Pancreatite Cronica

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Pancreatite Crônica - BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 1
Pancreatite Crônica 
- BEATRIZ TIANEZE DE 
CASTRO
O QUE É?
Caracteriza-se pela substituição do parênquima pancreático 
normal por áreas fibróticas e por alterações anatômicas nos 
ductos pancreáticos, caracterizadas por irregularidades e 
estenoses, que levam à progressiva perda da função pancreática
PONTOS-CHAVE
1. Irreversível
2. Doença progressiva
EPIDEMIOLOGIA
GLOBAL
Incidência que varia em torno de 5 a 12/100.000 indivíduos, com 
uma prevalência de 0/100.000.
BRASIL
Maior prevalência na região Sudeste, possivelmente motivada pelo 
excessivo consumo de álcool
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ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
ÁLCOOL
EPIDEMIOLOGIA
Principal fator de risco, que corresponde a cerca de 70% a 80% 
dos casos de pancreatite crônica
FISIOPATOLOGIA
1. Aumento da concentração de proteínas no suco pancreático → 
contribui com a formação de cálculos no ducto pancreático → 
obstrução → células pancreáticas não secretam as enzimas 
digestivas e sofrem autodigestão
2. Provoca síntese e secreção de litostatina pelas células 
acinares → contribui com a formação de cálculos no ducto 
pancreático → obstrução → células pancreáticas não secretam 
as enzimas digestivas e sofrem autodigestão
3. Promove maior secreção de glicoproteína 2 no suco pancreático 
→ contribui com a formação de cálculos no ducto pancreático → 
obstrução → células pancreáticas não secretam as enzimas 
digestivas e sofrem autodigestão
4. Metabólitos do álcool aumentam fragilidade dos grânulos de 
zimogênio e lisossomos → ativação anormal das enzimas no 
interior das células acinares → autodigestão
5. Acetaldeído provoca lesão direta às células acinares
6. Aumenta atividade de NF-kappa beta
7. Redução da microperfusão pancreática
8. Aumento dos níveis de cálcio intracelular
9. Ativação das células estreladas pancreáticas (CEP) → estimula 
a síntese de colágeno e outros componentes, contribuindo com 
a fibrose pancreática
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IDIOPÁTICA
Corresponde a 10% a 20% dos casos de pancreatite crônica
TABAGISMO
Quanto maior o número de maçosdia, maior é a chance de que 
ocorra progressão para pancreatite crônica
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Pacientes com aumento de triglicérides superiores a 1000 mg/dL 
têm maior chance de evoluir com pancreatite aguda e esses 
episódios podem ser recorrentes, levando a um dano pancreático 
progressivo, com evolução para pancreatite crônica
GENÉTICA
Gene PRSS1: gene do tripsinogênio catiônico
Gene CFTR: gene regulador da condutância transmembrana da 
fibrose cística
Gene SPINK1: inibidor da tripsina secretória pancreática
AUTOIMUNE
Caracteriza-se por distúrbio inflamatório pancreático crônico 
associado à fibrose do pâncreas e admite dois subtipos
1. Tipo I: pancreatite esclerosante linfoplasmocitária
a. Níveis séricos de IgG4 costumam estar elevados
2. Tipo II: pancreatite ducto-central idiopática ou pancreatite 
com lesão granulocítica
OBSTRUTIVA
Tumores pancreáticos, cálculos ductais, retrações fibróticas e 
cistos da parede duodenal
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RECORRÊNCIA/RECIDIVA DA PANCREATITE AGUDA
Após um episódio de pancreatite aguda, 10% dos pacientes 
evoluirão com pancreatite crônica
QUADRO CLÍNICO
DOR ABDOMINAL
Dor abdominal com intensidade variável, progressiva com a 
evolução da doença e associada à ingesta alimentar
MÁ DIGESTÃO
Cursa com clínica de diarreia crônica, esteatorreia, fadiga, 
perda de peso e hipovitaminoses
DIABETES MELLITUS
Ocorre em cerca de 40% a 80% dos doentes
OUTROS SINTOMAS
ICTERÍCIA E COLANGITE
Ocorrem em 5% a 10%
DIAGNÓSTICO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME
Útil não só no diagnóstico da pancreatite crônica, mas também de 
suas complicações
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ACHADOS
Atrofia do pâncreas (54% dos portadores)
Dilatação do ducto pancreático (68% dos portadores)
Múltiplas calcificações parenquimatosas e intraductais (50% 
dos portadores)
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM 
COLANGIOPANCREATOGRAFIA
ACHADOS
1. Ducto pancreático principal normal (casos iniciais)
2. Irregularidades leves do ducto pancreático principal e de 
seus ramos
3. Ducto pancreático principal com áreas focais de estreitamento 
e dilatação + ectasia dos seus ramos laterais
4. Atrofia glandular
TESTES FUNCIONAIS
ELASTASE FECAL
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Elastase fecal 100 – 200 mcg/g de fezes → Insuficiência 
pancreática leve
Elastase fecal < 100 mcg/g de fezes → Insuficiência 
pancreática grave
QUANTIFICAÇÃO DE GORDURA NAS FEZES
Excreção fecal de gordura > 7 g/dia→ ESTEATORREIA
TESTE DA SECRETINA
Pâncreas exócrino normal → bicarbonato ≥ 80 – 90 mEq/L
Insuficiência exócrina leve → 75% do valor normal
Insuficiência exócrina moderada → 30% – 75% do valor normal
Insuficiência exócrina grave → ≤ 30% do valor normal
TESTE DA COLECISTOCININA
Tripsina < 50 mcg/kg/hora → sugere insuficiência pancreática 
exócrina
TESTE DA BENTIROMIDA
Excreção PABA e metabólicos ≥ 70% → Normal
Excreção PABA e metabólicos < 50% → Diminuída
DOSAGEM DO TRIPSINOGÊNIO SÉRICO
Níveis séricos inferiores a 20 ng/mL sugerem o diagnóstico de 
insuficiência pancreática exócrina
TESTE RESPIRATÓRIO COM TRIGLICÉRIDES MARCADOS COM 
13C
13CO2/12CO2 reduzida
TESTE DA D-XILOSE
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Excreção D-xilose < 6,0 ± 1,5 g ou concentração sérica < 20 
mg/dL → Má absorção por problemas na mucosa intestinal
Valores normais → Observados na má absorção por problemas na 
digestão (exemplo: pancreatite crônica)
CONDUTA
ORIENTAÇÕES
1. Cessar etilismo
2. Cessar tabagismo
3. Dieta pobre em gordura
CONTROLE ÁLGICO
1. Paracetamol ou AINES
2. Se não houver melhora, tramadol ou morfina
ENZIMAS PANCREÁTICAS
Tais enzimas são comumente ingeridas antes das refeições e 
melhoram a digestão alimentar, diminuindo a disabsorção e, 
consequentemente, seus sintomas, como é o caso da esteatorreia
TRATAMENTO CIRÚRGICO
INDICAÇÕES
Dor refratária
Obstrução biliar ou pancreática
Obstrução duodenal
Pseudocisto pancreático
Pseudoaneurisma
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Possibilidade de neoplasia pancreática
DUCTO PANCREÁTICO DILATADO
Ducto pancreático principal medindo, pelo menos, 7 mm de 
diâmetro
Indica-se
Procedimento de Puestow-Gullesby
Procedimento de Frey
DUCTO PANCREÁTICO SEM DILATAÇÃO
Indica-se
Duodenopancreatectomia: procedimento de Berger
Pancreatectomia distal
Pancreatectomia total
PROCEDIMENTO DE PUESTOW
1. abertura do ducto pancreático em sua face anterior em sua 
extensão longitudinal
2. Divisão do Jejuno
3. Anastomose do ducto pancreático ao jejuno (látero-lateral)
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4. Jejuno-Jejuno anastomose (em Y de Roux)
PROCEDIMENTO DE FREY
1. Abertura do ducto pancreático em sua face anterior em sua 
extensão longitudinal
2. Ressecção do tecido fibrótico na cabeça do pâncreas em sua 
porção anterior, deixando 1 cm de tecido pancreático ao longo 
da borda duodenal
3. Divisão do Jejuno
4. Anastomose do ducto pancreático ao jejuno (látero-lateral)
5. Jejuno-Jejuno anastomose (em Y de Roux)
DUODENOPANCREATECTOMIA
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Indicada nos pacientes com obstrução duodenal ou biliar e/ou 
inflamação na cabeça do pâncreas
RESSECÇÃO DA CABEÇA PANCREÁTICA COM PRESERVAÇÃO 
DUODENAL (PROCEDIMENTO DE BERGER)
1. Secção do colo do pâncreas
2. Ressecção subtotal da cabeça pancreática, mantendo uma borda 
de parênquima pancreático que contenha o suprimento sanguíneo 
da arcada duodenal e a via biliar intacta
3. Anastomose pancreatojejunal em Y de Roux
PANCREATECTOMIA DISTAL
Indicada para pacientes com pancreatite crônica e doença 
localizada no corpo e cauda do pâncreas
PANCREATECTOMIA TOTAL
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A cirurgia consiste em ressecar todoo parênquima pancreático e 
duodeno, bem como anastomose gastrojejunal e coledocojejunal
COMPLICAÇÕES
PSEUDOCISTO PANCREÁTICO
Coleção fluida sem conteúdo sólido, formada por paredes bem 
definidas de fibrose, restos inflamatórios e tecido de 
granulação
Ocorre em cerca de 10% a 40%
OBSTRUÇÃO DUODENAL
Ocorre em 5% a 10%, apresentando clínica de dor abdominal pós-
prandial e saciedade precoce
OBSTRUÇÃO DO DUCTO BILIAR
Ocorre em 5% a 10%, cursando com dor abdominal, icterícia, 
colestase e até mesmo cirrose biliar
PSEUDOANEURISMA
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A artéria mais comumente afetada pelo pseudoaneurisma 
pancreático é a artéria esplênica (40% dos casos), seguida pela 
artéria gastroduodenal (30%)
DERRAMES INTRACAVITÁRIOS
Pode cursar com derrame pleural e ascite secundários à ruptura 
do ducto pancreático, com formação de fístulas para cavidade 
pleural ou peritoneal, ou à ruptura de pseudocisto com 
derramamento de seu conteúdo para as respectivas cavidades
TROMBOSE DA VEIA ESPLÊNICA
Ocorre em cerca de 11% dos pacientes, cursando com hipertensão 
no sistema porta e, consequentemente, varizes gástricas
INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA ENDÓCRINA
Após anos de pancreatite crônica, 30% a 50% evoluem com 
insuficiência pancreática endócrina, manifestando-se a DM
CÂNCER DE PÂNCREAS
Paciente com pancreatite crônica apresenta risco aumentado de 
evolução para câncer de pâncreas devido à inflamação crônica do 
pâncreas