ADMINISTRAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES

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ADMINISTRAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES
AULA 1: COMPONENTES DA SAÚDE,QUANTIDADES E QUALIDADES
RELACIONADAS.
INTRODUÇÃO:
Em um sistema de saúde, a composição dos componentes da saúde é explicitada na
relação que o conjunto de organizações de saúde mantém entre si. Não há um consenso
sobre qual é o modelo ideal de organização, ou mesmo sobre quais os seus componentes e
as suas responsabilidades por tipos distintos, mas podemos estabelecer requisitos
relacionados aos componentes, às suas funcionalidades e, com isso, obtermos os seus
serviços resultantes.
Essencialmente, pode-se se dizer que nas diversas organizações de saúde temos os locais
onde são prestados os diversos serviços de saúde.
Sendo uma das formas de resposta da sociedade aos problemas percebidos em saúde, os
serviços nessa área correspondem a uma concepção mais ampla de saúde, em que os
fatores determinantes e condicionantes de saúde refletem e desdobram a própria política e
organização do estado nesta área.
Nesta aula, vamos estabelecer uma compreensão do que são os componentes da saúde,
seus desdobramentos na visão da OMS, e como eles podem ser condicionantes na
estratégia de estruturação de serviços de saúde.
COMPONENTES DE SAÚDE, QUANTIDADES E QUALIDADES RELACIONADAS
Os “componentes da saúde” identificam o que constitui a saúde, enquanto as
“consequências” se referem ao impacto das doenças na condição de saúde da pessoa.
Neste momento, faz-se necessária uma descrição da realidade vivida nas organizações
hospitalares, no que tange às suas peculiaridades e ao seu ambiente estratégico.
Para um entendimento maior do conceito de hospital, podemos defini-lo como sendo
parte integrante de uma organização social de saúde, cuja função básica consiste em
proporcionar à população assistência médica curativa e preventiva, com quaisquer
regimes de atendimento, incluindo o domiciliar, sendo também centro, capacitação e
de pesquisa em saúde, supervisionando e orientando os serviços de saúde a eles
vinculados.
É uma instituição com objetivos específicos, norteados pela função social de prestar
serviços de saúde à comunidade. Entretanto, tais objetivos não o isentam de
dispensar cuidados administrativos adequados e sensíveis às suas peculiaridades.
Os objetivos referentes ao bem-estar da comunidade não devem ser esquecidos.
Podemos relacionar alguns dos principais objetivos da organização hospitalar:
Serviços técnicos de alta qualidade.
● Acessibilidade.
● Disponibilidade de serviços.
● Eficiência.
● Satisfação dos indivíduos e dos profissionais de saúde.
● Responsabilidade profissional.
Tais considerações parecem deixar clara a necessidade da adoção, por parte dos hospitais,
de técnicas administrativas que possibilitem uma gestão eficiente, voltada para os objetivos
estratégicos da organização.
A demanda por serviços de saúde resulta da conjugação de fatores sociais, individuais e
culturais prevalentes na população. O conhecimento do padrão de utilização desses
serviços se torna essencial, para que as respostas a essa demanda reflitam decisões
equânimes e efetivas.
Nesse contexto e como estudamos em Fundamentos da Gestão Hospitalar, estamos
passando por uma transição de modelo de gestão de saúde e assistência médica, saindo
de um modelo centrado na relação doença x cura, para uma visão mais ampla onde se
objetiva promover saúde no grupo social (e por decorrência no indivíduo nele inserido).
Neste novo modelo, o foco é o indivíduo e o seu grupo social de forma prioritária em relação
aos serviços de saúde.
O sistema de saúde atual é ainda organizado e financiado segundo o modelo curativo, mas
a nossa visão de saúde deveria ser ampliada para um modelo que inclua outras dimensões,
como a social e a mental do indivíduo.
Esta visão mais ampla não exclui o conceito de medicina curativa, nem é uma evolução do
conceito de medicina preventiva, mas foca na promoção de saúde e bem-estar,
reconhecendo a importância de diversos fatores (psicológicos, sociais e comportamentais)
que ampliam a defesa do indivíduo em relação às doenças e incapacidades, incorporando o
conceito de geração e manutenção da saúde.
Assim, podemos definir inicialmente os componentes da saúde, não como uma lista
exaustiva, mas como dimensões de componentes que interligados e
interdependentes auxiliam na promoção da saúde. Problemas ou deficiências nesses
componentes predisporiam o estado de doença.
Podemos elencar como dimensões da saúde, associadas aos componentes:
Física: A saúde física inclui a integridade funcional e estrutural(por exemplo, capacidade
funcional, aspectos Físicos,dor e estado geral de saúde);
Mental: Fatores psicológicos ou emocionais do indivíduo. Envolvem vitalidade, o estado
emocional (humor), disposições (atitude mental), crenças e expectativas (autoestima,
autocontrole, autoeficácia).
Social: Voltada para as interações do indivíduo com o meio e não com sua posição social
na sociedade ou nível socioeconômico. Está relacionada com a sociabilidade e a rede de
suporte com colegas, amigos ou familiares. A rede social constrói comunidades e contribui
para o suporte social, manutenção da saúde e recuperação de doenças. Nesse contexto
está inserida a ideia de “e-patient”.
Buscando um entendimento destes componentes, vêm sendo sucessivamente
estabelecidas classificações para detalhar estes componentes.
Estabelecer um mapeamento e a coleta de dados dos componentes associados a estas
dimensões tem sido uma preocupação consta
A OMS possui diversas classificações internacionais, constituindo o quadro de
referência universal adaptado pela OMS para descrever, avaliar e medir a saúde e a
incapacidade a nível individual e a nível populacional.
A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde
(também conhecida como Classificação Internacional de Doenças – CID 10) é
publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e visa padronizar a codificação
de doenças e outros problemas relacionados à saúde. A CID 10 fornece códigos
relativos à classificação de doenças e de uma grande variedade de sinais, sintomas,
aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas para
ferimentos ou doenças. A cada estado de saúde é atribuída uma categoria única à
qual corresponde um código CID 10.
Essa classificação já vem sendo utilizada na área de saúde há muito tempo e constitui um
baluarte para a vinculação de procedimentos a realizar em organizações de saúde. Por si
só, ela com a percepção de diagnóstico.
A CIF pertence à “família” das classificações internacionais, desenvolvida pela OMS
para aplicação em vários aspectos da saúde.
A família de classificações internacionais da OMS proporciona um sistema para a
codificação de uma ampla gama de informações sobre saúde (por exemplo: diagnóstico,
funcionalidade e incapacidade, motivos de contato com os serviços de saúde) e utiliza uma
linguagem comum padronizada que permite a comunicação sobre saúde e cuidados de
saúde em todo o mundo, entre várias disciplinas e ciências.
Em maio de 2001, a 54ª Assembleia Mundial de Saúde aprovou o novo sistema de
classificação com a designação de International Classification of Functioning, Disabilities
and Health, conhecida abreviadamente por ICF, visando a sua utilização nos diferentes
países membros. Na sua versão oficial para a língua portuguesa, aprovada pela OMS, ela
intitula-se de Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde –
CIF.
O objetivo geral da classificação é proporcionar uma linguagem unificada e
padronizada, assim como uma estrutura de trabalho para a descrição da saúde e de
estados relacionados com a saúde. A classificação define os componentes da saúde
e alguns componentes do bem-estar relacionados com a saúde, tais como educação
e trabalho. Os domínios contidos nas CIF podem, portanto, ser considerados como
domínios da saúde e domínios relacionados com a saúde. Estes domínios são
descritos com base na perspectiva do corpo, do indivíduo e da sociedade.
Como classificação, a CIF agrupa sistematicamentediferentes domínios de uma pessoa
com uma determinada condição de saúde (por exemplo: o que uma pessoa com uma
doença ou perturbação faz ou pode fazer).
A funcionalidade é um termo que engloba todas as funções do corpo, atividades e
participação. Assim, ela trabalha com a dimensão da função.
Podemos comparar as duas classificações nas óticas diagnóstico/funcionalidade, como no
esquema a seguir:
Porém, a CIF também relaciona os fatores ambientais que interagem com todos estes
constructos. Neste sentido, a classificação permite ao utilizador registrar perfis úteis da
funcionalidade, incapacidade e saúde dos indivíduos em vários domínios.
Nesta aula, vamos expandir a conceituação da CIF como forma de ampliar o conhecimento
na promoção da saúde e modificar o paradigma Doença x diagnóstico x cura para uma
dimensão maior, a fim de que possamos entender a formação estrutural dos serviços de
saúde de maneira ampliada.
Com a adoção da CIF, passa de uma classificação de "consequência das doenças" (versão
de 1980) para uma classificação de "componentes da saúde" (CIF), sendo decisivo o seu
papel na consolidação e na operacionalização de um novo quadro nocional da
funcionalidade, da incapacidade humana e da saúde.
Nas classificações internacionais da OMS, os estados de saúde (doenças, perturbações,
lesões etc.) são classificados principalmente na CID-10 (abreviatura da Classificação
Internacional de Doenças, Décima Revisão), que fornece uma estrutura de base etiológica.
A funcionalidade e a incapacidade associadas aos estados de saúde são classificadas na
CIF. Portanto, a CID-10 e a CIF são complementares.
Os “componentes da saúde” identificam o que constitui a saúde, enquanto que as
"consequências" se referem ao impacto das doenças na condição de saúde da pessoa.
Deste modo, a CIF assume uma posição neutra.
Se duas pessoas com a mesma doença podem ter níveis diferentes de funcionamento, e
duas pessoas com o mesmo nível de funcionamento não têm necessariamente a mesma
condição de saúde, a utilização conjunta aumenta a qualidade dos dados para fins clínicos.
A utilização da CIF não deve substituir os procedimentos normais de diagnóstico. Em outros
contextos, a CIF pode ser utilizada sozinha.
Diz-nos a OMS que a CIF é uma classificação com múltiplas finalidades, para ser utilizada
de forma transversal em diferentes áreas disciplinares e setores:
[...] Saúde, educação, segurança social, emprego, economia, política social,
desenvolvimento de políticas e de legislação em geral e alterações ambientais. Foi por isso
foi aceita pelas Nações Unidas como uma das suas classificações sociais, considerando-a
como o quadro de referência apropriado para a definição de legislações internacionais
sobre os direitos humanos, bem como de legislação nacional.
A CIF toma em consideração os aspectos sociais da deficiência e propõe um mecanismo
para estabelecer o impacto do ambiente social e físico sobre a funcionalidade da pessoa.
Por exemplo, quando uma pessoa com uma deficiência grave tem dificuldade em trabalhar
num determinado edifício porque não existem rampas ou elevadores, a CIF identifica as
prioridades de intervenção, o que supõe, neste caso, que esse edifício possua essas
acessibilidades, em vez de essa pessoa se sentir obrigada a desistir do seu emprego.
A CIF coloca todas as doenças e problemas de saúde em pé de igualdade, sejam
quais forem as suas causas. Uma pessoa pode não ir trabalhar devido a uma gripe ou
uma angina, mas também por causa de uma depressão. Esta aproximação neutra colocou
as perturbações mentais ao mesmo nível das patologias físicas e contribuiu para
reconhecer e estabelecer a carga mundial de morbidade associada aos problemas
depressivos, que representam atualmente a causa principal de anos de vida perdidos em
razão das incapacidades.
A CIF resulta de um esforço de 7 anos de um trabalho, no qual participaram ativamente 65
países. Foram empreendidos rigorosos estudos científicos de forma a que a CIF se possa
aplicar independentemente da cultura, grupo etário ou sexo, de modo a tornar possível a
coleta de dados confiáveis e susceptíveis de comparação, relativamente aos critérios de
saúde dos indivíduos e das populações. Atualmente, a OMS está realizando pesquisas em
todo o mundo para recolher dados baseados na CIF.
Objetivos da CIF
A CIF é uma classificação desenvolvida com o duplo propósito de utilização em várias
disciplinas e em diferentes setores. Os seus objetivos específicos são os seguintes:
● Apresentar uma base científica para a compreensão e o estudo da saúde e dos
estados com ela relacionados, bem como os resultados e suas determinantes.
● Estabelecer uma linguagem comum para descrever a saúde e os estados com ela
relacionados, para melhorar a comunicação entre os diferentes usuários, tais como
profissionais de saúde, investigadores, legisladores de políticas de saúde e a
população em geral, incluindo as pessoas com deficiência.
● Permitir a comparação dos dados entre países, entre as disciplinas de saúde, entre
os serviços, e em diferentes momentos ao longo do tempo.
● Proporcionar um esquema de codificação sistematizado de forma a ser aplicado nos
sistemas de informação da saúde.
Estes objetivos encontram-se interligados entre si, uma vez que a necessidade e a
utilização da CIF requer a construção de um sistema relevante e útil que possa ser aplicado
em âmbitos distintos:
A CIF é útil num âmbito muito largo de aplicações diferentes, por exemplo, em segurança
social, na avaliação da gestão dos cuidados de saúde, em inquéritos à população a nível
local, nacional e internacional.
Oferece uma estrutura conceptual para a informação aplicável aos cuidados pessoais de
saúde, incluindo a prevenção, a promoção da saúde e a melhoria da participação,
removendo ou atenuando as barreiras sociais e estimulando a atribuição de apoios e de
facilitadores sociais.
É também útil no estudo dos sistemas de cuidados de saúde, tanto em termos de avaliação,
como de formulação de políticas.
O Universo da CIF engloba todos os aspectos da saúde humana e alguns componentes
relevantes de domínios para a saúde relacionados com o bem-estar e descreve-os em
termos de saúde domínios relacionados com a saúde.
A classificação é circunscrita ao amplo contexto da saúde e não cobre circunstâncias que
não estão relacionadas com a saúde, tais como as que resultam de fatores
socioeconômicos.
Por exemplo, algumas pessoas podem ter uma capacidade limitada de executar uma tarefa
no ambiente em que vivem, por causa da raça, sexo, religião ou outras características
socioeconômicas, mas essas restrições de participação não estão relacionadas com a
saúde no sentido que lhe é atribuído na CIF.
Muitas pessoas consideram, erradamente, que a CIF se refere unicamente a todas as
pessoas com incapacidades. Na verdade, ela aplica-se à saúde e os estados relacionados
com a saúde associados a qualquer condição de saúde podem ser descritos através da CIF.
Por outras palavras, a CIF tem aplicação universal. Em seu âmbito, a CIF permite descrever
situações relacionadas com a funcionalidade do ser humano e com suas restrições e serve
como enquadramento para organizar esta informação. Ela estrutura a informação de
maneira útil, integrada e facilmente acessível.
Funcionalidade e Incapacidade
Corpo
O componente inclui duas classificações, uma para as funções dos sistemas orgânicos e
outra para as estruturas do corpo. Nas duas classificações os capítulos estão organizados
de acordo com os sistemas orgânicos.
Atividades e Participação
O componente cobre a faixa completa de domínios que indicam os aspectos da
funcionalidade, tanto na perspectiva individual, como social.
Fatores Contextuais
Exemplos de domínios da saúde incluem ver, ouvir, andar, aprender e recordar, enquanto
que exemplos de domínios relacionados com a saúde incluem transporte, educação e
interações sociais.
Os Fatores Pessoais
Também são componentes dos Fatores Contextuais, mas eles não estão classificados na
CIF devido à grande variação sociale cultural associada aos mesmos. Os componentes de
funcionalidade e da incapacidade da CIF podem ser expressos de duas maneiras. Por um
lado, eles podem ser utilizados para indicar problemas (por exemplo: incapacidade,
limitação de atividade ou restrição de participação designadas pelo termo genérico); por
outro lado, eles podem indicar aspectos não problemáticos (isto é, neutros) da saúde e dos
estados relacionados com a saúde
Unidade de classificação
A CIF classifica a saúde e os estados relacionados com a saúde. A unidade de classificação
corresponde, portanto, a categorias dentro dos domínios da saúde e daqueles relacionados
com a saúde. Assim, é importante notar que nesta classificação, as pessoas não são as
unidades de classificação, isto é, a CIF não classifica pessoas, mas descreve a situação de
cada pessoa dentro de uma gama de domínios de saúde ou relacionados com a saúde.
Além disso, a descrição é sempre feita dentro do contexto dos fatores ambientais e
pessoais.
AULA 2: COMPREENDENDO A INCERTEZA COMO A PARTE DA ORGANIZAÇÃO DE
SAÚDE
INTRODUÇÃO: Toda organização possui decisões a serem tomadas em todo momento.
Estas decisões se desdobram em alternativas que motivam nossas escolhas. A busca de
informação para o auxílio na tomada de decisão se entrelaça com as próprias ferramentas
de gestão que utilizamos. Todo este processo de escolher o(s) caminho(s) também é
conhecido como tomada de decisão.
Nesta aula, trataremos da percepção com que a organização, como sistema social, carrega
em sua própria concepção a incerteza como parte da condução administrativa
organizacional. Identificá-la, acompanhá-la e minimizar seus efeitos nas diversas variáveis
atuantes no sistema permite ao gestor encontrar caminhos que efetivamente cheguem à
efetividade das ações conduzidas na organização.
O processo de tomada de decisão em uma Organização requer alguns aspectos para o seu
adequado entendimento. Em primeiro lugar, é importante o conhecimento suficiente do
problema ou do assunto a ser decidido.
O sucesso nas tomadas de decisões depende, ainda, de diversos fatores concomitantes.
Um que nos aparece de forma natural e imediata refere-se ao adequado acompanhamento
das fases (metodologia) que compõem o processo decisório, que são apresentadas a
seguir:
Fases do processo decisório
1. Identificação do problema
Definir o problema para entender melhor a decisão a ser tomada. Para isso, o problema
deve estar claro e com as informações completas.
É importante para o gestor reunir dados e informações e cumprir metas conhecidas e
acordadas, e ter todos os problemas devidamente formulados e definidos. Dentro disso, é
de grande importância o consenso do grupo social envolvido.
2. Análise do problema
A partir da consolidação das informações sobre o problema. Para tanto, é necessário tratar
o problema com um sistema.
Após a coleta de informações, o gestor deve entender que mesmo semelhante ou parecido
com outras situações, todo processo decisório deve ser encarado e abordado como uma
nova situação.
3. Estabelecimento de soluções alternativas
Ao final, é preciso tomar uma decisão, sem acomodação, ordenando preferências,
avaliando as alternativas e destinando valores, o que aumentará o alcance das metas que
pretendem ser alcançadas com sua implementação.
4. Análise e comparação das soluções alternativas
Através de levantamentos das vantagens e desvantagens de cada alternativa, bem como da
avaliação de cada uma dessas alternativas em relação ao grau de eficiência e eficácia no
processo.
5. Seleção de alternativas mais adequadas
De acordo com critérios preestabelecidos.
6. Implantação de alternativa selecionada
Incluindo o devido treinamento das pessoas envolvidas.
7. Avaliação da alternativa selecionada
Através de critérios devidamente aceitos pela Organização.
A tomada de decisão tem quatro condições que a afetam diretamente:
1. Complexidade
2. Incerteza: Inerente à decisão
3. Objetivos múltiplos: Que se Inter-relacionam
4. Possibilidade de diferentes perspectivas: Levando a diferentes conclusões de
análise
Tipos de decisão
Em cada tomada de decisão não nos é fácil perceber que em determinadas situações ou
decisões agimos da mesma maneira ou nos deparamos com problemas idênticos.
Nas Organizações onde encontramos uma hierarquia bem definida com estruturas
semelhantes é possível classificar essas decisões de maneira a relacioná-las em aspectos
e características de repetição ou de cognição.
Em ambos os casos, a tomada de decisão é uma ação humana e comportamental. Esta
envolve a seleção, consciente ou inconsciente, de determinadas informações e ações entre
aquelas que são fisicamente possíveis para o decisor e para aquelas pessoas sobre as
quais ele exerce influência e autoridade.
O que as diferencia é se fazemos o processo cognitivo uma vez e repetimos os parâmetros
em situações semelhantes ou se fazemos o processo cognitivo a cada tomada de
decisão.
Decisões Programadas: Decisões rotineiras e repetitivas. Pode-se estabelecer um
procedimento padrão para a sua solução, cada vez que for necessário tal procedimento ser
acionado.
Exemplo: o estoque atingiu o mínimo. Aciona-se o procedimento para compra automática
do item em questão.
Decisões Não Programadas: Decisões nas quais não é possível estabelecer o mesmo
procedimento padrão conforme definido acima, porque não existem referenciais
precedentes à tomada de decisão. Os problemas se caracterizam pela novidade,
complexidade ou o problema requer medidas personalizadas e específicas.
Exemplos: o caso de greve em uma empresa. Não existe um procedimento padrão para a
sua solução,mesmo que essa empresa já tenha enfrentado um problema semelhante.
Elementos do processo decisório
Alguns elementos devem ser considerados no processo decisório, porque influenciam
diretamente na decisão. São eles:
Os Recursos: Os recursos do tomador de decisão normalmente são limitados,
prejudicando a correspondente ação.
Esta é uma das razões da necessidade de estabelecer planos de ação inerentes às
principais decisões da empresa. Isto porque os cursos alternativos de que a empresa
dispõe competem entre si, apesar de hipoteticamente estarem voltados para o mesmo
propósito/objetivo/meta/desafio estabelecido.
A Incerteza: A incerteza ocorre tanto no conhecimento da situação do ambiente que
envolve a decisão, quanto na identificação e na valoração das consequências decorrentes
da opção por um curso de ação em detrimento de outros alternativos.
Quando focamos a incerteza em saúde, podemos observar três manifestações dela sob
diferentes óticas:
Primeira incerteza – O beneficiário do trabalho médico: o paciente. Todos os seres
humanos são inequivocamente únicos e diferentes de todos, se considerados em sua
totalidade.
Segunda incerteza – Decorre do conhecimento acumulado até o momento e das
tecnologias em uso.
Terceira Incerteza – É novamente humana: o profissional de saúde. Nossos
comportamentos são condicionados por nossas atitudes ou posições relativas ao objeto
em foco.
Nossas decisões, por mais que as desejemos puramente racionais, são contaminadas por
elementos inconscientes ou subjetivos e frequentemente baseadas em pressupostos não
verificados.
O processo de tomada de decisão tem alguns fatores de influência, entre os quais podem
ser citados:
● Complexidade evolutiva do mundo moderno: apresenta cada vez mais variáveis
complexas.
● Redução de tempo: disponível para a tomada de decisão pela influência de algumas
variáveis, tais como a concorrência.
● Velocidade das comunicações
● Melhoramento nos processos de informações e com expectativa de resultados a
curto prazo.
Condição de tomada de decisões
Algumas condições também são consideradas:
As situações em que as decisões são tomadas podem ser:
● Tomada de decisão sob condição de certeza, em que cada curso de ação
possível conduz invariavelmente a um resultado específico.
● Tomada de decisão em condição de risco, em que cada alternativa possível
conduz a um conjunto de resultados específicos associadosa probabilidades
conhecidas.
● Tomadas de decisão em condição de incerteza, quando as probabilidades
associadas aos resultados são desconhecidas.
Modelos do processo decisório
Embora não seja uma relação exaustiva, visto que na literatura temos diversos modelos
relacionados ao processo decisório, foram escolhidos alguns deles para exemplificar a
questão que estamos estudando.
Os modelos a seguir são modelos utilizados largamente nas Organizações
contemporâneas, ou são modelos que possuem grau elevado de afinidade com o que
podemos visualizar em Organizações de Saúde.
Modelo 1 - Tomada de decisão racional
Esta tomada é, talvez, o modelo mais sistematizado e estruturado entre todos, pois
pressupõe regras e procedimentos predefinidos, que devem ser seguidos para que se
possa atingir um bom resultado.
Este tipo de modelo predomina em sistemas fechados, cuja estrutura organizacional é
altamente burocrática e as diretrizes da Organização são definidas por meio de regras
formais.
Este tipo de modelo predomina em sistemas fechados, cuja estrutura organizacional é
altamente burocrática e as diretrizes da Organização são definidas por meio de regras
formais.
As questões - chaves do modelo racional é:
Qual o problema?
Quais são as alternativas?
Quais são os custos e vantagens de cada
alternativa?
O que deve ser observado como padrão para tomar decisões em situações similares?
Este modelo possibilita largamente o uso de decisões programadas e pode ser aplicado
quando enfrentamos problemas simples, com poucas alternativas de ação ou quando o
custo de procurar e avaliar alternativas é pequeno.
Por outro lado, podemos observar que na literatura da área há o entendimento de que tomar
uma decisão totalmente racional é uma tarefa praticamente impossível, pois o tomador de
decisão não tem condições de possuir conhecimento sobre todas as variáveis
influenciadoras do processo.
Isso porque no momento da coleta de informações já se pressupõe a análise inicial das
alternativas e também das prováveis consequências que cada uma pode causar.
Modelo 2 – Modelo de racionalidade limitada
Este modelo trata da impossibilidade de o gestor ter acesso a todas as possibilidades de
ação, de modo a conseguir avaliar todas as alternativas, considerando a imensa dificuldade
de ter acesso e de processar todas as informações referentes à decisão a ser tomada.
Nessa ótica, a Organização é vista como uma aliança entre os diversos interesses que a
envolvem, em que o processo decisório advém de acordos políticos entre os decisores,
conforme suas preferências.
As informações, bem como as alternativas, estão disponibilizadas de maneira limitada,
sendo que as soluções são escolhidas por meio do processo de estabelecimento de regras,
conforme os interesses e os objetivos dos envolvidos nesse processo.
Assim, a escolha da decisão se faz a partir da opção considerada aceitável politicamente
para a Organização.
Com isso, nesse modelo, apesar de o administrador desejar agir com racionalidade, suas
ações são limitadas pela reduzida gama de informações necessárias para o processo
decisorial. Sendo, também, limitado pelas várias interposições causadas entre as partes
que irão determinar a escolha.
Modelo 3 – Modelo incrementista
Outro modelo encontrado na literatura relativa à tomada de decisões é Modelo
Incrementista. Ele retrata as impossibilidades do racionalismo e a necessidade de
focalização das informações.
Nesse modelo, não existe apenas uma decisão correta, mas uma série de tentativas
selecionadas por análises e avaliações, em que as ações são tratadas de maneira flexível,
até atingir o grau almejado.
Nesse modelo, os gestores não dispõem de informação, nem de previsão, entretanto,
escolhem cursos de ação alternativos, que diferem incrementalmente dos aplicados no
passado.
Assim, os gestores, passam a escolher as alternativas após confrontá-las, visando alcançar
os resultados desejados. Deste modo, a decisão mais adequada é gerada a partir de um
consenso e visa garantir a conformidade entre as partes interessadas.
Modelo 4 – Modelo desestruturado
Mintzberg propôs o Modelo Desestruturado.
Nele, no início do processo decisório, o administrador possui pouco conhecimento do
problema, das alternativas e das possíveis soluções. O processo decisório não é linear e
desenvolve-se de forma desestruturada e não previsível. Ao se depararem com quaisquer
dificuldades, as Organizações reavaliam as alternativas, voltando atrás até que seja
possível tomar a decisão final. Esse modelo é caracterizado como desestruturado, em
função das constantes mudanças.
Nele, as fases que compõem o processo decisório passam a ser:
Identificação: Efetuados o reconhecimento da situação e o diagnóstico.
Desenvolvimento: As rotinas e a pesquisa de soluções alternativas e de delineamento ou
projeto da solução.
Seleção: Dividia em três etapas: pré-seleção; avaliação/escolha; autorização.
Segundo Mintzberg, ao final das três fases da tomada de decisão surgem as rotinas de
apoio ao processo decisório:
Nesse modelo, ao se depararem com obstáculos, os gestores reavaliam as alternativas e
voltam atrás, se necessário, iniciando novamente o processo.
São várias as etapas percorridas em um processo não linear, em que os decisores
utilizam-se da intuição até alcançar a melhor decisão, o que demanda um bom período de
tempo.
Modelo 5 – Modelo de decisão por omissão
O Modelo de Decisão por Omissão (Cohen, March e Olsen) leva em consideração a
decisão tomada sem a devida consistência. O gestor não procura identificar e analisar o
problema para, então, delinear as alternativas possíveis de solução.
Esse modelo trata do processo decisório em ambientes altamente ambíguos, aparecendo
de três maneiras:
1.Preferências problemáticas: os tomadores de decisão, às vezes, possuem preferências
inconsistentes e mal definidas, sendo suscetíveis a descobrir suas metas e a entender suas
prioridades através da ação.
2.As pessoas possuem apenas uma leve compreensão dos fins e dos meios. Os
participantes da Organização ganham conhecimento por tentativa e erro, mas sem um claro
entendimento de causas subjacentes.
3.As Organizações têm a característica de leve participação. Os tomadores de decisão vêm
e vão através do processo. Entende-se que a decisão ocorre por:
Escolhas, procurando problemas; Problemas, procurando por escolhas; Soluções,
procurando por problemas para responder e Decisores, procurando por alguma coisa para
decidir.
Neste sentido, as soluções são anteriores aos problemas.
Percebe-se, nesse modelo, uma fragmentação da visão e estratégia global da Organização
numa série de escolhas parciais, separadas no plano temporal, com os subsistemas
obedecendo a diferentes calendários.
Diante do que vimos, compreende-se que, embora os modelos de tomadas de decisão
sejam diferentes entre si, todos eles convergem para as etapas que deverão ser seguidas
na resolução de cada problema organizacional. Possuem, todavia, características próprias
em relação ao processo decisório, pois cada um delibera sua própria ordem nas fases do
processo.
As incertezas no processo decisório
A condição de incerteza afeta a todos, pois o ser humano carrega a incerteza em si.
Na área de saúde onde além do profissional de saúde, o próprio paciente faz parte do
processo produtivo, a interação humana e a consequente geração de incerteza são
fomentadas em todo o processo, afetando-o em todas as suas dimensões de forma
recorrente.
AULA 3: ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO E GESTÃO DO CUIDADO A SAÚDE
Introdução: A saúde vem se constituindo como um campo de construção de práticas
cuidadoras, socialmente determinadas, dentro do qual o formato da ação médica tornou-se
hegemônico.
Nos dias atuais, é comum convivermos com uma gama de problemas que alteram
intensamente a capacidade dos serviços de saúde de responderem de forma eficaz às
demandas por saúde na vida individual e na vida coletiva dos cidadãos brasileiros, o que
pode ser detectado por meio da pouca efetividade das ações de promoção, proteçãoe
recuperação da saúde.
Nesta aula, veremos a gestão compartilhada e a co-produção de sujeitos autônomos. As
relações entre a atenção e a saúde, buscando conhecer arranjos e dispositivos para este
compartilhamento, e indicando dispositivos que permitam o apoio matricial especializado
concorrente com os processos de tomada de decisão.
Conceitos do trabalho e os serviços de saúde
Ao discutir sobre a natureza do processo de trabalho em saúde é necessário resgatar
alguns conceitos básicos do trabalho, ou seja, a sua conceptualização e organização nos
serviços de saúde.
Falar sobre o processo de trabalho em saúde remete à compreensão que ele compartilha
características comuns a outros processos de trabalho que se dão na indústria e em outros
setores da economia.
Evidencia-se a divisão social e técnica do trabalho, resultando em três dimensões básicas:
a) Natureza formativa dos profissionais de saúde.
b) Gestão e da gerência dos serviços.
c) Da produção propriamente dita dos serviços.
Dessa forma, o profissional de saúde, durante o exercício de sua atividade, precisa manter
uma relação “humanizada” com seus pacientes. O clínico depara-se com um ser pensante e
igualmente desejante, assim como ele próprio é. Nesse encontro entre dois sujeitos, o fluxo
das emoções flui entre ambos, criando uma relação autêntica entre dois seres e não entre
um técnico e uma patologia.
O modo de operar os serviços de saúde é definido como um processo de produção do
cuidado. É um serviço peculiar, fundado numa intensa relação interpessoal, dependente do
estabelecimento de vínculo entre os envolvidos para a eficácia do ato. Por ser de natureza
dialógica e dependente, constitui-se também num processo pedagógico de
ensino-aprendizagem.
O trabalho em saúde é um serviço que não se realiza sobre coisas ou sobre objetos, como
acontece na indústria; dá-se, ao contrário, sobre pessoas, e, mais ainda, com base numa
intercessão partilhada entre o usuário e o profissional, na qual o primeiro contribui para o
processo de trabalho, ou seja, é parte desse processo.
Na definição clássica sobre o processo de trabalho, destacam-se os seguintes
componentes:
1. Matéria-prima.
2. Instrumentos de trabalho.
3. Homem.
4. Produto.
No caso do processo de trabalho em saúde, é possível sistematizar da seguinte
forma:
1. Matéria-prima X usuário.
2. Instrumentos de trabalho X tecnologia (leve/dura/leve-dura).
3. Homem X trabalhador em saúde = operador do cuidado.
4. Produto X trabalho em saúde – atos de saúde = produção do cuidado.
Uma dimensão cooperativa, que integraliza a ação e complementa o processo de produção
de serviço, orientado a este fim.
Uma direcionalidade técnica, que diz respeito aos conhecimentos científicos e ao uso de
tecnologias que influenciam a produção específica do serviço de saúde.
Quanto à relação entre práticas de saúde e o modelo assistencial, discute-se que o modelo
assistencial cria missões diferenciadas para estabelecimentos de saúde aparentemente
semelhantes, as quais se traduzem em diretrizes operacionais bem definidas.
É importante lembrar que a organização e a divisão do processo de trabalho definem-se
pelo objetivo final que se quer atingir. Nesse sentido, a lógica da produção dos serviços
centrada na concepção médico-curativa tem como finalidade a cura, orientada pela
fragmentação dos procedimentos, pela tecnificação da assistência e pela mecanização do
ato em saúde.
Assim, se desejamos pensar um novo modelo assistencial em saúde centrado no
paciente, é fundamental ressignificar o processo de trabalho. Essa ressignificação
exige a mudança da finalidade desse processo, que passa a ser a produção do
cuidado, na perspectiva da autonomização do sujeito, orientada pelo princípio da
integralidade e requerendo, como ferramentas: a interdisciplinaridade, a
intersetorialidade, o trabalho e a tecnologia (um conjunto de conhecimentos e agires
aplicados à produção de algo).
I - A evolução histórica e social de gestão e a organização do trabalho em saúde
Diferente de outras áreas de negócios, o trabalho em saúde e em educação depende
fundamentalmente do recurso humano – por isso, a incorporação de tecnologias, a
automatização e informatização não têm diminuído a importância do desempenho pessoal e
das equipes.
Pode ser que este fenômeno decorra do fato de que durante o exercício da clínica, o
profissional desfruta de importante grau de autonomia. Essa dificuldade em padronizar e
regular a medicina e a clínica em geral tem funcionado como um pesadelo para a cultura
gerencial hegemônica.
De fato, possuímos um legado de modelos pregressos de gestão, centrados no controle do
trabalho, têm sido buscados tanto no setor público como no privado. Diferentes escolas e
autores têm procurado enfrentar a acentuada divisão de trabalho.
A motivação dos trabalhadores se daria, segundo estas concepções, por meio de formas
distintas, dependendo de como o ser humano se comportasse em cada um dos modelos,
mas sempre tentando enquadrar o ser humano em “algum tipo”.
1. Atualmente, no setor privado, a valorização da produtividade, (remuneração mediante
padrões de produção, geralmente com base em procedimentos) que é prática comum, tem
forte fundamentação no modelo Taylorista.
2. Na área pública, as características mais marcantes da organização do trabalho são o
baixo controle sobre o trabalho e sua excessiva divisão em tarefas fragmentadas.
3. Muitas vezes percebemos a ótica da segregação de planejamento versus execução
amplamente abordada em Introdução à Administração, no primeiro período.
SUS(Sistema único de Saúde): A própria política de pessoal para o SUS é muito restrita.
No Brasil, hoje, observa-se um padrão de gestão que não favorece o trabalho em equipe, e
ainda não se desenvolveu uma cultura de avaliação do desempenho. Estudos realizados
pelo Observatório de Recursos Humanos, vinculado ao Ministério da Saúde e a OPAS
apontam que as categorias "otimização da alocação e da utilização da força de trabalho",
ainda que raramente utilizadas no campo da gestão pública de pessoas, apesar de
fundamentais não são suficientes para lidar com a complexidade do desafio de fazer tal tipo
de gestão.
O conceito de "recursos humanos" ainda é dominante na elaboração de metodologias de
gestão em saúde, sugerindo uma concepção que reduz pessoas a um recurso
supostamente administrável conforme a racionalidade dos projetos administrativos.
Estas dimensões têm sido desconsideradas pela maioria dos gestores e gerentes no campo
da saúde, de onde se deduz que no imaginário desses gestores/gerentes, os trabalhadores
de saúde ainda são os ―recursos que ―devem, a priori, viabilizar as ações por eles
traçadas.
Os trabalhadores, por seu lado, também se relacionam com os gestores e com o próprio
trabalho na mesma perspectiva, não se reconhecendo como autores do trabalho executado,
não se comprometendo além do papel de mero recurso, o que resulta em uma diminuição
da responsabilidade pelo trabalho e cuidado percebida pelo profissional.
Observa-se que o padrão gerencial do setor público tem uma baixa capacidade de fazer
lidar com pessoas, os mecanismos de incentivos são insuficientes quando não inexistentes;
a política salarial e de evolução profissional por meio de carreiras, em geral, são
desvinculadas de resultados e compromissos; as sanções administrativas são pouco
utilizadas e também pouco eficazes devido ao alto grau de burocratização e lentidão para o
seu desfecho, culminando com análises descontextualizadas dos acontecimentos que as
geraram.
Observa-se que o padrão gerencial do setor público tem uma baixa capacidade de fazer
lidar com pessoas, os mecanismos de incentivos são insuficientes quando não inexistentes;
a política salarial e de evolução profissional por meio de carreiras, em geral, são
desvinculadas de resultados e compromissos; as sanções administrativas são pouco
utilizadas e também pouco eficazes devido ao alto grau de burocratização e lentidão para o
seu desfecho, culminando com análises descontextualizadas dos acontecimentosque as
geraram.
A. Transformar a forma de produzir e prestar serviços de saúde (novos arranjos
organizacionais)
B. Alterar as relações sociais que envolvem os trabalhadores e gestores em sua
experiência cotidiana de organização e condução dos serviços.
1. Outro aspecto essencial da vida das organizações são as relações políticas
inerentes a ela, expressas por meio do processo de tomada de decisões e da gestão
de conflitos.
2. A reforma sanitária brasileira não realizou uma reforma administrativa e da
legislação organizacional do SUS.
3. Outro empecilho relevante para uma adequada organização do trabalho no Estado
brasileiro é a ultrapassada ordem jurídica das organizações de saúde.
A existência da dimensão política nas organizações, em várias concepções, é vista muitas
vezes como algo disfuncional, e não como um aspecto essencial, como instrumento para
reconhecer os diferentes interesses e gerar negociações e consensos possíveis, com a
finalidade de pactuar uma ordem institucional não coercitiva e possibilitar o melhor
desempenho organizacional.
O processo de tomada de decisões permanece centralizado tanto no campo público como
no privado, sendo que neste último até o trabalho médico, tradicionalmente objeto de
grande autonomia na sua prática, tem sido submetido à maior controle e normatização,
buscando-se maior eficiência, algumas vezes, com foco excessivo nos custos.
II - O modo de operar os serviços na atenção básica
Diferentemente do que se propaga no discurso médico hegemônico, a atenção básica em
saúde não é uma ação simplificada. Quando assumida de forma integral e resolutiva, ela
exige dos profissionais que nela atuam um arsenal de atributos e recursos tecnológicos
bastante diversificados e complexos.
A característica dos serviços na atenção básica pressupõe a divisão de trabalho a partir de
duas perspectivas:
III - O trabalho médico e a incorporação tecnológica
O conceito de profissional de saúde abrange um grande número de profissões, sem falar
nas diversas especialidades médicas e nas profissões emergentes e ainda não
regulamentadas. O Ministério do Trabalho, por meio da Classificação Brasileira de
Ocupações registrava mais de 50 ocupações na área da saúde no final de 2011.
A incorporação de tecnologias ao longo do tempo sempre contribuiu com este incremento,
ainda que muitas vezes com incremento de especialização e fragmentação do processo de
atenção à saúde.
Observamos que os ciclos de incorporação tecnológica tem se reduzido em todas as áreas
do mercado, o que ocorre também na área da saúde. Com isso, a percepção de profissões
emergentes também assume uma maior dimensão.
Este cenário faz do conhecimento explícito um recurso com alto valor agregado e que se
reflete em processos de conflito na organização, que muitas vezes demandam negociações
financeiras e técnica.
Como reflexo da diferente racionalidade histórica técnica e da administrativa, é largamente
observada uma confrontação dos profissionais clínicos em relação a padrões, protocolos e
controle externo sobre o seu trabalho.
O médico detém poder nas organizações de saúde devido às características específicas do
seu trabalho, e somente parte dele pode ser transformada em rotinas, enquanto outra parte
lida com um conhecimento que não pode ser determinado previamente, variando segundo a
especificidade da situação e requerendo atividade cognitiva única, enquadrando-se como
uma decisão não programada.
Surge, assim, a relação de poder baseada no conhecimento, que muitas vezes é o estopim
das situações conflitantes entre técnico e gerencial. Outro motivo para a baixa capacidade
de enquadramento do trabalho médico em normas burocráticas é que o médico tem sido o
profissional que, mais frequentemente, insere o usuário no sistema de saúde, o que reforça
a parcela de poder a ele atribuído. Estas características são comuns ao trabalho clínico em
geral, seja ele praticado por enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas etc.
As práticas de gestão utilizadas para lidar com esta realidade e lidar com a autonomia do
trabalho médico têm sido diferenciadas no setor público e privado. Podemos citar duas
práticas bem difundidas:
Atenção gerenciada: Originária do setor privado de saúde. Surgiu como alternativa para
regular o trabalho médico com foco na relação custo/benefício, estabelecendo protocolos
para as ações diagnósticas e terapêuticas, a partir da preocupação com a contenção dos
custos crescentes.
Medicina baseada em evidências: Busca uma situação na qual as intervenções
diagnósticas e terapêuticas sejam normatizadas, o que é possível até certo ponto, a partir
do qual cada caso volta a ser um caso.
Atualmente, observamos diversas situações que contribuem com o estabelecimento de
crises na gestão em saúde. A tecnologia denominada Medicina Baseada em Evidências
possibilita organizar o acesso dos médicos ao conhecimento acumulado sobre as
patologias, indicando alternativas que oferecem melhores resultados; no entanto, não é
suficiente para superar as dificuldades com a singularidade das situações clínicas e a
necessidade de tomada imediata de decisões, quando não há tempo para a busca de
revisões bibliográficas, além de que os estudos científicos que indicam as evidências, nem
sempre guardam similaridade com a complexidade dos casos concretos, ou mesmo entre
eles. Assim, uma base em evidências não atenua os desdobramentos negativos do
descolamento de contato entre o profissional de saúde e o paciente. A clínica demanda uma
visão ampliada dos fatores geradores do processo saúde, risco e doença.
Com um maior envolvimento dos profissionais nos processos de gestão (co-gestão) da
clínica, dos serviços e do sistema de saúde que será possível uma prática responsável nos
aspectos social e humano. O foco a ser buscado envolve a gestão compartilhada e a
instituição de mecanismos que contemplem os interesses e as necessidades dos usuários,
gestores e dos trabalhadores em saúde.
IV - O modo de se fazer gestão nos setores público e privado
No setor público brasileiro, encontramos uma centralização administrativa bem identificada
no poder executivo (governo), não existindo ações de promoção da autonomia nas
organizações e da rede de saúde, dificultando o exercício de autoridade, responsabilidade e
distribuição de poder, principalmente nos recursos financeiros e sobre a gestão de
pessoal.
Encontramos estruturas organizacionais de desenho piramidal, sendo que do vértice para a
base, os graus de autonomia vão sendo reduzidos. As funções gerenciais encontram-se
mais voltadas para o controle da execução de atividades especializadas do que para a
avaliação de resultados, o alcance de objetivos e de metas.
Os setores se estruturam segundo as especialidades médicas e profissionais, calçados nas
concepções estruturalistas (muitas vezes ainda usando o modelo burocrático) e nos
padrões de conformidade e uniformidade. Os objetivos tendem a ser estabelecidos para o
curto prazo, em decorrência da alternância de poder e da cultura de não continuidade dos
projetos desenvolvidos por gestores precedentes, o que contribui para a submissão e a falta
de credibilidade do corpo de trabalhadores para com as propostas das direções, levando ao
discurso recorrente de que já vimos isto antes e não deu certo.
A cultura organizacional ainda centra no modelo orçamentário funcional
programático preconizado na Lei 4.320/64 (em vigor) e ainda não incorporou as
mudanças incluídas com a visão de planejamento pluriuanual (PP) em vigor desde
2000 na esfera do SUS.
Também a crítica que se faz a esta cultura não é recente e é anterior ao próprio SUS.
Há cerca de 30 anos discute-se a necessidade de se reformular as estruturas
organizacionais, aumentando sua eficácia, eficiência e a humanização da atenção.
Outra característica do tipo de gestão predominante, segundo Onocko (2003), é
expressar-se como ação sobre a ação dos outros, o gerir outros objetos.
Esta formatação do modo de fazer gestão traz marcas da herança positivista, que aspira a
controlaro trabalho com base em alguma racionalidade definida a priori, fora do seu
espaço, havendo, em consequência, a produção sem a inserção dos sujeitos interessados
nesta mesma produção.
O desafio estaria em incorporar a dimensão "gerar", a qual está relacionada aos processos
de criação, valorização das relações interpessoais, construção de autonomia e capacidade
de tomar decisões e resolver problemas relacionados ao trabalho e à própria vida.
V - As relações entre gestão e atenção à saúde
Considerando a gestão em saúde como uma concepção ampliada sobre o processo
saúde-doença e as características específicas do trabalho em saúde, há que se investir na
construção de conhecimento gerencial para lidar com um novo conjunto de paradigmas.
Historicamente, os interesses, as motivações e os diferentes projetos que circulam dentro
das organizações de saúde têm sido desconsiderados da discussão, fruto do predomínio de
visões tayloristas e estruturalistas que têm direcionado as relações estruturais para o
binômio mecanicismo-impessoalidade.
Podemos considerar duas finalidades na relação da gestão com o trabalho em saúde:
1 Produção de valor de uso para terceiros: No caso das organizações de saúde, para os
clientes ou usuários. Esta finalidade agrega sentido conceitual à existência institucional. A
dimensão de não atingimento desta finalidade é distinta na área pública e privada. Na
privada, tem como decorrência a falência e a extinção da organização. Na pública, além da
estagnação, perde-se o sentido em relação à premissa constitucional de gerar acesso.
Normalmente, devemos explicitar esta finalidade na própria missão organizacional.
2 Satisfação as necessidades de sobrevivência dos trabalhadores: destina-se a
atender as necessidades objetivas e subjetivas destes. Podemos evidenciar:
● Construção de significado pessoal.
● Noção de pertencimento social.
● Autoria por meio do trabalho.
Como já demonstrado desde os anos 30 pela teoria de relações humanas, nem sempre o
dinheiro é fator preponderante na relação motivacional e muitos continuam a trabalhar
independente do fator monetário. Os principais motivos são:
● Relacionar-se com outras pessoas.
● Ter o sentimento de vinculação.
● Ter algo para fazer.
● Evitar o tédio.
● Ter um objetivo na vida
A herança do estruturalismo e do taylorismo na área da saúde é marcante ao desconsiderar
a subjetividade dos trabalhadores, como já colocado. As demais escolas da administração
abordaram a subjetividade como elemento motivacional ou base para cooptar os
trabalhadores para adesão aos objetivos das organizações (teoria das relações humanas,
desenvolvimento organizacional etc.).
1 Quanto aos usuários, a abordagem biológica tende a despossuí-los de interesse e desejo,
de modo a não serem considerados na gestão, a não ser enquanto objeto de trabalho.
2 A mudança de paradigma remete a gestão como um espaço de co-construção de
subjetividade, ou seja, os profissionais de saúde têm a oportunidade de participarem das
mudanças de forma interdependente a gestores e usuários.
3 Dessa forma, podemos obter organizações e pessoas que aprendem com a prática e com
a reflexão, bem como com ganhos cognitivos e conhecimentos sobre outros modos de
fazer.
Nas organizações de saúde, espera-se que o conjunto dos trabalhadores e dos gestores
busque a qualidade na produção de saúde, compreendendo a saúde como direito social,
como preconizado na CF/88.
Para o alcance destes objetivos é necessário o aporte de conhecimento específico, mas
também ganhos na capacidade de resolver problemas surgidos no cotidiano, incluindo-se
aqueles que dependem de um novo padrão de relações humanas para seu
encaminhamento, esperando-se que seja ofertada aos usuários a possibilidade de ampliar o
conhecimento sobre sua doença e a capacidade de autocuidado. Com isso, a gestão e o
trabalho em saúde devem contribuir para a reprodução social da organização.
Porém, há diferenças quando focamos as áreas públicas e privadas. Vejamos:
Área de Saúde suplementar
• A sobrevivência está intimamente ligada aos mecanismos de mercado.
• A relação custo/benefício das suas atividades indica diretamente atratividade para o
empreendedor.
• Capacidade de atender às exigências dos órgãos reguladores em curto prazo.
• Maior profissionalização da gestão.
• Maior uso de indicadores que acompanhem objetivos e metas.
Área pública
• As organizações não deixam de existir após sua falência financeira, ao contrário,
costumam sobreviver "sucateadas", isto é, com desempenho cada dia pior.
• As organizações não deixam de existir quando há perda, quase absoluta, de eficiência,
eficácia e efetividade.
• Incapacidade de acompanhar as mudanças tecnológicas contemporâneas.
• Falta de controle social.
• Ausência de opções para os usuários em relação ao uso de outros serviços.
Produção de valor de uso: Atendimento os objetivos e propósitos da instituição como
organização social. Podemos indicar o binômio atingimento de missão e visão da
organização como ponto focal desta finalidade. Embora subliminarmente contido nas duas
anteriores, transcende na dimensão tempo e escopo de atuação, indo muito além das
necessidades materiais e subjetivas dos clientes e trabalhadores, para a qual o
planejamento contribui quando realizado de modo participativo, cumprindo a finalidade de
organizar a ação do grupo e, ao mesmo tempo, concorre para a sua constituição e
crescimento técnico e político.
VI - Gestão compartilhada ou co-gestão
Os conceitos de uma teoria podem se concretizar em práticas de gestão e de trabalho com
instrumentos permanentes (arranjos) e instrumentos de caráter disparador de processos
(dispositivos).
A gestão participativa (co-gestão) e departamentos organizados segundo lógica
interprofissional guardam relação direta com a estrutura organizacional, exatamente para
dar ganhos de flexibilidade a esta estrutura e possibilitar adequações.
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:
1 - A gestão colegiada e as unidades de produção.
1 As unidades de produção têm composição interdisciplinar e multiprofissional, possuem
equipes específicas, gerência unificada baseada na competência para a função e não
apenas na categoria profissional, produtos e processos de trabalho bem definidos e missão
(finalidade) claramente estabelecida.
2 Esses requisitos, por si só, não asseguram a comunicação adequada entre as várias
unidades, isto é, com o estabelecimento das competências de cada uma das partes
ampliam-se as condições para a confluência das ações na operacionalização do projeto
institucional.
3 A construção de colegiado de co-gestão amplia o fluxo comunicativo e deliberativo
horizontal, propõe-se com representação de todas as unidades de produção, além do
estabelecimento de ações e de projetos matriciais que articulem programas e linhas de
cuidado dependentes de mais de uma unidade de produção.
Utilizar um nível intermediário de coordenação para várias unidades de produção pode ser
útil nos serviços de saúde, quando esta agregação das unidades fortemente relacionadas,
traz benefícios para a gestão da clínica, com cadeia de responsabilidade pelo cuidado dos
pacientes clara e oportunidade de praticar a integralidade da atenção à saúde.
Não podemos, porém, pensar em uma tipificação estrutural como decorrência dos conceitos
anteriores. Este equívoco foi utilizado largamente nas teorias estruturalistas. Em qualquer
tipo de agregação que se faça das tarefas a serem desempenhadas pelos diferentes
setores será sempre uma escolha arbitrária, ainda que decorra da utilização de uma série
de critérios, os quais estão no olho do observador.
Sob a ótica sistêmica. Interessa-nos a funcionalidade e a capacidade de servir de suporte
às finalidades institucionais de reduzir a fragmentação da gestão e da atenção à saúde. Não
podemos deixar de considerar que estes processos de mudança remetem à geração de
instabilidade no grupo social, por conta da necessidade da cultura social se readaptar às
novas relações de interdependênciaem incorporação, o que pode gerar instabilidade e
insegurança em todo grupo.
O colegiado de co-gestão, indicado anteriormente possui as seguintes atribuições:
● Integrar os planos de trabalho específicos das unidades de produção, com a
construção do plano diretor da organização, suas diretrizes gerais e do Sistema
Único de Saúde.
● Ser agente da gestão compartilhada, garantindo a participação do conjunto dos
profissionais nas políticas gerais e facilitando a comunicação entre as várias
instâncias.
● Constituir-se em espaço de negociação e articulação entre as unidades de
produção, para otimizar os recursos existentes, focando no qualitativo.
● Constituir-se em espaço de negociação e articulação entre as unidades de
produção, para otimizar os recursos existentes, focando no qualitativo.
● Normatizar as ações de interesse geral da instituição, tomando decisões e
estabelecendo compromissos mútuos.
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:
1 - A gestão colegiada e as unidades de produção.
O colegiado de co-gestão deve ser composto pelo staff da direção e representação dos
gerentes das unidades de produção, podendo ocupar-se das seguintes funções:
● Organizar a agenda estratégica, expressa na pauta das reuniões do colegiado de
co-gestão e coordenar o processo de avaliação da gestão. (Cabe exemplificar que
na esfera federal, desde 2008 este processo se encontra integrado ao conjunto de
prestações de contas a serem feitas ao TCU e com o nome de Relatório de gestão
para o processo e Conselho de gestão para o que aqui chamamos de colegiado de
co-gestão).
● Processar previamente os assuntos a serem discutidos nas reuniões, de modo a
favorecer a capacidade de análise e tomada de decisão, assim como encaminhar
decisões que não possam aguardar a reunião ordinária.
● Organizar o processo de planejamento e avaliação institucional.
A prática de co-gestão permite que sejam compartilhadas análises acerca do contexto no
qual se desenvolve o trabalho e a produção de atividades meio ou finalísticas e que sejam
apontadas estratégias sobre o que fazer, gerando a formação de compromissos dentro da
equipe e desta com a direção.
As unidades de produção contribuem para a descentralização e repartição do poder e para
ampliar o grau de iniciativa e autonomia gerencial, ao se articularem para a resolução de
problemas, inovação e interfaces cotidianas entre si. O limite deste gradiente de autonomia
é definido pela missão institucional e suas demais diretrizes, valores, objetivos e metas.
Entre as competências gerenciais deste arranjo para a co-gestão organizacional estão:
● Subsidiar a elaboração do processo de planejamento da unidade.
● Responsabilizar-se pelo cumprimento da missão da unidade, garantindo o processo
de humanização institucional, a responsabilidade profissional e ética e o cuidado
mais perfeito na organização do processo de trabalho.
● Constituir-se em espaço de negociação e articulação entre as unidades de
produção, para otimizar os recursos existentes, focando no qualitativo.
● Organizar o processo de trabalho de sua unidade, objetivando a integração da
equipe e a atuação multiprofissional, administrando problemas e conflitos inerentes
ao cotidiano de trabalho em equipe, realizando a gestão com pessoas e buscando
os melhores resultados possíveis.
● Identificar necessidades de educação permanente no âmbito de sua unidade.
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:
2 - A função de apoio institucional.
No elenco das funções gerenciais, o staff executa a função apoio. A responsabilidade de
cumprir esta função é proposta para os profissionais que ocupam cargos diretivos,
assessores e/ou supervisores, bem como especialistas externos ao hospital.
A partir da concepção de co-gestão, faz sentido uma função que, ao mesmo tempo, apoie
(suporte), mas também sirva de mola propulsora de ganhos de autonomia e capacidade dos
trabalhadores e gerentes locais de exercer suas atividades (manejo).
Nos serviços de saúde, as antigas funções desempenhadas pelas chefias vinculadas às
corporações profissionais (médica, enfermagem, serviço social, fisioterapia etc.) passam
agora a atuar no apoio às unidades de produção, segundo um desenho que corresponda ao
melhor desempenho institucional, como referência técnica no núcleo específico da formação
ou como apoiador institucional, objetivando a remodelagem da gestão e a melhoria da
qualidade da assistência.
Desta forma, é atenuada a relação direta do dirigente superior com as atividades do
cotidiano e se amplia a possibilidade de integração entre as áreas dos serviços ou dos
órgãos de gestão.
Atribuições para o staff, na linha do apoio institucional:
● Apoiar a diretoria e as gerências na implementação das diretrizes gerais e
operacionais da instituição, buscando a humanização da assistência e a qualidade
dos serviços.
● Atuar como apoiador matricial, multiprofissional, para que a atenção aos pacientes
se dê cada vez mais de modo integral.
● Apoiar as instâncias colegiadas e as gerências de unidades de produção nos seus
campos específicos de conhecimento, assim como participar da educação
permanente das equipes em suas áreas específicas.
● Apoiar a direção e o colegiado de co-gestão no processamento de problemas
identificados como prioritários para a sua agenda e na elaboração e implantação de
novos projetos.
● Apoiar a elaboração de dimensionamento e a otimização do quadro de pessoal em
articulação com as coordenações e gerências das unidades de produção.
● Atuar no desenvolvimento das profissões, realizando avaliações, participando da
elaboração de normas e zelando pela ética profissional.
3 - Planejamento e Contratação.
Como visto na disciplina de fundamentos de gestão hospitalar, o binômio Planejamento
qualidade é requisito nas práticas atuais de gestão. Funciona como instrumento para
organizar a ação e antecipar decisões futuras, permitindo melhor analise cognitiva da
situação.
O entendimento do planejamento como um mediador entre as diretrizes institucionais e a
organização das práticas das equipes tem sido denominado analítico-institucional, devido às
influências que toma da Análise Institucional combinada com outras contribuições do
planejamento em saúde.
O planejamento das ações de saúde é um componente inerente a qualquer instrumento
utilizado para estabelecer contratos ou acordos de gestão, entendidos como um caminho
para o alcance dos compromissos acordados, o qual permite ao contratante verificar a
coerência entre os propósitos e os meios a serem utilizados pelo contratado.
4 - A coordenação da atenção clínica
O objeto de trabalho na saúde é bastante complexo, as necessidades de saúde
manifestadas pelos sujeitos /usuários são de várias ordens, além de interferirem nesta
produção os desejos e interesses (a subjetividade) e os diferentes graus de autonomia para
viver a própria vida e o cuidar da saúde. Da mesma forma, é complexa a gestão dos
serviços de saúde, sobretudo frente à grande variabilidade dos serviços ofertados e aos
vários conhecimentos envolvidos.
1 Esta equipe passa a ser a referência para todos os atendimentos que forem necessários
no tempo de uso do serviço. Na atenção básica, a estratégia da Saúde da Família aponta
para esta formação (equipe de saúde da família), estabelecendo a base populacional para
uma dada formatação.
2 A maioria dos sistemas de saúde no mundo vem se reorganizando, ou ao menos,
problematizando a necessidade de se vincular um conjunto de pessoas usuárias dos
serviços a uma equipe ou profissional de referência.
3 O contato com múltiplos profissionais no transcorrer de um processo diagnóstico e
terapêutico vem contribuindo para uma progressiva diluição da responsabilidade pela
continuidade do cuidado aos usuários dos serviços.
No hospital, durante o período de internação, a equipe que assiste o paciente deve ser a
mesma, da admissão à alta, assim como se ocorrerem outras internações isto é desejável;
e nos ambulatórios de atenção especializadaa proposta também é que exista profissional
dentro da equipe de referência, para gestão da continuidade da assistência. Este arranjo
possibilita uma prática integrada das profissões e a ampliação da clínica, para além da
dimensão biológica.
5 - Avaliação de risco e vulnerabilidade
As demandas dos usuários dos serviços de saúde apresentam-se de forma diversa das
necessidades de saúde, e quando esta dinâmica não é bem compreendida, são gerados
problemas de insatisfação do usuário, sentimento de não valorização da sua condição de
saúde/doença. Os maiores desencontros aparecem relacionados às chamadas urgências
médicas.
O critério de acesso a serviços diagnósticos e terapêuticos deve basear-se na análise do
risco do caso, e não somente, na ordem de chegada. A definição de risco deve ser
ampliada, incluindo temas psicossociais, como sofrimento e vulnerabilidade, além dos
tradicionais elementos de ordem fisiopatológicos.
VI - Gestão compartilhada ou co-gestão
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:
6 - Projeto Terapêutico Singular
O uso do projeto terapêutico resgata uma antiga tradição em desuso nos atuais serviços de
saúde: a discussão de caso clínico, com a diferença, de que o olhar agora seria prospectivo.
É por meio do projeto terapêutico singular que os profissionais de saúde podem exercer a
dupla função de gestor e operador da clínica. Este instrumento facilita e organiza a ação da
equipe multiprofissional, ação que se espera ocorrer a partir da ampliação do olhar para
além da dimensão biológica do problema de saúde, com a incorporação das dimensões
subjetiva e social.
A elaboração do projeto terapêutico contempla quatro pontos focais:
1. O diagnóstico.
2. A definição de objetivos e de metas.
3. A divisão de responsabilidades entre os membros da equipe de referência.
4. A negociação/pactuação com o paciente.
5. O momento de reavaliação.
O que confere o caráter de singularidade à proposta de intervenção é o fato de que os
problemas de saúde manifestam-se de modo particular nos sujeitos. As necessidades do
plano de cuidados devem estar articuladas num prontuário multiprofissional, trazendo maior
horizontalidade nas relações internas à equipe.
7 - Outros dispositivos para a gestão da clínica
● Diretrizes clínicas
● Protocolos
● Discussão de caso
● Visita conjunta
O uso de protocolos e diretrizes clínicas é essencial para apoiar a ação das equipes e
mediar a relação entre os vários serviços e órgãos que compõem um sistema de saúde.
A construção dos protocolos, sempre que possível, deve acontecer com a participação de
médicos e demais profissionais com capacidade técnica e prática de relação
profissional-paciente humanizada e de qualidade reconhecidas.
Isto amplia a credibilidade nestes instrumentos de gestão da clínica e legitima a
necessidade do uso eficiente dos recursos disponíveis, simultaneamente à busca do
alcance das metas da qualidade.
Outro dispositivo relativo ao processo de trabalho das equipes assistenciais é discussão de
casos e/ou a visita conjunta aos casos mais complexos (no caso do hospital) para a
avaliação do andamento dos diversos projetos terapêuticos e tomada de novas decisões.
Este instrumento não tem sido muito utilizado nos hospitais, Unidades de Pronto
Atendimento (UPA) e ambulatórios públicos e privados como uma ação coletiva da equipe
de referência para compartilhar responsabilidades e avaliar a eficácia das medidas
propostas. Mesmo nas equipes de saúde da família, esta não é uma prática prevalente.
Isto também nos leva a apontar que o arranjo organizacional (equipe de referência) não é
condição suficiente para mudança no processo de trabalho em saúde, ainda que seja de
grande importância ao criar parte das condições necessárias.
Podemos, então, agrupar arranjos e dispositivos sob as seguintes dimensões:
8 - Apoio Matricial Especializado.
Uma das soluções derivadas da visão sistêmica para lidar com interdependências cruzadas
nas organizações ou nos relacionamentos das organizações com outras variáveis externas
(ambientais) tem sido a utilização de modelos matriciais que buscam manter sob melhor
mapeamento estas interdependências. Podemos chamar de atividades de apoio matricial
especializado as relações entre as diferentes profissões e especialidades, bem como os
fluxos de referência e contra-referência.
O padrão mais comum nas relações entre especialistas e generalistas é o do
encaminhamento para interconsulta e a dispersão dos diversos recursos de apoio
diagnóstico e terapêutico.
O resultado desta prática, aliado ao baixo grau de responsabilidade pela continuidade do
cuidado e escasso uso de protocolos e diretrizes clínicas, configura no setor público as
enormes filas de espera aos serviços ambulatoriais especializados, geralmente sem que os
pacientes tenham sua condição de saúde avaliada segundo o risco de agravamento, danos
e sequelas, implicando também numa peregrinação dos usuários pelos inúmeros serviços
especializados, semelhante ao que ocorre no setor da saúde suplementar.
● A recomendação para o uso de mecanismos de referência e contra-referência foi
incorporada ao discurso do SUS, com baixo grau de concretização, mesmo para
casos de doenças graves como neoplasias.
● O remédio proposto tem sido instalar mais do mesmo modo de organizar a rede de
serviços do SUS, repetindo-se o círculo vicioso de aumentar a oferta e de imediato,
ocorrer aumento da demanda pelos variados serviços.
● No que diz respeito ao hospital, encontramos na demora para a realização da
interconsulta uma significativa causa de prolongamento da permanência dos
pacientes.
A busca por maior eficácia e eficiência no uso dos recursos disponíveis no Sistema de
Saúde encontra no apoio matricial um aliado bastante importante na organização das
relações interprofissionais.
As modalidades sugeridas para a prática do apoio matricial são as seguintes:
● O atendimento conjunto de casos.
● Atendimento realizado pelo especialista e contato anterior e/ou posterior com a
equipe que continuará o seguimento do paciente.
● Troca de conhecimentos e orientações com diálogo sobre os projetos terapêuticos
entre apoio e equipe.
AULA 4: ESTRUTURAS JURÍDICAS INSTITUCIONAIS E MODELOS DE GESTÃO PARA
HOSPITAIS E OUTROS SERVIÇOS DE SAÚDE.
INTRODUÇÃO: Embora visualizemos uma simples separação da saúde entre pública e
privada, nosso ordenamento jurídico prevê diversas possibilidades. Nesta aula, trataremos
do confronto da percepção e das transformações ocorridas após as condicionantes da
Constituição de 1988, delimitando a realidade estrangulada entre a busca das novas
tendências em gestão na saúde e as limitações dos modelos vigentes, buscando indicar
premissas e parâmetros para modelos que foquem eficiência com efetividade de ações.
Modelos de Gestão para hospitais e serviços de saúde
Não há como se pensar em gestão focada na eficiência e eficácia, sem que se discuta o
modelo jurídico sobre o qual esta gestão deve estar baseada. Uma relação contratual entre
o Sistema e seus operadores que não se baseie na pura e simples definição de limites e
tetos, mas sim em uma lógica de pactuação da demanda quantitativa e qualitativa e na
definição clara de responsabilidades. Esse processo deve resultar, ainda, na fixação de
critérios e instrumentos de acompanhamento e avaliação de resultados, metas e
indicadores definidos.
É fato notório que a saúde no país passou por transformações importantes no decorrer dos
últimos dez anos, tanto do ponto de vista jurídico-institucional como da execução das ações
e dos serviços.
1987: A partir de 1987, com a criação, por decreto federal, dos Sistemas Unificados e
Descentralizados de Saúde, que deu origem a convênios específicos, celebrados entre a
União e os estados, a saúde passou a gozar de maior relevância no cenário nacional,
culminando com a Carta Constitucional de 1988, que criou um sistema de seguridade social
com três áreas solidárias, mas distintas entre si: a saúde, a previdência social e a
assistência social.
1988:Após a Constituição de 1988, a saúde passou a ser um direito do cidadão, garantido
pelo Estado mediante políticas sociais e econômicas capazes de reduzir o risco da doença
e garantir o acesso igualitário e universal aos serviços públicos de saúde, introduzindo,
assim, um novo e distinto conceito no cenário político: o de seguridade social.
O Ministério da Saúde ganhou relevância no cenário político, a partir da Constituição
de 1988, com suas novas funções no campo da seguridade social; já o Ministério da
Previdência e Assistência Social deixou de ser o responsável pela saúde de seus
"segurados", passando a cuidar da providência social propriamente dita
(aposentadorias, pensões, benefícios).
Sob este cenário de reconstituição jurídica é que se assentam nossas bases jurídicas
contemporâneas em gestão da saúde.
Com efeito, com a saúde em evidência e passando a ser um direito do cidadão, a forma de
gestão dos seus serviços começou a ganhar relevância, pois o aumento da população
usuária iria fatalmente exigir uma mudança nos usos e nos costumes administrativos, sob
pena de os serviços de saúde não serem suficientes para garantir a saúde da população.
A melhoria da gestão pressupõe, portanto, um Estado forte na regulação das ações e dos
serviços de saúde. A Constituição, em seu artigo 196, definiu a saúde como direito de todos
e dever do Estado, garantido políticas sociais e econômicas, que visem à redução do risco
de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário das ações e dos serviços
para sua promoção, proteção e recuperação.
O direito à saúde comporta, assim, duas vertentes:
A.Garantia de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença;
B. O acesso a serviços de saúde que garantam a promoção, a proteção e a recuperação da
saúde.
Atualmente, no Brasil, protegemos o direito à propriedade, inclusive a propriedade
intelectual, a manifestação do pensamento e as criações indepentemente de censura ou
licença. Assim, no ordenamento infraconstitucional, se protege o direito exclusivo de
utilização, publicação ou reprodução das obras intelectuais resguardadas aos seus
respectivos autores, podendo até tais direitos serem passíveis de transmissão aos
herdeiros.
Esse novo ordenamento jurídico dividiu a saúde em basicamente dois grupos juridicamente
distintos:
Regime Jurídico de Direito Público, onde estão a administração direta e indireta através
de autarquias, fundações públicas, empresas dependentes, empresas públicas e o
Consórcio Público de Direito Público.
Regime jurídico de Direito Privado, onde estão as instituições ligadas à Sociedade Civil,
como as Organizações Sociais, Serviço Social Autônomo, OSCIP, Consórcio Público de
Direito Privado e outras entidades do terceiro setor. Também nesse grupo estão as
instituições ligadas ao mercado, empresas privadas, Parceria Públicoprivada – PPP,
concessionárias e empresas estatais.
O objetivo destes novos arranjos institucionais e a consequente adoção de novos
modelos de gestão é sempre o de aprimorar a gestão do estado.
De modo geral, as transformações experimentadas em outros países acabaram por
oferecer um conjunto bastante abrangente de opções de formatos e instrumentos de
gestão, que podem ser aplicados conforme os diferentes objetos a serem gerenciados.
Esta busca por instrumentalizar melhor o aparato estatal no tocante à gestão passa por
enfatizar instrumentos tradicionais, como foco no resultado, implantação de parâmetros de
aferição de desempenho individual e institucional ou incremento dos níveis de
accountability.
● Na mesma medida em que o Estado passa adiante a ação executiva de
determinadas áreas, a necessidade de definição de métricas para o posterior
monitoramento e controle é reforçada.
● Este fato apresenta-se principalmente importante quando mencionamos o fato de o
Estado passar o atendimento de saúde para um terceiro de forma explícita no
próprio texto constitucional quando a própria saúde é definida na CF como direito
social e dever do Estado (artigos 6º e 196º).
●
● Portanto, qualquer modelo jurídico que se pretenda, deve ter claro que a supervisão,
o acompanhamento, o assessoramento e o controle dos agentes públicos são tão
importantes quanto o seu próprio sistema de financiamento.
● Sem estes elementos não é possível o alcance da eficiência, da eficácia e da
qualidade no atendimento ao usuário do sistema, que é o principal objetivo.
Assim, o foco da administração vem se firmando nos meios e seus processos, e não
necessariamente na execução (fins). Tal contexto se reflete na gestão hospitalar pública,
dificultando uma política de incorporação tecnológica, informatização, modernização
administrativa e gestão de recursos humanos comprometidos com o serviço público. Na
maioria dos hospitais públicos, falta gestão capaz, eficiente, moderna e humana. Esses
serviços, muitas vezes, têm alto custo e baixo resultado.
A área hospitalar no Brasil vem apresentando tendência nas seguintes características:
A. Redução do número de leitos e hospitais, exceto em casos específicos.
B. Criação de escalas econômicas mais adequadas para serviços com maior
complexidade, com concentração de tecnologia tanto em equipamentos quanto em
processos.
C. Incorporação da integralidade nos discursos de serviços públicos e privados.
D. Busca de novas formas de financiamento, pois o modelo atual deixa todos os atores
insatisfeitos.
O público e o privado
Uma das maiores dificuldades historicamente relatada na área pública é a dificuldade do
estado para fixar, entender e executar objetivos, principalmente quando aplicados de forma
integrada em um sistema.
Porém, nesta nossa sociedade em transformação constante, onde as relações e tecnologias
disputam espaços de quais processam mudanças de ciclos mais rapidamente, os sistemas
que não se adaptam ao ambiente de forma dinâmica não conseguem se sustentar em
interação com o mesmo, ou seja, favorecem a estagnação.
Esse movimento, de cunho neoliberal, tem tido expressão nos países periféricos e no Brasil,
principalmente pela privatização de ativos que estavam nas mãos do Estado e gerando o
Encolhimento do Estado, gerencialismo, administração pública gerenciada etc.
Sem nos aprofundarmos em questões ideológicas, muitas vezes o que está em discussão
pode não afetar o preconizado na CF. Confundir o conceito de entrega de um direito da
cidadania, com o estado fazedor é um equivoco, bem como as discussões decorrentes. O
que realmente interessa é fazer, entregar o direito do cidadão. Isto é a consequência de
fazer! A propriedade da organização que faz é uma questão secundária (abordada pela
Legislação como deve ser no direito positivo que norteia nosso estado, mas secundária
como garantia do direito).
Nesse sentido, (fazer ou entregar) o objetivo das organizações passa a se submeter à
forma jurídica das organizações. Na área da saúde, este erro tem sido cometido com muita
frequência, o que acarreta consequências, como descompromisso com a prestação de
serviços, ineficiência, valorização dos meios em detrimento dos fins.
A Constituição de 1988 transformou as fundações de direito privado do Estado em
autarquias. Caberia aqui a pergunta: Por quê?
Muito certamente o constituinte estava tentando ter maior controle do Estado sobre
as atividades que estas instituições realizavam.
O contexto das reformas do Estado
De modo geral, a ideia central que sustenta as experiências de contratualização na
administração pública seria a busca por níveis mais elevados de desempenho por meio da
implantação de instrumentos mais flexíveis e modernos de gestão.
1. Excessivamente rígidas
2. Burocráticas
3. Autorreferidas
Em função das experiências realizadas por diversos estados ao longo da década de 1990,
podemos indicar como referência acadêmica quatro modelos de administração pública, que
vêm sendo tentados na última década:
Modelo do impulso para a eficiência: aproximação entre serviços públicos e serviços
privados, preconizando a transformação do setor público por meio da introdução