Fármacos Anti-hipertensivos

Prévia do material em texto

Retomando aos conceitos 
PA: é o produto do débito cardíaco x resistência 
vascular periférica; 
• Quanto maior é a resistência vascular 
periférica, maior deve ser a pressão arterial 
para conseguir vencer essa resistência; 
DC: é o produto do débito sistólico (tanto de 
sangue que o coração consegue bombear) x 
frequência cardíaca; 
• Fármacos que atuam no sistema renina-
angiotensina-aldosterona, são fármacos que 
atuam diminuindo a resistência vascular 
periférica para diminuir a pressão arterial. 
1ª
Compreende os fármacos do tipo IECA e BRA; 
Esse sistema responde à diminuição da pressão 
arterial, ou seja, quando ocorre uma hipotensão, o 
sistema vascular renal detecta essa alteração e 
faz com que as células justaglomerulares e os 
túbulos renais liberem renina para a circulação; 
A renina atua sobre o angiotensinogênio, 
transformando-o em angiotensina I. A 
angiotensina I irá ganhar a circulação e, 
perifericamente, em todo o corpo, vai encontrar 
a ECA (enzima conversora de angiotensina) a qual 
transformará angiotensina I em angiotensina II. 
A angiotensina II age por meio de dois 
mecanismos: 
• Estímulo da suprarrenal para liberar 
aldosterona, a qual vai atuar retendo sódio e 
água (aumento indireto da PA); 
• Vasoconstricção periférica que aumenta a PA 
(aumento direto). 
A renina 
A renina é sintetizada em resposta 
principalmente à diminuição da PA renal, a qual é 
reflexo da pressão arterial como um todo. Mas 
também, ela é sintetizada em resposta a 
diminuição de sódio, fazendo com que o sódio seja 
retido através da aldosterona; 
A produção da renina é feita pelas células 
justaglomerulares e ela vai atuar transformando 
angiotensinogenio em angiotensina I; 
A angiotensina 
A angiotensina II atua causando vasoconstricção 
e estimulando a retenção de sódio através do 
estímulo da secreção de aldosterona; 
A angiotensina II pode ser convertida em 
angiotensina III na suprarrenal. Ambas 
estimulam a aldosterona; 
A angiotensina II, além de ser sintetizada, pela 
transformação de angiotensina I pela renina, ela 
também pode ser sintetizada em alguns tecidos 
como o coração. Assim, ela pode ter efeitos na 
contratilidade e frequência do coração; 
Dessa forma, ao administrar anti-hipertensivos 
IECA’s e BRA’s, nem sempre se sabe como será 
a resposta barorreceptora, ou seja, nem sempre 
se sabe se essa contratilidade e frequência irão 
 
 
aumentar ou diminuir, pois cada indivíduo possui 
uma resposta diferente a presença ou bloqueio 
da angiotensina. 
A aldosterona 
Atua na porção cortical do ducto coletor, 
estimulando a troca de sódio por potássio ou por 
hidrogênio; 
A aldosterona funciona reabsorvendo o sódio para 
o sangue e secretando potássio e hidrogênio para 
os túbulos renais para serem excretados na urina. 
Esse processo pode resultar em hipocalemia, por 
causa da secreção de potássio e alcalose devido a 
secreção de hidrogênio; 
Caso essa ação da aldosterona seja bloqueada, o 
potássio e o hidrogênio são retidos e o sódio é 
excretado. 
Fármacos representantes: enalapril, captopril 
IECA’s: atuam em todo o corpo, mas 
principalmente no pulmão, onde há uma maior 
concentração da enzima conversora da 
angiotensina; 
Mecanismo de ação: o fármaco age exatamente 
sobre a enzima chamada de peptil-peptidase, 
inibindo-a. Assim, não há conversão de 
angiotensina I em angiotensina II; 
O resultado é a diminuição da PA e vasodilatação, 
pois a angiotensina II não irá provocar o seu 
efeito de vasoconstricção. Além disso, o estímulo 
a secreção de aldosterona é interrompido, e o 
sódio, ao invés de ser reabsorvido para o sangue, 
será excretado na urina (natriurese); 
Outra ação da enzima peptil dipeptidase é inativar 
a bradicinina. Com a inibição dessa enzima, ocorre 
o acúmulo de bradicinina no organismo; 
É desnecessário conhecer o valor da renina, pois 
pacientes com atividade de renina plasmática 
elevada são beneficiados com o uso de IECA e 
aqueles com atividade de renina plasmática 
normal também são beneficiados; 
Usos clínicos: 
• Doença renal crônica: freiam a progressão da 
insuficiência renal; 
• ICC e Pós-IAM: atuam na redução da 
mortalidade. 
Farmacocinética: 
• O enalapril, possui como metabólito ativo o 
enalaprilate e possui uma concentração 
máxima de 3-4h após administração, tendo 
uma meia-vida é de 11 horas. Geralmente, é 
administrado de 10-20mg de 1-2x por dia e 
possui eliminação renal; 
• O captopril tem 65% de biodisponibilidade, 
possui uma meia-vida de 2 horas. Geralmente 
é administrado inicialmente com uma dose de 
50-75 mg ao dia e possui uma dose de 
manutenção habitual de 75-150 mg por dia; 
Eventos adversos: 
• Hipotensão em pacientes hipovolêmicos; 
• Injuria renal aguda: pacientes que 
apresentam estenose de artéria renal ou rim 
único não devem fazer uso desses fármacos; 
• Hipercalemia: devido a retenção de potássio; 
• Tosse seca: aproximadamente 10% dos 
pacientes que fazem uso de IECA’s podem 
apresentar tosse seca. Quando essa tosse é 
insustentável, o uso do medicamento deve ser 
suspenso. Essa tosse ocorre pelo acúmulo de 
 
 
bradicinina e substância P no pulmão, as quais 
deveriam ser inibidas no processo de 
transformação da angiotensina. Como essa 
transformação não ocorre pela ação dos 
IECA’s, essas substâncias se acumulam no 
pulmão e são irritantes ao mesmo, causando 
a tosse; 
• Angioedema: inchaço de áreas de tecido 
subcutâneo que, por vezes, afeta a face e a 
garganta e ocorre também pelo acúmulo de 
bradicinina. 
Contraindicação: A principal contraindicação é a 
gestação; 
Interações medicamentosas: 
• Antiácidos: diminuição da absorção e menor 
efeito hipotensor; 
• AINES: reduzem a resposta anti-
hipertensiva; 
• Medicamentos que elevem potássio: O uso da 
espironolactona ou de beta-bloqueadores 
juntamente aos anti-hipertensivos IECA’s, 
podem resultar em um aumento maior ainda 
de potássio no sangue. 
Fármacos representantes: losartana, walsartana 
BRA’s: atuam principalmente nos receptores AT1 
por meio de um antagonismo insuperável. Ou seja, 
independentemente da quantidade angiotensina 
que for produzida, não superará o antagonismo de 
bloqueio; 
Mecanismo de ação: o BRA atua em todo o corpo, 
bloqueando os receptores AT1, não permitindo 
que a angiotensina II se ligue a eles, resultando 
assim em vasodilatação e redução da PA; 
• Esses fármacos inibem a contração do 
músculo liso vascular, inibem as respostas 
pressóricas, inibem a liberação de 
vasopressina e catecolaminas e inibe também 
o aumento do tônus simpático; 
Farmacocinética: 
• Losartana: 14% desse fármaco é convertido 
no metabólito ativo, o qual é muito potente. Os 
níveis plasmáticos máximos são alcançados 
em 1-3 horas e a meia vida é muito variável 
(2,5–9 horas). A sua depuração é do tipo renal 
e hepática e a administração deve ser feita 
de 1 a 2x ao dia por meio de uma dose de 25–
100mg/dia; 
• Walsartana: o alimento diminui a absorção 
desse fármaco. Os níveis plasmáticos 
máximos são alcançados em 2-4 horas e a 
sua meia vida é de 2,5-9 horas. A sua 
depuração é exclusivamente hepática e a 
administração deve ser feita 1x ao dia numa 
dose de 80-320mg/dia; 
Eventos adversos: 
• Menos tosse que IECA; 
• Menos angioedema que IECA; 
• Contraindicado também na gestação. 
Outros medicamentos: 
• Inibidores da vasopeptidase: 
• Enzima semelhante à ECA; 
• Efeitos anti-hipertensivos associados à 
expansão volêmica; 
• Inibidores da renina; 
Fármacos em desenvolvimento ainda possuem 
uma absorção ineficaz e ao metabolismo de 
primeira passagem hepática que ainda é muito 
acentuado. 
 
 
BRA x IECA, qual o melhor? 
Os dois são medicamentos de primeira linha. Há 
mais estudos com o IECA, mas nenhum estudo 
que comprove que IECA é melhor que o BRA. 
Muitas vezes o IECA é mais utilizado, por causa 
da disponibilidade, custo e conhecimentosobre o 
medicamento. No entanto, se o paciente vem 
apresentando tosse seca insustentável ou 
angioedema, o mais indicado é a prescrição do 
BRA, pois tem uma eficácia muito semelhante ao 
IECA; 
O que NÃO pode ocorrer de jeito nenhum é a 
associação dos dois medicamentos (BRA e IECA), 
pois a interação entre os dois não causa 
sinergismo, ou seja, não potencializa o efeito 
hipotensor. Estudos mostraram que a associação 
entre esses dois fármacos está ligada a um 
aumento de mortalidade, ou seja, essa associação 
é proibida. 
Não são utilizados mais como medicamentos de 
primeira linha para tratamento de hipertensão; 
Abrangem os medicamentos que irão atuar 
bloqueando os receptores β e α; 
Regulação simpática da pressão arterial 
Os nervos simpáticos do SNC regulam a 
resistência vascular periférica das arteríolas, 
causando vasoconstricção ou vasodilatação, além 
de regular a capacitância das vênulas, a frequência 
e a força contrátil do coração e o volume dos rins, 
estimulando o SRAA e aumentando a PA; 
Barorreflexo postural 
Ajustes rápidos e contínuos que são feitos por 
barorreceptores para controlar a pressão 
arterial; 
Através do estiramento das paredes vasculares 
pelo aumento do fluxo sanguíneo os 
barorreceptores vão perceber a pressão elevada 
e irão inibir a descarga simpática; 
O barorrefelxo é importante para manter a 
pressão arterial nos níveis normais mesmo 
estando de pé, pois ao ficar de pé, o retorno 
venoso precisa vencer a gravidade para que 
aquele sangue chegue ao coração. Portanto, o 
barorreflexo faz a contração de veias 
rapidamente para ajudar o sangue a chegar no 
coração e para que a PA fique nos mesmos níveis 
quando estamos sentados ou de pe. 
Subtipos de adrenoreceptores β 
β1: atua no coração, aumentando a força e a 
frequência de contração e atua nas células 
justaglomerulares, aumentando a liberação da 
renina; 
β2: atua nos múculos lisos respiratórios, uterinos 
e vasculares, promovendo o relaxamento de 
músculos lisos, atua no músculo esquelético, 
promovendo a captação de potássio e atua no 
fígado humano, ativando a glicogenólise; 
β3: atua nas células adiposas, ativando a lipólise 
Propanolol 
Betabloqueador 1 que atua principalmente na 
cardiopatia isquêmica (pós-IAM), na insuficiência 
cardíaca com fração ejetiva preservada e em 
casos de hipertensão grave em uso de 
vasodilatores para prevenir taquicardia reflexa; 
Mecanismo de ação: bloqueio competitivo do 
receptor β-seletivo, impedindo que o 
neurotransmissor noroepinefrina se ligue. Reduz 
 
 
a pressão arterial pela redução do débito cardíaco, 
além de inibir a produção de renina por 
catecolaminas e reduzir a vasoconstricção. 
Eventos adversos: 
• Bloqueio cardíaco: pacientes que já possuem 
bloqueio cardíaco podem ter esse estímulo 
cardíaco ainda mais lentificado pelo uso de 
propranolol; 
• Bloqueio brônquico: pode bloquear o receptor 
β2 e fazer com que o músculo liso do pulmão 
se contraia. Dessa forma, deve-se ter 
cuidado ao administrar esse medicamento em 
pacientes predispostos a broncoespasmos; 
• Síndrome de abstinência: é necessário ter 
atenção ao administrar esse fármaco em 
pacientes que já possuem: 
- Bradicardia: por agravar o quadro da 
bradicardia; 
- Arritmia: por agravar o quadro de bloqueio 
cardíaco; 
- Asma: por conta do agravamento de 
broncoespasmos; 
- Diabetes: existe a possibilidade do paciente 
diabético não perceber a hipotensão, como 
também do betabloqueador agravar o 
quadro de hipoglicemia 
- Insuficiência vascular periférica: 
pacientes que possuem IVP não devem 
fazer uso desse beta bloqueador; 
Metaprolol 
É mais cardiosseletivo e possui menos 
contraindicações do que propranolol, pois atua 
muito mais em beta do que em alfa; 
Tem um alto metabolismo de primeira passagem 
e uma meia vida de 4-6 horas. 
Atenolol 
É também cardiosseletivo com menos efeitos 
brônquicos e uterinos, e, portanto, é mais indicado 
em pacientes que possuem asma ou DPOC; 
Possui um menor metabolismo de primeira 
passagem, sendo excretado pela via renal e tendo 
uma meia vida de 6 horas. É administrado 1x/dia 
numa dose de 50-100mg; 
Carvedilol: 
É um betabloqueador, mas também 
vasodilatador. Possui uma meia vida de 7-10 
horas e pode ser administrado 1x ao dia, numa 
dose de 50-100mg. No entanto, o tratamento 
deve se iniciar com uma dose 6,25mg 2x/dia; 
É muito utilizado em pacientes com insuficiência 
cardíaca, tanto com ejeção preservada, como em 
ejeção reduzida. 
Labetalol 
Também atua mais em beta do que em alfa, no 
entanto, é usado clinicamente para tratamento 
de feocromocitoma, um tumor da glândula 
suprarrenal que produz catecolaminas e usado 
em emergências hipertensivas; 
Nebivolol: 
Também é β1 seletivo e tem um efeito 
vasodilatador por estimular a ação do óxido nítrico; 
É administrado 1x/dia numa dose de 5-40mg e 
possui uma meia vida de 10 a 12 horas; 
Esmolol 
Usado clinicamente em hipertensão pré e pos 
operatória e em emergências hipertensivas por 
ter uma meia-vida de 10 minutos; 
A administração é somente por via intra-venosa; 
 
 
 
Subtipos de adrenoreceptores α 
α1: atua na maioria dos músculos lisos vasculares 
(inervados), levando a vasoconstrição periférica e 
difusa, atua no músuclo dilatador da pupila levando 
a midríase (dilatação da pupila), atua no coração, 
aumentando sua força de contração, atua 
contraindo a próstata e atua no músculo liso 
pilomotor, eriçando os pelos 
α2: atua nos neurônios pós-sinápticos do SNC, 
causando múltiplas ações, atua nas plaquetas, 
estimulando a agregação plaquetária, atua nos 
msculos lisos vasculares fazendo a sua 
vasoconstrição, atua nas células adiposas inibindo 
a lipólise e atua nos terminais nervosos 
adrenérgicos e colinérgicos, inibindo a liberação do 
transmissor. 
Prazosina e outros α1 
Causam o bloqueio nas arteríolas e vênulas; 
Promovem uma menor taquicardia do que os α 
não seletivos; 
Os usos clínicos são:: 
• Hipertensão; 
• Hiperplasia prostática benigna: atua inibindo o 
tônus da próstata; 
Eventos adversos: 
• Causam a retenção de sal e água e por isso 
devem ser administrados juntamente com 
diuréticos para que o sal e a agua sejam 
eliminados, chegando a um equilíbrio; 
• Fenômeno da primeira dose: na primeira dose 
os efeitos podem vir muito proeminentes, 
portanto, esses medicamentos devem ser 
amdinisrados inicialmente com dose pequena 
e o paciente deve estar em decúbito, pois um 
dos efeitos causados é a hipotensão 
ortostática; 
• Tontura; 
• Palpitações; 
• Cefaleia; 
• Fadiga; 
Prazosina: Promove menos taquicardia pois é 
altamente seletiva para α1. É muito metabolizada, 
sendo que apenas 50% está biodisponível após a 
ingestão via oral. Tem uma meia vida de 3 horas; 
Terazosina: também é seletivo para α1, além de 
ser muito metabolizada no fígado e ter uma 
biodisponibilidade alta. Possui uma meia vida de 9-
12h; 
Doxazosina: muito metabolizada no fígado, tem 
uma biodisponibilidade moderada e uma meia-vida 
de 22 horas; 
Se dividem em: 
• Di-hidropiridinas: representadas por 
amlodipino e nifedipino; 
• Não di-hidropiridinas: representadas por 
verapamil e diltiazem; 
Esses fármacos bloqueiam a entrada de cálcio na 
célula. A diferença farmacológica entre essas 
duas classes citadas acima, é a subunidade do 
canal de cálcio do tipo L que é bloqueada; 
Farmacocinética: 
• São ativos por via oral, embora verapamil e 
diltiazem que também são amdinistados por 
via endovenosa; 
• Possuem elevado efeito de primeira 
passagem, fazendo com que alguns desses 
 
 
fármacos tenham uma baixa 
biodisponibilidade; 
• Possuem um extenso metabolismo; 
Papel do Ca+ na contratilidade 
Fisiologicamente, para que haja contratilidade da 
musculatura, o cálcio deve entrar na célula 
muscular e se acoplar ao miofilamento. No 
entanto, para que haja a entrada de cálcio na célulaé necessário canais de cálcio abertos que façam 
esse transporte; 
Para que os canais abram e haja influxo de cálcio, 
a membrana da célula precisa ser despolarizada. 
Mecanismo de ação dos bloqueadores 
Os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) irão 
atuar reduzindo a frequência de abertura dos 
canais em resposta à despolarização, reduzindo 
assim a disponibilidade de cálcio e a contração da 
musculatura lisa vascular e cardíaca; 
Sendo assim, os bloqueadores promovem uma 
menor corrente de cálcio transmembrana e, por 
consequência, relaxamento no músculo liso e 
redução da contratilidade no músculo cardíaco; 
Além disso, para que haja atividade elétrica do 
coração e a contração, o nó sinusal e o nó 
atrioventricular precisam do cálcio para fazer o 
impulso elétrico. Sendo assim, com uma baixa 
disponibilidade de cálcio causada por esses 
fármacos, a frequência do nó sinusal e a 
velocidade de condução do nó atrioventricular se 
reduzem; 
Por isso, é preciso ter cuidado com a 
administração desses medicamentos em 
pacientes que já possuem bloqueio 
atrioventricular. 
Os fármacos simpaticomimétricos revertem o 
efeito dos bloqueadores dos canais de cálcio, pois 
eles aumentam a frequência da despolarização e 
aumentam o influxo de cálcio na célula muscular. 
Portanto, em efeitos exacerbados de 
bloqueadores de canais de cálcio, é possível a 
administração de simpáticomimétricos como 
“antídotos” que revertem esses efeitos. 
Ação no musculo liso vascular 
O musculo liso vascular é o mais sensível a esses 
fármacos, sendo que, dentro os vasos, as 
arteríolas são mais sensíveis do que as vênulas; 
Isso contribui para que haja menos hipotensão 
ortostática no paciente que fizer uso desse 
medicamento, pois, ao ficar de pé, as vênulas 
precisam se contrair para que o sangue seja 
circulado, como esse medicamento age mais nas 
arteríolas, o retorno venoso não será tão 
prejudicado; 
Outros locais de ação: 
• Músculo liso uterino: o nifedipino é utilizado 
para parar as contrações do trabalho de parto 
prematuro; 
• Gastrointestinal: como evento adverso, é 
comum que o paciente em uso desses 
medicamentos tenha constipação porque eles 
diminuem a contratilidade do trato 
gastrointestinal, diminuindo o peristaltismo; 
• Bronquiolar. 
Ação no músculo cardíaco 
Como o nó sinusal e o nó atrioventricular 
dependem do cálcio para executar a atividade 
elétrica do coração, então os BCC irão diminuir a 
frequência cardíaca e retardar o transporte do 
estímulo elétrico, podendo resultar num bloqueio 
atrioventricular; 
 
 
Vão atuar diminuindo o acoplamento excitação-
contração; 
Sendo assim eles: 
• Reduzem a contratilidade do coração; 
• São dose-dependentes; 
• Podem reduzir o débito cardíaco pela 
diminuição da força contrátil e da frequência 
cardíaca; 
Tratamento da angina: alguns desses 
medicamentos podem agir reduzindo a função 
mecânica do miocárdio e a frequência cardíaca. 
Caso o miocárdio esteja trabalhando muito, ele irá 
demandar muito oxigênio, contribuindo para o 
processo de isquemia e para a angina. Com a 
administração desses medicamentos, é possível 
reduzir esse trabalho e, consequentemente, 
reduzir a demanda de oxigênio, reduzir a isquemia 
e reduzir a angina; 
Ação no músculo esquelético 
Os fármacos do tipo BCC não atuam no músculo 
esquelético, pois os músculos esqueléticos utilizam 
reservas intracelulares de cálcio (sarcômeros), 
não dependendo do influxo transmembrana 
 
• Promovem a vasodilatação inibindo a 
contração da musculatura lisa vascular; 
• Cada um desses medicamentos tem uma 
maior especificidade por um leito vascular; 
• A hipotensão ortostática não é tão comum 
porque esses fármacos atuam mais nas 
arteríolas do que nas veias; 
• No caso no nimodipino, ele causa uma maior 
vasodilatação cerebral do que outros 
medicamentos; 
Nifedipino 
• Possui ação curta; 
• Não é usado para HAS; 
• É mais indicado no tratamento de 
emergências hipertensivas; 
• Atuam diminuindo a contratilidade cardíaca, ou 
seja, atua como depressor cardíaco; 
• Podem ser utilizados para tratar taquicardias 
supraventriculares; 
Toxicidade: 
• Ação terapêutica exacerbada: 
• Depressão cardíaca; 
• Bradicardia; 
• Bloqueio atriventricular (BAV); 
• Insuficiência cardíaca (agravar um quadro de 
IC ou predispor); 
• O BCC de ação curta (nifedipino) não é utilizado 
para tratar hipertensão arterial, pois o uso 
crônico dele aumenta o risco cardiovascular; 
Eventos menores: 
• Rubor; 
• Tontura; 
• Constipação (principalmente o verapamil); 
Interações medicamentosas 
• B-bloqueadores: se administrados com BCC, 
principalmente os não di-hipropiridinas, os 
efeitos cardiodepressores serão muito 
acentuados; 
• Verapamil + digitálico: o verapamil eleva muito 
o niível sanguíneo de digoxina, fazendo com que 
fique difícil de controlar.