Cardiotônicos

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Farmacologia aplicada
Cardiotônicos
⇒ Os cardiotônicos são fármacos utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca,
A digoxina é um medicamento antigo, que é extraído das folhas das plantas Digitalis
purpurea e Digitalis lanata e era utilizados para tratar hidropsia cardíaca (o que
conhecemos hoje como insuficiência cardíaca). Os cardiotônicos também podem
ser chamados de glicosídeos cardíacos ou digitálicos.
⇒ Para entender o mecanismo de ação devemos relembrar brevemente a fisiologia
cardíaca. O miócito cardíaco precisa de um potencial de ação para ser excitado e
realizar sua função. Na membrana do miócito temos a bomba de Na⁺/K⁺/ATPase,
que sempre retira 3 Na⁺ e adiciona 2 K⁺ dentro da célula, sendo extremamente
importante na fase de repolarização.
● Quando a bomba de Na⁺/K⁺/ATPase está funcionando ela ativa um
contra-transporte (transporte ativo secundário), a bomba de Ca²⁺/Na⁺. Esse
contra-transporte repõe o sódio jogado fora pela primeira bomba, mas para
isso joga cálcio fora.
● Quanto ao cálcio, é importante lembrar que quanto mais Ca²⁺ livre, maior a
força de contração cardíaca, já que é o cálcio que se liga a troponina para
que ocorra reação entre as proteínas contráteis.
● Na insuficiência cardíaca o coração não tem força o suficiente para bombear
o sangue de forma efetiva.
✓ Mecanismo de ação da Digoxina: A digoxina bloqueia uma parte das bombas
de Na⁺/K⁺/ATPase, ligando-se no sítio que seria do potássio. Como a bomba de
Na⁺/K⁺/ATPase não funciona, o contra-transporte Ca²⁺/Na⁺ também não funciona,
assim há aumento na disponibilidade de cálcio dentro da célula, e quanto mais
cálcio, maior interação entre proteínas contráteis e como consequência maior a
força de contração.
● A digoxina aumenta a força de contração (pela maior disponibilidade de
cálcio), consequentemente há aumento do débito cardíaco e com isso há
diminuição do efeito compensatório do SNA simpático e consequentemente
há diminuição da resistência periférica, por conta da redução da frequência
cardíaca.
● A digoxina também é utilizada em pacientes que têm fibrilação atrial, pois
como ela bloqueia as bombas há aumento do atraso na condução do
potencial de ação dos átrios para os ventrículos, esse tempo maior pode
impedir o processo de fibrilação atrial.
● Em resumo, o efeito que os digitálicos causam são:
➢ Efeito inotrópico positivo = aumenta força de contração
➢ Efeito cronotrópico negativo = diminui frequência cardíaca
➢ Efeito dromotrópico negativo = atraso na condução elétrica
➢ Reduz a automaticidade = propriedade do coração de gerar o próprio
estímulo elétrico.
✓ Importante: Na insuficiência cardíaca o SNA simpático tenta compensar o débito
diminuído aumentando a FC e força de contração, entretanto a noradrenalina e
adrenalina liberadas também atuam no vaso causando vasoconstrição, isso é um
problema pois há aumento da resistência periférica. Com o aumento da resistência
periférica ocorre diminuição da perfusão em diversos órgãos, quando isso ocorre
nos rins, as células mácula densa liberam renina, que na circulação encontra o
angiotensinogênio. O angiotensinogênio é quebrado em angiotensina I, que atinge
os capilares pulmonares e encontra a enzima conversora de angiotensina (ECA),
transformando-a em angiotensina II. Nesse momento a glândula adrenal estimula a
liberação de aldosterona, que ao cair no sangue chega aos rins e age aumentando
a reabsorção de sódio, como há retenção de soluto também há retenção de água,
causando aumento da volemia, aumento do retorno venoso e consequentemente
aumento da pré-carga, o que não é ideal na IC.
✓ Efeitos adversos da digoxina:
➔ Psiquiátricos: Delírio, fadiga, confusão e sonhos anormais.
➔ Visuais: Visão embaçada, xantopsia (visão amarelada) e halos
➔ Gastrointestinais: Anorexia, diarreia, vômitos, náuseas e dor abdominal
➔ Respiratórios: Hiperventilação à hipóxia
➔ Cardíacos: Arritmias atópicas, distúrbios de condução, bradicardia sinusal,
prolongamento da condução e bloqueio atrioventricular
✓ Importante: A digoxina possui uma janela terapêutica muito estreita, por isso
preconiza-se que a digoxina seja recomendada em casos mais severos e arrastados
de IC, tentando antes dela utilizar fármacos que auxiliem nas compensações da IC.
● Uma das coisas a ser monitorada antes e durante a administração de
digoxina é o potássio do paciente, uma vez que a digoxina se liga no sítio de
ligação do potássio. Em uma hipocalemia, por exemplo, haverá mais sítios de
ligação para a digoxina, aumentando os efeitos tóxicos.
● Da mesma forma, a recíproca é verdadeira, uma maneira de reverter um
intoxicação por digitálicos é aumentando os índices de potássio.
✓ Aspectos farmacocinéticos da digoxina:
● A administração ocorre por via oral ou por via endovenosa em situações de
emergência.
● A digoxina é uma molécula polar e sua excreção ocorre principalmente pelos
rins. A meia-vida é de aproximadamente 36 horas em pacientes com função
renal preservada e é mais longa em pacientes com insuficiência renal (nos
casos de insuficiência renal é necessário diminuir a dose).
● Como já supracitado, o índice terapêutico da digoxina é muito estreito (1 a
2,6 nmol/ℓ).
● Importante: Cerca de 10% da população possui a Eubacterium na
microbiota, e essa bactéria degrada a digoxina, portanto os portadores de
Eubacterium são tolerantes ao fármaco.
✓ Intoxicação por digitálicos: Como o índice terapêutico é muito estreito,
devemos sempre estar atentos a possíveis quadros de intoxicação por digitálicos,
especialmente em idosos (representam 20% dos casos). Manifestações comuns da
intoxicação são:
● Taquicardias supraventriculares paroxísticas e não paroxísticas
● Bradicardia com bloqueio atrioventricular
● Bloqueio sinoatrial
● Taquicardia e fibrilação ventricular
● Extra-sístoles
● Inversão da onda T e aumento do intervalo PR
● Náuseas, vômitos e diarreia
● Cefaléia, astenia muscular, nevralgias, desorientação, confusão mental,
delírios e alucinações
● Xantopsia (visão amarelada), diplopia (visão dupla), halos visuais
✓ Num caso de intoxicação por digitálicos deve-se imediatamente suspender a
medicação e administrar sais de potássio e anti-arrítmicos. Em alguns pacientes
pode ser necessário o implante de marcapasso temporário.
● OBS: Alguns grandes centros médicos já possuem anticorpos antidigoxina
para tratamento de intoxicação por digitálicos.
⇒ Dobutamina: Agonista ẞ1 seletivo que tem efeito inotrópico positivo (↑ força de
contração). É comumente utilizado em pacientes com bradicardia, parada ou IC
aguda. É um fármaco menos potente que a digoxina. Seu uso é restrito ao ambiente
hospitalar.
✓ Mecanismo de ação da dobutamina: Na membrana das células cardíacas
temos receptores ẞ1-adrenérgicos que são acoplados à proteína G. A dobutamina
se liga nesses receptores e ativa a proteína G, que ativa a enzima adenilato-ciclase,
que converte ATP em AMPc. O AMPc ativa uma proteína quinase que fosforila
outras proteínas, mas principalmente canais lentos de Ca²⁺ voltagem-sensíveis, que
uma vez fosforilados se abrem por mais tempo e permitem maior entrada de Ca²⁺ ,
dessa forma há maior interação entre as proteínas contráteis e consequentemente
maior força de contração.
⇒ Sacubitril + Valsartana: Para entender o mecanismo de ação dessa associação
devemos lembrar que a aldosterona liberada na circulação por conta dos
mecanismos compensatórios da IC piora o quadro pois faz remodelamento cardíaco
patológico:
1) Morte de miócitos
2) Hipertrofia
3) Fibrose
✓ Mecanismo de ação da associação sacubitril + valsartana: A valsartana é um
fármaco da classe dos bloqueadores de receptores de angiotensina, esse fármaco
impede que a angiotensina II se ligue nesses receptores e estimule a liberação de
aldosterona. O sacubitril foi pensado pelos pesquisadores para inibir a enzima
neprilisina, enzima que degrada peptídeo natriurético atrial, bradicinina e
substância P, que são vasodilatadores que impedem o remodelamento cardíaco
patológico. O sacubitril, ao inibir a neprilisina, permite que essassubstâncias
vasodilatadoras atuem por mais tempo, protegendo o coração contra o
remodelamento.
Resumo feito por:
Vinicius José Perri Dias