Exame físico geral da criança

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Pediatria
Exame físico geral da criança
1. Ectoscopia
- É a primeira etapa do exame físico - avaliação
global do doente
- estado geral (bom/ regular/ comprometido ou
ruim)
- estado de consciência/ atitude
- pele e mucosas (palidez, cianose, icterícia,
edema)
- hidratação
Hidratação
- Umidade das mucosas (choro com ou sem
lágrima; boca seca ou úmida; saliva espessa ou
não)
- Elasticidade e turgor da pele (fazer uma prega
cutânea e observar em quanto tempo essa prega
demora para voltar ao normal; se desidratada, o
turgor e elasticidade estarão diminuídos)
- Perfusão das extremidades / tempo de
enchimento capilar
- Diurese - se a criança está desidratada, a volemia
estará diminuída, consequentemente a taxa de
filtração glomerular estará diminuída também, e
então, a produção de urina será menor
- Enoftalmia - afundamento do globo ocular
criança fica com o olho encovado
- Peso
2. Sinais Vitais
Variação de normalidade de acordo com a faixa
etária
- Frequência cardíaca: batimentos / pulsação por
minuto (bpm / ppm).
- Frequência respiratória: incursões respiratórias
por minuto (irpm).
- Temperatura: axilar, oral, retal, esofágica.
- Saturação de oxigênio.
- Pressão arterial.
Temperatura
- diversos locais de aferição > axilar, oral, retal,
esofágica
- “FEBREFOBIA”: 65% dos atendimentos pediátricos
em serviços de urgência são motivados por febre.
- Definição de febre: temperatura axilar > 37,8 graus
- Hipotermia: temperatura axilar < 35,5 graus
Saturação de oxigênio
- Indica o nível de oxigênio carreado pela
hemoglobina em comparação ao máximo da
capacidade.
- É dada em porcentagem e medida pelo oxímetro
de pulso, que faz uma avaliação INDIRETA através
de leitura ótica. Idealmente deve ficar > 92% na
criança.
Frequência cardíaca e respiratória
Pressão arterial
- Como deve ser feita a medida de pressão arterial
na criança e como interpretá-la ?
- Pressão arterial (não invasiva) > medida
preferencialmente no MSD (membro superior direito)
- Vários tamanhos de manguito: deve envolver toda a
circunferência do braço e cobrir 2/3 da distância
entre o ombro e o cotovelo. Caso o manguito seja
menor do que o ideal, a PA será superestimada
(aperta demais, PA fica mais alta); se for maior, a PA
será subestimada (fica largo, PA fica abaixo do que é
a real).
- Aferição de PA deve ser feita em todas as
avaliações clínicas a partir dos 3 anos de idade
(pré-escolar)
- Antes disso, em situações específicas como
suspeita de cardiopatia congênita, instabilidade
hemodinâmica e investigações diagnósticas
(doenças endocrinológicas, erros inatos de
metabolismo, etc.).
- Antes dos 3 anos: aferir com a criança deitada.
- Importância da aferição nos 4 membros na
suspeita de malformações cardiovasculares.
- A interpretação da medida da PA depende: idade,
sexo, altura
3. Exame físico segmentar
Tórax
Aparelho cardiovascular
* Inspeção: Ictus cordis visível pode significar
sobrecarga cardíaca. Pectus excavatum e pectus
carinatum são relativamente comuns estando
relacionados à prolapso mitral e Síndrome de
Marfan, respectivamente, mas não são
necessariamente patológicos.
* Palpação: frêmito no caso de sopros intensos.
Pulsos centrais e periféricos com avaliação do
tempo de enchimento capilar.
* Ausculta: caracterizar as bulhas (B1, B2, B3 e B4), o
ritmo, o tempo, estalidos, sopros e atrito pericárdico.
Aparelho respiratório
* Inspeção: Observar o padrão respiratório e a
frequência respiratória.
- Atentar para sinais de desconforto (tiragem
intercostal, subcostal, xifóide ou de fúrcula esternal).
- Ritmo respiratório: os movimentos respiratórios
não são regulares (“pausas respiratórias”).
- Expansibilidade torácica: deve ser simétrica e
facilmente visível.
* Palpação: também pode ser usada para verificar a
expansibilidade torácica e delimitar deformidades.
Atentar para dor e crepitações (fraturas de costela
ou condrite).
- Frêmito tóraco - vocal: transmissão da voz
através da caixa torácica.
- aumentado: condensação.
- diminuído: pneumotórax, derrame pleural.
- Crianças obesas ou edemaciadas (em anasarca)
podem ter a avaliação prejudicada.
* Percussão: Técnica pouco usada na pediatria
devido ao pequeno diâmetro do tórax.
- “Batida leve da falange distal de um dedo médio
sobre o outro”.
- timpânica: pneumotórax.
- submacicez: consolidação.
- maciez: derrame pleural.
* Ausculta: parte mais importante do exame do
aparelho respiratório
- Murmúrio Vesicular: mais rude e mais intenso que
no adulto (parede torácica mais fina).
- Roncos: intensos, grosseiros e contínuos
(secreção espessa e/ou em grande quantidade) que
mudam após tosse.
- Sibilos: ruído agudo causado por constrição da
musculatura lisa brônquica ou edema de mucosa
brônquica.
- Estertores / Crepitações: ruído fino e delicado
audível ao final da inspiração que correspondem à
líquido interalveolar.
- Atrito pleural: pleurites (normalmente ligado à
neoplasias).
Abdome
* Inspeção: forma e volume: plano, globoso,
batráquio, avental…
- Observar presença de circulação colateral (plexos
venosos visíveis), abaulamentos, retrações,
cicatrizes e deformidades.
* Ausculta: feita antes da percussão e da palpação
para não alterar os sons / movimentação intestinal.
- Ruídos hidroaéreos são os sons da movimentação
peristáltica e podem estar normais, aumentados,
diminuídos ou ausentes.
- Sopros podem ser percebidos e podem indicar
aneurismas ou obstruções vasculares.
* Percussão: Iniciada na fossa ilíaca direita.
- Normalmente timpânica. Quando há distensão
gasosa pode ser hipertimpânica.
- Macicez em região de fígado e baço (“espaço de
Traube”). Dá uma estimativa do tamanho do fígado
(hepatimetria).
- Ascite: macicez móvel ou sinal de “Piparote”.
* Palpação: Deve ser sistemática e organizada de
modo a cobrir todas as regiões do abdome.
- Paciente deitado em decúbito dorsal, com mãos e
pés esticados.
- Técnica bimanual.
- Superficial: pele e anexos.
- Profunda: palpação de estruturas mais internas.
- O examinador deve atentar-se para a presença de
massas ou estruturas anormais, além de dor e
hipersensibilidade.
- sinal de Blumberg: descompressão brusca
dolorosa na fossa ilíaca direita (“apendicite”).
- sinal de Murphy: dor na palpação de região
hepática (“colecistite”).
- Palpação do fígado: descrever posição e aspecto
da superfície hepática.
- Palpação do baço: habitualmente não palpável.
4. Antropometria
- Ferramenta utilizada para monitorar o processo de
crescimento.
- Deve ser realizada periodicamente porque o
crescimento ocorre de maneira contínua.
- Avaliação momentânea (transversal) tem pouco
valor. O seguimento longitudinal com medidas
seriadas é que deve ser valorizado.
- Cada uma das medidas possui uma técnica que
deve ser respeitada rigorosamente para que não
ocorram erros de interpretação dos resultados.
- A interpretação das medidas é feita comparando o
valor encontrado com outros previamente
estabelecidos nos gráficos e curvas de referência.
Peso
- É a medida que varia mais rapidamente. Crianças
que estejam passando por uma infecção aguda
podem apresentar comprometimento no ganho ou
até perda de peso.
* Até 2 anos: deitado ou sentado, totalmente
despido, no centro da balança pediátrica
adequadamente calibrada.
* Acima de 2 anos: em pé, descalço e com o mínimo
de roupa possível, no centro da balança e, se
possível, parado.
Em situações especiais: o cuidador segura a criança
no colo e os dois são pesados juntos. Depois, o
cuidador pesa-se separadamente e a diferença entre
os dois pesos será considerada como peso da
criança.
Essa técnica aumenta a chance de erro e por isso
deve ser usada apenas em situações específicas.
Estatura
- Comprimento: criança deitada (até 2 anos).
- Uso de régua antropométrica com uma das
extremidades fixas e outra móvel. Criança deve
permanecer deitada em decúbito dorsal, com a
cabeça centralizada no mesmo eixo (olhos para
cima) e os dois membros inferiores esticados.
- Altura: criança em pé (maiores de 2 anos).
- Uso do estadiômetro vertical. Criança deve
permanecer em pé, de preferência encostada no
anteparo, com os calcanharesalinhados, em
posição ereta e olhando para frente.
Perímetro cefálico
- Rápido crescimento cerebral nos três primeiros
anos de vida.
- A medida do PC deve ser realizada em todas as
consultas de puericultura até 3 anos de idade.
Depois disso, recomenda-se ao menos uma medida
anual.
- Deve-se utilizar fita métrica maleável. Pontos de
referência: occipício e glabela. A fita não deve
passar sobre as orelhas.
Segmentos corporais e envergadura
- A proporção entre os segmentos corporais varia de
acordo com a faixa etária.
* Segmento inferior: medida da sínfise púbica até o
chão, estando a criança em pé.
* Segmento superior: estatura - segmento inferior.
- A relação entre os segmentos varia de acordo com
a idade e pode indicar alterações de crescimento.
* Envergadura: deve ser medida com a criança em
pé, de costas para o avaliador e com os dois braços
abertos, formando ângulo reto com o corpo. A
medida é feita de um dedo médio até o outro, com
fita métrica maleável.
- A medida da envergadura deve ser relacionada à
estatura:
Envergadura - Estatura.
- Essa relação varia de acordo com sexo, etnia e
idade e também ajuda na identificação de alterações
no crescimento
Interpretação das medidas antropométricas
- Requer a utilização de um referencial para as
comparações entre o paciente em questão e o
restante de uma população, de acordo com idade e
sexo.
- Várias curvas foram definidas através de estudos
populacionais complexos e extensos e diferentes
padrões de comparação são utilizados: PERCENTIL
e SCORE-Z.
* Percentil: compara o indivíduo com a porcentagem
de uma população. Por exemplo: peso no P10
significa que 10% daquela população têm o peso do
paciente em questão.
De maneira genérica, considera-se normal medidas
entre o P10 e o P90.
* Score-Z: compara o indivíduo com a mediana de
uma população levando em conta os desvios-padrão
para cada idade. Por exemplo: altura no Z+1
significa que aquele paciente apresenta estatura um
desvio-padrão acima da mediana daquela
população.
De maneira geral, considera-se normal medidas que
estejam entre os Z-2 e Z+2.