnóstico, o que permite diferenciá-la de
outras causas de abdome agudo inflamatório.
EXAME FÍSICO
➝No exame físico, a dor à palpação do
quadrante inferior esquerdo é característica,
frequentemente com dor à descompressão
brusca localizada.
➝Massa palpável pode ser identificada em
cerca de 20% dos casos.
➝Febre baixa e leucocitose são comuns,
porém podem não ocorrer em até 45% dos
casos.
DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA
Casos em que a reação inflamatória
permanece contida, responde bem a medidas
clinicas e antibioticoterapia, correspondem a
75% dos casos
Diverticulite complicada
Presença de abscesso, perfuração, fistula ou
obstrução - no momento da perfuração a
ruptura pode atingir órgãos contíguos como
intestino delgado, omento ou bexiga, podendo
progredir e erodir originando fístulas.
Perfazem 25% dos casos no momento do
diagnostico, precisando conduta cirúrgica
A diverticulite complicada pode ser
classificada através de critérios de Hinchey:
1-o primeiro estágio corresponde a abscessos
pericólicos restritos.
2- estágio dois há abscessos maiores, porém
restritos à pelve;
3-estágio três ou diverticulite perfurada ocorre
quando o abscesso dá origem à peritonite
purulenta;
4-estágio quatro, o que carreia maior risco de
mau prognóstico, se baseia na ruptura de um
divertículo não obstruído ou inflamado, dando
livre acesso às fezes para o peritônio .
EXAMES COMPLEMENTARES
Recomenda-se que, quando a apresentação
deixar poucas dúvidas, não sejam realizados
exames adicionais.
Por outro lado, o diagnóstico clínico isolado
pode estar incorreto em até um terço dos
casos. Além do mais, a comprovação
diagnóstica e documentação de uma crise de
diverticulite são úteis ao planejamento do
acompanhamento e da proposta terapêutica.
Existe alguma evidência acerca da
similaridade entre a ultrassonografia (US) e a
tomografia computadorizada (TC) padrão
ouro do abdome para o diagnóstico da
diverticulite aguda, com acurácia estimada
para as duas de 84%.
➤ US pode atingir até sensibilidade de
100% para o diagnóstico de complicações em
mãos experientes.
EXAMES CONTRAINDICADOS
Endoscopia do sigmóide
Devido ao risco de desbloqueiode um
divertículo já perfurado ou mesmo de nova
perfuração resultante da insuflação de ar ou
progressão do aparelho, a endoscopia do
sigmóide está historicamente
contraindicada na suspeita de diverticulite
aguda. No entanto, a sigmoidoscopia
cuidadosa é útil para excluir a presença de
câncer, colite inespecífica ou isquêmica.
Ressonância Magnética
Não se obteve evidência para justificar o
emprego da ressonância magnética (RM) para
o diagnóstico da diverticulite aguda
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial da diverticulite
aguda é amplo. A enterite ou colite de Crohn
agudas podem se apresentar com dor
abdominal, febre e leucocitose. O câncer de
cólon ocorre na mesma faixa etária dos
pacientes com diverticulite e representa
diagnóstico diferencial importante quando
contemplados emagrecimento, massa palpável,
alteração significativa do hábito intestinal e
hematoquezia.
Afecções ginecológicas agudas devem ser
lembradas em mulheres.
A apendicite aguda representa a hipótese
diagnóstica errônea mais frequentemente
levantada para os indivíduos com diverticulite
aguda.
TRATAMENTO DIVERTICULITE
Pacientes com sintomas leves de dor
abdominal, sem sinais sistêmicos (febre e
queda do estado geral), com trânsito normal,
e capazes de assumir dieta oral e com cognição
razoável para entender as explicações sobre as
indicações de sofrer reavaliação, podem ser
tratados sem hospitalização.
AGUDA NÃO-COMPLICADA O tratamento da
diverticulite aguda não complicada é
inicialmente clínico, por meio de jejum
(associado ou não ao emprego de
descompressão nasogástrica) ou de dieta
líquida sem resíduos, associadamente ao
emprego de antibióticos de largo espectro.
A antibioticoterapia empírica deve ser
dirigida contra bactérias gram-negativas e
anaeróbias- – com quinolona e metronidazol ou
sulfametoxazoltrimetropima e matronidazol.
Há evidência de que a monoterapia sistêmica
seja igualmente eficaz às associações de
antibióticos. A antibioticoterapia é
usualmente mantida por sete a 10 dias.
Melhora sintomática é esperada entre dois e
três dias após a introdução do tratamento, após
esse período a dieta pode ser progredida.
Pode ser realizado ambulatorialmente
(10 a 14 dias de ciprofloxacin (500mg
2x/dia) e metronidazol (500mg 3x/dia) –
para intolerantes a metronidazol,
clindamicina pode ser uma alternativa)
O risco de uma nova crise de diverticulite está
estimado entre 26% e 30%.
Aproximadamente 90% das recidivas
ocorrem dentro de cinco anos após a
primeira crise.
Há evidência de que o emprego do antibiótico
de largo espectro por via oral rifaximina, na
dose de 800 mg, pelo período de uma
semana a cada mês, seja superior à
suplementação de fibras isoladamente na
prevenção de uma nova crise de diverticulite
aguda (RR = 2,4; p < 0,05)
Como resultado, o tratamento cirúrgico
eletivo da diverticulite está comumente
indicado para pacientes após uma crise
complicada (abscesso, obstrução ou fístula) e
para aqueles que tiveram duas crises
necessitando hospitalização. O tratamento
cirúrgico eletivo, quando indicado, é realizado
dentro de seis a oito semanas após crise de
diverticulite aguda.
- Pacientes imunossuprimidos
(transplantados, com insuficiência
renal e com a síndrome da
imunodeficiência adquirida) e aqueles
com afecções do tecido conjuntivo são
mais susceptíveis a infecção, têm
deficiência do processo de cicatrização
e maior incidência de complicações da
diverticulite aguda. Para esses
pacientes, o tratamento cirúrgico
eletivo está indicado após o
diagnóstico de uma crise de
diverticulite aguda.
Para o tratamento cirúrgico eletivo, a
operação de escolha tornou-se a
sigmoidectomia ou colectomia esquerda
com anastomose colorretal. Todo o cólon
sigmóide deve ser removido.
A operação pode ser realizada pela via de
acesso videolaparoscópica com segurança, o
que pode trazer menor dor, duração do íleo pós
operatório e hospitalização mais curta
AGUDA COMPLICADA O tratamento de pacientes
com diverticulite aguda e abscesso depende
do tamanho e localização do abscesso e das
condições clínicas do paciente.
O tratamento conservador para abscesso
pequeno e pericólico é realizado por meio da
antibioticoterapia sistêmica, podendo o
tratamento cirúrgico ser realizado em
condições eletivas.
Para os abscessos maiores reservam-se a
drenagem percutânea ou o tratamento
cirúrgico.
A punção percutânea habitualmente guiada
por TC com colocação de cateter permite
drenagem temporária da coleção e tratamento
cirúrgico eletivo subsequente em tempo único
em 67%39(C) a 80% dos casos.
Dieta: a ingesta de altas quantidades de
fibras parece diminuir a chance de
desenvolver doença diverticular e também
diminuir o risco de complicações em
pacientes com doença diverticular não
complicada.
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/diverticulite-diag
nostico-e-tratamento.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879424/diagn
ostico-e-manejo-da-diverticulite-aguda.pdf
https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/gui
delines/diverticular-disease-portuguese-2007.pdf
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/diverticulite-diagnostico-e-tratamento.pdf
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/diverticulite-diagnostico-e-tratamento.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879424/diagnostico-e-manejo-da-diverticulite-aguda.pdf
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879424/diagnostico-e-manejo-da-diverticulite-aguda.pdf
https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/diverticular-disease-portuguese-2007.pdf
https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/diverticular-disease-portuguese-2007.pdf