Síndromes Coronarianas Agudas

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Síndromes Coronarianas Agudas com elevação de ST:
 
SCA:
· Angina estável: Paciente adaptado a placa de ateroma
· Angina instável: Dor em crescendo + enzimas ausentes
- Duração da dor < 20 minutos
· IAM sem supra: Presença das enzimas miocárdicas
- Acomete apenas a região subendocárdica
· IAM com supra: Obstrução maior total + necrose muscular
- Paredes do coração:
· Parede Septal: V1 e V2
· Parede Anterior: V3 e V4
· Parede Inferior: DII, DIII e AVF
· Parede Lateral:
- Alta: DI e AVL
- Baixa: V5 e V6
Classificação universal do IAM:
Tipo 1. Espontâneo (Erosão, fissura ou ruptura de placa aterosclerótica)
Tipo 2. Secundário à oferta e demanda (Arritmia, espasmo)
Tipo 3. Morte súbita por IAM onde não há marcadores de necrose
Tipo 4.
- 4a: Angioplastia
- 4b: Trombose de stent
Tipo 5. Cirurgia de revascularização do miocárdio
Etiologia:
- Placa aterosclerótica
- Espasmo coronariano: Variante de Prinzmetal ou por drogas
- Embolia coronária: Endocardite, trombo atrial, neoplasia intracardíaca
- Vasculite: Poliarterite nodosa, lúpus, doenças autoimunes.
- Oclusão do óstio coronariano
- Doenças trombóticas: CIVD, PTI, trombofilias.
- Anemia grave
- Choque
- Graves arritmias
- Pós-cirúrgico
O tamanho do infarto depende:
- Território arterial ocluído
- Duração da oclusão
- Presença ou não de fluxo sanguíneo colateral
- Demanda de oxigênio no território isquêmico
- Fatores próprios do paciente
- Capacidade de lise do trombo.
Achados clínicos:
- Dor intensa
- Dor prolongada > 20 minutos
- Não aliviada por nitratos ou repouso
- Sintomas atípicos em idosos, diabéticos e mulheres. (Exaustão, epigastralgia)
- Dispneia súbita + EAP = Investigar IAM no idoso
Achados de pior prognóstico:
- Idade avançada
- Maior classificação KILLIP
- Taquicardia
- Hipotensão
- IAM de parede anterior
- IAM prévio
- Obesidade
- Tempo prolongado para início do tratamento.
Tratamento de acordo com o KILLIP:
- KILLIP I: Ausência de b3 ou crepitações pulmonares
· Sem tratamento
- KILLIP II: Estertoração < 50% dos campos pulmonares
· Oxigênio + Furosemida + Nitrato + IECA
- KILLIP III: Estertoração > 50% dos campos pulmonares
· Oxigênio + Furosemida + inotrópico + revascularização precoce
- KILLIP IV:
· Oxigênio + inotrópico + revascularização precoce + BIA
Exames complementares:
- ECG (devo realizar até 10 minutos)
Principais alterações:
· Elevação do segmento ST em duas ou mais derivações contíguas:
Nas derivações de V2 e V3:
- Elevação > 0,15 mv (Mulheres)
- Elevação > 0,2 mv (Homens velhos > 40 anos)
- Elevação > 0,25 mv (Homens jovens < 40 anos)
Demais derivações: Elevação > 0,1 mv
Observação: Pensar nos diagnósticos diferenciais de elevação do segmento ST: Pericardite, miocardite, aneurismas de VE, hipercalcemia.
· Presença de BAV esquerdo
- Ecocardiograma com hipocinesia ou acinesia segmentar.
· Ondas T hiperagudas ou apiculadas:
- Fase precoce do IAM Necessitando de monitorização e ECG seriados
Progressão do ECG:
- Fase hiperaguda (Primeiras horas)
· Supra ST proeminente
· Onda T apiculada
· Onda R com amplitude aumentada
- Fase Subguda (Até 4 semanas)
· Onda T negativa
· Aparece onda Q patológica
· Segmento ST ainda em supra
- Fase crônica:
· Supra desaparece
· Onda Q permanece (Fibrose miocárdica)
Marcadores de necrose miocárdica:
· Troponinas: Permanece elevada por até 14 dias, mais sensível e específica!
· CKMB: ótima para diagnosticar reinfarto. 
· Mioglobina: Eleva primeiro, pouco específica.
Exames gerais e perfil lipídico:
- Hemograma
- Sódio, potássio e magnésio.
- Glicemia
- Função renal
- Exames de coagulação
- Perfil lipídico
Exames de imagem:
- Radiografia de tórax
- Ecocardiografia (Não de imediato)
Conduta:
- Solicitar ao paciente que mastigue 300 mg de AAS
- Existem quatro possibilidades:
 Causa não cardíaca de dor Ex: Osteocondrite, pericardite, 
 Angina estável crônica
Provável SCA (FR + sintomas típicos + ECG normal) – reavaliar
SCA definida
- Medidas gerais: 
· Repouso
· Oxigênio por cateter nasal
· Oximetria
· Monitor cardíaco
· Acesso venoso
· Coleta de exames complementares
- Solicitar marcadores de isquemia miocárdica: CKMB e troponinas (6/6 horas 8/8horas)
- Tineopiridinas (Antagonistas do ADP):
· Se: Trombólise química
- Clopidogrel ataque: 300 mg (4 comprimidos) manutenção 75 mg
· Se: Angioplastia primária:
-Clopidogrel ataque: 600 mg
-Prasugrel Aumento do risco de sangramento
-Ticagrelor Causa dispneia, aumento da creatinina e pausa ventricular > 3 segundos.
- Reperfusão coronariana: A melhor terapia de recanalização é aquela que está mais rapidamente disponível, devendo ser prescrita no atendimento pré-hospitalar. 
Pode ser:
· Angioplastia primária:
- Melhor opção se os dois estiverem disponíveis 
- O tempo entre o contato médico até o balão estar inflado é < 90 minutos
Principais indicações da angioplastia primária:
· IAM com supra ST e com < 12 horas
· IAM > 12 horas + evidência de que a isquemia ainda está ocorrendo
· Choque cardiogênico há menos de 18 horas e sintomas < 36 horas
· Pacientes com contra indicação à trombólise química mesmo que o tempo entre o contato médico até o balão ser inflado > 90 minutos.
- Angioplastia de RESGATE
Indicações:
· Após trombólise química ineficaz com < de 12 horas dos sintomas:
- Como saber que não houve reperfusão?
· Ausência de queda de mais de 50% do segmento ST em 60-90 minutos.
· Persistência dos sintomas isquêmicos.
· Trombolíticos:
- Devem ser prescrito até 30 minutos da chegada no pronto socorro
-Ex: Estreptoquinase (Pelo custo baixo, é o mais usado no Brasil). Outros: Alteplase, reteplase, tenecteplase (dose única baseada no peso corpóreo)
- Trombolítico é especialmente efetivo nas primeiras 3 horas do início dos sintomas
- O médico deve checar se há uma contraindicação (Risco de AVCH)
- Fatores de risco para desenvolver um AVCH nas primeiras 24 horas:
· Idade avançada > 65 anos
· Baixo peso corpóreo
· Hipertensão à apresentação
· Uso de outros trombolíticos que não seja estreptoquinase.
- O trombolítico que tem menor risco de sangramento = Estreptoquinase
· Revascularização miocárdica:
- Indicações:
· Angioplastia sem sucesso com dor ou instabilidade hemodinâmica
· Isquemia refratária em pacientes não candidatos À angioplastia
· Quando for fazer uma cirurgia cardíaca concomitante
Anticoagulação:
- Opções:
· Angioplastia primária: HNF ou Bivalirudina
· Trombólise com estreptoquinase: Enoxaparina, Fondaparinux, HNF.
 Enoxaparina:
- Heparina de baixo peso molecularCritérios Clínicos de reperfusão:
- Redução > 50% do Supra ST
-Curva enzimática de pico precoce de CPK
- Arritmias de reperfusão
- Extrassístoles ventriculares
- Desaparecimento da dor
- Não é regulada nem pelo TP, nem pelo TTpa
Se:
Menor de 75 anos: Bolus IV 30 mg 1mg/Kg SC 12/12 horas
Maior de 75 anos: Bolus IV 30 mg 0,75 mg/Kg SC 12/12 horas
 Heparina não fracionada:
- Ajustar para manter ttpa = 1,5-2 x o controle
- Bolus de 60 U Manutenção: 12 U/Kg
 Fondaparinux: 
- Inibidor direto do fator Xa
- Útil apenas em pacientes em serão trombolizados quimicamente
- Bolus IV 2,5 mg 2,5 mg SC 1 vez ao dia
Bivalirudina:
- Inibidor direto da trombina
- Deve se tornar o agente antitrombótico de escolha durante a angioplastia primária
- Não deve ser usada na trombólise química.
- Bolus 0,75 mg/Kg 1,75 mg/Kg/hora
Indicações de anticoagulação prolongada:
· Disfunção grave de VE
· Embolismo
· IC
· Evidência de trombo mural
· Fibrilação atrial
Beta bloqueador:
- Somente se não houver contra indicação!
- Contra indicações:
· BAV
· Intervalo PR > 0,24s
· Broncoespasmo prévio
· Hipotensão
· Bradicardia < 60bpm
· Achados de risco para choque cardiogênico
- Metoprolol 5 mg IV lentamente (dose máxima: 15 mg) – A cada 5 minutos avaliar pulso e ECG
- Logo após prescrever: beta bloqueador oral (Propanolol e Atenolol)
- Na contra indicação posso usar BCC: Verapamil e Diltiazen.
Morfina: Bolus 2-4 mg (Pode repetir conforme a dor)
Nitroglicerina IV
- Indicações:
· Dor torácica persistente
· Hipertensão persistente
· Edema pulmonar
· IC
- Contra indicações: Hipotensão, IVD ouuso de Sildenafil nas ultimas 24 horas
Inibidores dos receptores IIb-IIIa plaquetárioa Ex: Tirofiban Sem justificativas para uso
IECA:
- Obrigatório em pacientes com FE < 40% e ICC
- Devem ser iniciadas nas primeiras 24 horas, mas não tão precoce e em doses baixas
- Contra indicação: Histórico de alergia ou angioedema, hipercalemia ou hipotensão
· Captopril (6,25-12,5 mg)
- Alternativa: Antagonistas de ATII (Pacientes alérgicos à IECA)
Antagonistas da aldosterona
- Indicações:
· Pacientes em uso de IECA que estão com hipercalemia (k>5)
Estatinas:
- Indicação: 
· LDL < 100 ou LDL < 70 + múltiplos fatores de risco
· Dose: Sinvastatina 40 mg VO à noite
Insulina: Usada em todos os pacientes em evolução para hiperglicemia
· Manter glicemia < 180
Anticoagulantes Orais:
- A warfarina sódica só deve ser prescrita se houver condições de ser monitorizada pelo INR, que deve se manter = 2-3.
- Indicações:
· Substituição do AAS + Clopidogrel
· Pacientes com indicação de terapia oral: FA, trombo em VE, embolia pulmonar, flutter atrial
Principais complicações do IAM:
· Angina pós-infarto
· Reinfarto: Melhor marcador CKMB
· Pericardite (Precoce ou tardia de etiologia auto imune)
· Arritmias
· Infarto de VD:
- As derivações precordiais direitas (V3R e V4R) mostram elevação de ST>1 mm
- Clinicamente: Turgência + campos pulmonares limpos 
- EVITAR NITRATOS E MORFINA
- Tratamento: Solução cristaloide + dobutamina
Principais complicações mecânicas:
· Insuficiência mitral aguda
- Isquemia ou ruptura dos músculos papilares
· Rotura do septo interventricular
- Shunt: Esquerda Direita
- Aumento da pressão arterial pulmonar
- Hipotensão grave
· Ruptura de parede livre Tamponamento cardíaco agudo
· Aneurisma de VE Pode complicar com arritmias e embolização