Traqueostomia e Cricotireoideostomia

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Traqueostomia e
Cricotireoidostomia
Plano de apresentação 
Traqueostomia Cricotireoideostomia
• Introdução
• Histórico
• Anatomia
• Técnica
• Indicações e 
contraindicações
• Complicações 
• Introdução
• Histórico
• Anatomia
• Técnica
• Indicações e 
contraindicações
• Complicações 
Traqueostomia
Introdução 
“Procedimento cirúrgico que visa estabelecer uma comunicação da traqueia
com o meio exterior, por meio de uma abertura anterior da traqueia, com a
finalidade de facilitar a respiração “
TRAQUEOTOMIA x TRAQUEOSTOMIA
• TRAQUEOTOMIA: Formação de abertura que se fechará espontaneamente
• TRAQUEOSTOMIA: formação de uma abertura que fica aberta após a
remoção do tubo
DIFERENTES CENÁRIOS: EMERGÊNCIA (via aérea obstruída)
ELETIVA(ventilação mecânica, gerenciamento secreções)
FORMAS DE REALIZAÇÃO: procedimento cirúrgico aberto (principal);
traqueostomia percutânea
Técnica relativamente simples, mas pode esbarrar em dificuldades
anatômicas ou em distúrbios sistêmicos (discrasia sanguínea, hipoxemia
grave).
Portanto, importante correta indicação e execução da técnica
Histórico
Histórico
• Traqueostomia é um dos procedimentos mais antigos,
com ilustrações datadas de antes de 3600 A.C no Egito
Antigo
• 1534: Primeira descrição da técnica, pelo médico italiano
Antonio Muso Brasovolo
• Técnica atual: tem como precursor os trabalhos de
Chevalier Jackson em 1921, para obstrução da via
respiratória alta
• Final dos anos 40: introdução da ventilação com pressão
positiva
• Anos 70: descoberta dos malefícios do balonete de alta
pressão
• Anos 80: disseminação da técnica percutânea
Anatomia
Anatomia 
TRAQUEIA: 18 a 22 anéis cartilaginosos
incompletos( exceto o primeiro)
No adulto: cilindro, com comprimento de
cerca de 10 a 12 cm e diâmetro transverso de
1 a 2 cm, com revestimento interno de
mucosa epitelial respiratória
LOCALIZAÇÃO
• Porção mediana do pescoço e é recoberta
pela fáscia pré-traqueal
• profundamente nos músculos esterno-
hióideo e esternotireóideo
LIMITES e PAREDES
• Limite superior: Primeiro anel: cartilagem cricoide→ completo e conecta a traqueia à laringe ; C6 ou C7
• Parede anterolateral: anéis cartilaginosos em forma de “C”ou “U”
• Parede posterior: compartilhada com parede anterior do esôfago.
• Limite inferior: brônquios da carina e tronco principal; ao nível da 4ª ou 5ª VT, com projeção anterior na 2ª
cartilagem costal
• Glândula tireóide sobrepondo o 2º ao 4º anel traqueal
Anatomia 
MARCOS ANATÔMICOS PARA TRAQUEOSTOMIA
ENTALHE DA TIREOIDE: marco palpável para identificar
o aspecto superior da laringe na linha média
MEMBRANA CRICOTIREOIDEA: uma depressão palpável
entre as cartilagens cricoide e tiroeide
CARTILAGEM CRICOIDE: marco palpável para
identificação da junção da laringe e traqueia.
Incisão da pele: tipicamente 1-2 com inferior à cricoide
ENTALHE ESTERNAL: marco palpável para identificar a
entrada torácica. Palpação é importante dado a
possibilidade de uma artéria inominada que pode ser
encontrada durante a traqueostomia
Anatomia 
RELAÇÕES ANATÔMICAS:
Esôfago: pode ser lesado durante o procedimento ,
principalmente se prolapso da parede
membranácea posterior da traqueia
Nn laríngeos recorrentes: situam-se no sulco entre
traqueia esófago. Em seu trajeto penetram ao nível
da articulação cricotireoidea; Atenção para possível
lesão por prolongamento de uma incisão traqueal
transversa.
Vasos: lesão da vascularização segmentar, na
mobilização da traqueia; comprometimento da
irrigação mucosa e da cartilagem por compressão
provocada pelo balonete de um tubo endotraqueal
ou cânula de traqueostomia
Anatomia 
Técnica
Aspectos gerais da 
técnica 
• Eletiva
• Ambiente adequado
• Sedação
• Intubação orotraqueal
• Posicionamento 
Técnicas
Traqueostomia 
Convencional (aberta) 
Percutânea
Lateral Definitiva 
Cervical terminal
Mediastinal
Traqueobroncostomia
Técnica
1) Posição do paciente
2) Reparos anatômicos
3) Anestesia
4)Incisão na pele
5) Dissecção da musculatura
6)Istmo da tireoide
7)Traqueia
8) Cânula endotraqueal
Traqueostomia 
convencional (aberta)
1) Cervical anterior transversa: entre o
anel cricoide e a fúrcula esternal)
2) Longitudinal mediana: 1 cm abaixo da
cricoide e até 2cm acima da fúrcula
Incisão
Traqueostomia 
convencional (aberta)
Acesso: linha mediana,
incisando a rafe entre os
músculos esterno-hióideos
e esterno- tireóideos
Traqueostomia 
convencional (aberta)
As veias jugulares estão ao
lado da rafe: pode haver
interconexões venosas
Traqueostomia 
convencional (aberta)
Antes de atingir a traqueia,
pode ser necessário ligar
vasos tireóideos inferiores
Traqueostomia 
convencional (aberta)
Após a abertura da rafe, →
fáscia pré-traqueal e
procura-se contar os anéis
(referência o anel cricoide)
O local ideal para
traqueostomia é o segundo
ou terceiros anéis!!!
Traqueostomia 
convencional (aberta)
Anéis são recobertos por
uma parte ou todo o istmo
tireóideo, → rebatido ou
seccionado
Traqueostomia 
convencional (aberta)
Em cada extremidade
tiroideia, é realizada uma
pequena sutura contínua
em barra grega, sob a pinça
Traqueostomia 
convencional (aberta)
A exposição da zona de
traqueostomia é completada
com o descolamento das
bordas seccionadas
Neste momento, pode ser
injetada 1 a 2ml de solução de
xilocaína a 2% entre os dois
anéis
Traqueostomia 
convencional (aberta)
A traqueia é elevada por meio
de dois pontos de reparo
simétricos e paramedianos
A tração não deve ser
excessiva
Traqueostomia convencional (aberta)
Modos de realizar a abertura da traqueia para introdução da cânula
• Incisão longitudinal
• Transversa
• Em U invertido
• Em T
• Retirando uma janela anterior de cartilagem contendo fragmentos do
segundo terceiro anéis
• Flap de bjork
Traqueostomia 
convencional (aberta)
Cervicotomia apenas parcialmente fechada, com pontos
simples separador, deixando um espaço em torno da
cânula
Fundamental a fixação da cânula a pele
Decanulação
• Ocluir (arrolhar) a cânula
• Observar a evolução durante 24 horas.
• Retirá-la e fazer um curativo
compressivo fechando o orifício da
traqueostomia
• A cicatrização→ segunda intenção em
aproximadamente uma semana.
Adultos Crianças
• Ocluir (arrolhar) a cânula
• A oclusão (arrolhamento) da cânula
pode levá-la a apresentar dificuldade
respiratória (a cânula ocupa um volume
muito grande da traqueia)
• Necessário diminuir o calibre da cânula
e arrolhá-la por 24 horas
• Depois deste teste, proceder como no
adulto.
Dificuldade na retirada da 
cânula
• Persistência da causa que levou à
realização da traqueostomia;
• Deslocamento da parede anterior
da traqueia, obstruindo a luz
traqueal;
• Edema de mucosa;
• Intolerância ao aumento da
resistência do ar (frequente nas
crianças e em idosos), consequente
à necessidade do ar passar pelas
narinas;
• Estenoses;
• Traqueomalácea.
Indicações e 
contraindicações
Indicações
• Obstrução da via aérea
- pseudomembrana em laringe diftérica
- falha na intubação endotraqueal 
- trauma maxilofacial e laríngeo agudo
- anomalias congênitas
- corpo estranho 
- neoplasias 
• Apneia do sono
• Suporte respiratório
- suporte ou desmame de ventilação com pressão positiva.
- mais de 10 dias em prótese respiratória
• Tosse ineficaz
- toalete brônquico
- hemoptise maciça
• Intubação orotraqueal prolongada
• Edema de via aérea por queimaduras, infecções ou
anafilaxia
Indicações
Contraindicações
NÃO HÁ CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
Contraindicações relativas
- Obstrução por carcinoma
- Presença de coagulopatias
- Instabilidade hemodinâmica 
Complicações
Peroperatórias
- A complicação mais comum é a hemorragia. 
- colocação indevida da cânula no tecido mediastinal 
anterior.
- hipoxemia e enfisema subcutâneo.
- lesão do esôfago 
- Pneumotórax
Complicações
Pós - Operatório
- infecções.
- Obstrução aguda do tubo de traqueostomia.
- Decanulação acidental por fixaçãodeficiente.
- Edema pulmonar pós-obstrutivo
- Obstrução por muco ressecado
- Enfisema subcutâneo
Complicações
Tardias
- Estenose traqueal
- Fístula traqueo-cutânea
- Fístula traqueo-esofágica
- Impossibilidade de decanulação
- RARA: fístula traqueo-inominada (menos de 1%, com 
mortalidade de 80%)
Complicações
Cricotireoidostomia
Introdução 
→ Procedimento cirúrgico que consiste de abertura de um estoma
na membrana cricotireóidea da laringe comunicando com o meio
externo
CRICOTIREOIDOSTOMIA x CRICOTIREOIDEOSTOMIA
• CRICOTIREOIDOSTOMIA: Incisão na abertura cricotireóidea
• CRICOTIREOIDOSTOMIA: formação de uma abertura que fica
aberta após a remoção do tubo
DIFERENTES CENÁRIOS: comumente feita de forma emergencial e
posteriormente transformada em traqueostomia
FORMAS DE REALIZAÇÃO: procedimento cirúrgico aberto
(principal); cricotireoideostomia percutânea e
cricotireoideostomia por punção
Histórico
Histórico
• Técnica atual tem como precursor os trabalhos de Chevalier Jackson em 1921 para obstrução da via
respiratória alta
• Ele condenou a Cricotireoidostomia, pois acreditava que inevitavelmente causaria estenose
subglótica, porém ele não notou que:
• A maioria dos seus pacientes
eram crianças, que têm a via
aérea mais estreita
• A maioria era feita para casos
inflamatórios (tuberculose,
difteria...)
• Ao longo dos anos, o aprendizado
sobre o assunto cresceu, fazendo
com que o procedimento ainda fosse
indicado para algumas situações
Anatomia
Anatomia 
MEMBRANA CRICOTIREÓIDEA
• Membrana fina e relativamente
superficial, localizada na linha média,
entre as cartilagens tireóide e cricóide
CAMADAS ATÉ ATINGÍ-LA
• Pele
• Tecido subcutâneo
• Músculo cricotireóideo
Anatomia 
MARCOS ANATÔMICOS PARA 
TRAQUEOSTOMIA 
ENTALHE DA TIREOIDE: marco palpável
para identificar o aspecto superior da
laringe na linha média
MEMBRANA CRICOTIREOIDEA: uma
depressão palpável entre as
cartilagens cricóide e tireóide
CARTILAGEM CRICOIDE: marco
palpável para identificação da junção
da laringe e traqueia.
Incisão da pele: na depressão que
corresponde à membrana
Anatomia 
ESTRUTURAS EM RISCO:
• Veia jugular anterior
• Artéria tireóidea superior
• Nervo laríngeo superior
• Artéria carótida comum
• Músculo cricotireóideo
• Faringe
Anatomia 
Técnica
Aspectos gerais da 
técnica 
• Emergencial (NINO)
• Ambiente pré ou intra-
hospitalar
• Assepsia e anestesia 
local
• Revertida para 
traqueostomia ou IOT 
em até 72 horas
• Posicionamento 
Técnicas
Traqueostomia 
Convencional (aberta) 
Percutânea
Por punção
Cricotireoidostomia
convencional (aberta)
• Nível de obstrução: a Cricotireoidostomia não 
irá ultrapassar uma obstrução traqueal ou da 
árvore brônquica 
• Coagulopatia: deverá ser corrigida antes do 
procedimento, exceto nos casos de 
emergência 
• Anatomia da superfície do pescoço: É 
possível palpar as referências anatômicas? 
Avaliação pré-
operatória
Cricotireoidostomia 
convencional (aberta)
1. Colocação do doente na posição supina com
exposição da região anterior do pescoço e extensão
do mesmo (se possível)
2. Identificação dos pontos de referência na
superfície cervical: tireóide, cartilagem cricóide e
membrana cricotireóidea
3. Preparação de um campo esterilizado
4. Injeção de lidocaína 1% com epinefrina 1:100000 na
pele, tecidos moles e no interior da via aérea através
da membrana cricotireóidea de forma a anestesiar a
via aérea (se tiver tempo)
Cricotireoidostomia 
convencional (aberta)
5. Fixar a cartilagem tireóidea com o 1º e 3º
dedos da mão não dominante, deixando o 2º
dedo livre para palpar a membrana
cricotireóidea
6. Com um bisturi, fazer uma incisão transversal
ou vertical com 1-2 cm diretamente sobre a
membrana cricotireóidea na margem superior
da cricóide.
7. Utilizar a dissecção romba com o dedo
indicador não dominante ao longo da membrana
cricotireóidea; mover o dedo de lado a lado para
sentir claramente a membrana cricotireóidea
Cricotireoidostomia 
convencional (aberta)
8. Realizar uma incisão transversal ou vertical com 1 cm
através da membrana cricotireóidea ao longo do bordo
superior da cricoide, angulando o cabo do bisturi na
direção cefálica de forma a evitar lesar as cordas vocais
→Aguardar por uma sensação “pop” assim que o bisturi
perfurar a membrana e entrar na laringe
→O espesso corpo da cricóide encontra-se
imediatamente na parede posterior do lúmen
9. Dilatar a via com a passagem de uma pinça
hemostática curva (ou com seu próprio dedo) através da
incisão, angulando na direção caudal através do anel
cricóideo e ao longo da traqueia com o cuidado de não
perfurar a parede posterior da traqueia
Cricotireoidostomia 
convencional (aberta)
10. Introduzir um tubo de traqueostomia ou
endotraqueal (<7 mm) diretamente ou seguindo sobre o
dilatador
11. Se utilizar um tubo com balão, insuflar com ar
12. Começar a ventilação
13. Confirmar o correto posicionamento do tubo através
da observação do movimento do tórax, auscultação e, se
disponível, avaliação do CO2 expirado
13. Fixar o tubo de traqueostomia suturando-o à pele
e/ou utilizando a fita de traqueostomia em torno do
pescoço
Cricotireoidostomia
por punção 
1. Posicionamento do doente em decúbito dorsal com
exposição do pescoço e extensão cervical (se possível)
2. Identificação das marcas anatômicas da superfície
(cartilagem tiroide, cartilagem cricóide e membrana
cricotireóidea)
3. Preparação de um campo estéril
4. Infiltração da pele e do lúmen laríngeo através da
membrana cricotireóidea com 1% lidocaína com adrenalina
1:100 000 para anestesiar e suprimir o reflexo da tosse (se
existir tempo suficiente)
Cricotireoidostomia
por punção 
5. Imobilizar a cartilagem tiroide com os 1º e 3º dedos da
mão não dominante deixando o 2º dedo livre para localizar
a membrana cricotireóidea
6. Com a mão dominante puncionar a membrana
cricotireóidea com um cateter 14g adaptado a uma seringa
preenchida com soro fisiológico, angulado na direção
caudal a 45º. Angular a porção distal da agulha condutora
pode ajudar a encaminhar o cateter no lúmen traqueal
Cricotireoidostomia
por punção 
7. Aplicar pressão negativa na seringa, puxando o êmbolo,
enquanto avança o cateter. Assim que a ponta da agulha
atravessa a membrana cricotireóidea e entra no lúmen
laríngeo, bolhas de ar aparecem no soro no interior da
seringa.
8. Avançar o cateter e retirar a agulha
9. Adaptar o ventilador a jato e ventilar com 15 L/min
10. Avaliar a ventilação pelos movimentos torácicos, por
ausculta pulmonar e por oximetria de pulso
Indicações e 
contraindicações
Indicações
• Via aérea difícil TCE
• Trauma maxilo-facial
• Politrauma
• Obstrução da via aérea
proximal à subglote por
corpo estranho
• Angioedema
• Insuficiência respiratória
• Acesso para higiene
traqueobrônquica em
pacientes incapazes de
expulsar secreções
abundantes
• Broncoscopia
Contraindicações
• Impossível reconhecimento dos acidentes anatômicos de superfície
(cartilagem tireóide, cricóide, membrana cricotireóidea)
• Ex.: por obesidade ou trauma cervical
• Obstrução da via aérea distal à subglote
• Ex.: estenose ou secção traqueal
• Crianças (<12 anos)→membrana mais baixa e laringe mais estreita
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
• Tumor laríngeo: deve-se evitar a cricotireoideotomia nestes casos para não
disseminar fragmentos de tumor no trajeto cirúrgico, porém pode ser feito
se for um caso de extrema urgência
• Coagulopatia (nas indicações não emergentes)
Complicações
• Imediatas 
• Pneumotórax
• Sangramentos
• Canulação difícil
• Precoces 
• Estenose subglótica
• Falência respiratória aguda
• Fístula esofagotraqueal
• Disfunções temporárias e 
crônicas das cordas vocais
• Decanulação acidental
• Edema de laringe
• Tardias 
• Granulações traqueais
• Feridas persistentes e cicatrizes
Complicações
Referências
• RICZ,Hilton Marcos Alvez. Traqueostomia, Ribeirão Preto, 2011.
• Marques, Ruy G. Técnica operatória e cirurgia experimental. Ed. Atheneu. 2005.
• Raimonde AJ, WesthovenN, Winters R. Tracheostomy. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2020.
• Sabiston - Tratado de Cirurgia - Townsend, Courtney; Beauchamp,Daniel - 2 Volumes - 18ª Ed.
• Schroeder, A. A. (2000). Cricothyroidotomy: When, why, and why not? American Journal of Otolaryngology,
21(3)
• MACÊDO, Marina Barguil; GUIMARÃES, Ruggeri Bezerra; RIBEIRO, Sahâmia Martins. Cricotireoidostomia
de emergência: medida contemporizadora ou via aérea definitiva? Uma revisão sistemática. Rev. Col. Bras.
Cir, [S. l.], p. 493-499, 11 ago. 2016. DOI 10.1590/0100-69912016006010. Disponível em:
https://www.scielo.br/pdf/rcbc/v43n6/pt_0100-6991-rcbc-43-06-00493.pdf. Acesso em: 21 jul. 2020.
• FAGAN, Johan. CRICOTIROIDOTOMIA & CRICOTIROTOMIA POR PUNÇÃ. In: FAGAN, Johan. OPEN ACCESS
ATLAS OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD & NECK OPERATIVE SURGERY. [S. l.: s. n.], 2017. Disponível em:
https://vula.uct.ac.za/access/content/group/ba5fb1bd-be95-48e5-81be-
586fbaeba29d/Cricotiroidotomia%20e%20cricotiotomia%20por%20puncao.pdf. Acesso em: 20 jul. 2020
• https://cepeme.paginas.ufsc.br/files/2017/08/traqueostomia-e-cricotireoidostomia-2018-ilovepdf-
compressed.pdf
• https://www.viaaereadificil.com.br/crico/crico.htm#:~:text=palpa%20a%20membrana%20cricotire%C3%B
3idea.,A).
Referências
https://cepeme.paginas.ufsc.br/files/2017/08/traqueostomia-e-cricotireoidostomia-2018-ilovepdf-compressed.pdf