Protocolo de Tratamento da Dor - Escada Analgésica da OMS

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Mód. XIII – Dor 
1 Trio Help Med – Ana Luísa Uzêda 
Protocolo de Tratamento da Dor 
O tratamento da dor segue as diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS), com ajustes necessários 
conforme cada caso clínico. Após protocolos de avaliação e reavaliação da dor de acordo com as escalas de 
mensuração adequadas para cada paciente, inicia-se o tratamento medicamentoso. 
ESCADA ANALGÉSICA DA OMS 
Sugere a organização e padronização do tratamento analgésico da dor baseado em uma escada de três degraus de 
acordo com a intensidade de dor que o paciente apresenta. 
PRIMEIRO DEGRAU 
recomenda o uso de medicamentos analgésicos simples e antiinflamatórios para dores fracas. 
SEGUNDO DEGRAU 
sugere opioides fracos, que podem ser associados aos analgésicos simples ou antiinflamatórios do primeiro degrau, 
para dores moderadas. 
TERCEIRO DEGRAU 
consta de opioides fortes, associados ou não aos analgésicos simples ou antiinflamatórios, para dores fortes. 
Os adjuvantes podem ser usados nos três degraus da escada. 
A escada de três degraus indica classes de medicamentos e não fármacos específicos, proporcionando ao médico 
flexibilidade e possibilidade de adaptação de acordo com as particularidades de seu paciente. 
 
 
 
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FONTES 
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Diretrizes Assistenciais – Diretriz de Tratamento Farmacológico da Dor. São 
Paulo, 2012. 
Protocolo e Diretrizes Ministério da Saúde, 2012. 
ABREU, N. V. B. Protocolo Gerenciamento da Dor. Cuiabá: Hospital São Mateus, 2019. 
 
 
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PRINCÍPIOS DA ESCADA ANALGÉSICA OMS 
Para dores agudas: usar a escada de forma descendente, ou seja, usar o terceiro ou segundo degrau nos primeiros 
dias de hospitalização ou após cirurgias/procedimentos dolorosos de acordo e as escalas de mensuração de dor e 
associados a técnicas de analgesia ou anestesia regional em princípios de analgesia multimodal. Nos dias 
subseqüentes ao trauma tecidual, descer a escada analgésica da OMS. 
Para dores crônicas: Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas. Quando não ocorre alívio da dor, adiciona-se 
um opioide fraco para a dor de intensidade leve a moderada (segundo degrau). Quando esta combinação é 
insuficiente deve-se substituir este opioide fraco por um opioide forte. Somente um medicamento de cada 
categoria deve ser usado por vez. 
Os medicamentos adjuvantes devem (ou podem?) ser associados em todos os degraus da escada, de acordo com 
as indicações específicas (antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bifosfonados, corticosteróides, etc.). 
VIA ORAL 
Via preferencial para os analgésicos. Vias de administração alternativas como retal, transdérmica ou parenteral 
podem ser úteis em pacientes com disfagia, vômitos incoercíveis ou obstrução intestinal. 
INTERVALOS FIXOS 
Intervalos regulares de tempo. A dose subsequente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior 
tenha terminado. A dose do analgésico precisa ser condicionada à dor do paciente, ou seja, inicia-se com doses 
pequenas, sendo progressivamente aumentada até que ele receba alívio completo. 
Não prescrever no regime se necessário. Alguns pacientes que utilizam opioides necessitam de doses de resgate 
além das doses regulares para as dores incidentais ou súbitas (10 a 30% da dose total diária). 
INDIVIDUALIZAÇÃO 
A dose correta dos opióides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos. Se a analgesia é 
insuficiente, o paciente deve ser reavaliado e deve-se subir um degrau da escada analgésica e não prescrever 
medicamento da mesma categoria. 
➔ ATENÇÃO AOS DETALHES 
Explicar detalhadamente os horários dos medicamentos e antecipar as possíveis complicações e efeitos adversos, 
tratando-as profilaticamente. O paciente que usa opioide de forma crônica deve receber orientações sobre laxativos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR 
DOR LEVE (1º DEGRAU) 
Dor (EVN:1-3) é comumente tratada com analgésicos não opioides. A dipirona é o seu representante mais 
empregado em nosso meio. Depois, segue-se o uso do paracetamol e dos anti-inflamatórios não hormonais (AINH’s). 
= anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s) 
*EVN: Escala Visual Numérica 
DOR MODERADA (2º DEGRAU) 
Tradicionalmente, pacientes com dor moderada (EVN: 4-6) têm recebido a associação entre dipirona ou 
paracetamol, AINE’s, opioide fraco, como a codeína e o tramadol. 
DOR INTENSA (3º DEGRAU) 
A morfina é o medicamento mais comumente empregado no controle da dor intensa (EVN:7-10). Cada opióide tem 
suas diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas que contribuem para a melhor alívio da Dor. 
Observação: Opções para titulação dose-opióide em pacientes com dor aguda: 
Morfina 2mg EV ou SC ou morfina 5 mg VO a cada reavaliação (tempo para reavaliação : 10 a 20 minutos; tempo 
máximo: 60 minutos) até alívio da dor ou Escala de Sedação ≥ 2. 
FÁRMACOS ADJUVANTES NO TRATAMENTO DA DOR CRÔNICA NEUROPÁTICA 
Este grupo heterogêneo de medicamentos contribui para o alívio da dor, tratam os efeitos adversos dos analgésicos 
e melhoram distúrbios psicológicos associados ao quadro álgico. 
Exemplos: Amitriptilina, Nortriptilina, Duloxetina, Venlafaxina, Haloperidol, Clorpromazina, Carbamazepina, 
Gabapentina, Pregabalina, Baclofeno, Ciclobenzaprina, Clonidina, Cetamina, Capsaicina tópica. 
RECOMENDAÇÕES 
1 - Não combinar dois antiinflamatórios não esteroidais e não usá-los isoladamente por período maior que 7 dias; 
2 - Não associar dois opioides fracos; 
3 - Dois opióides fortes só podem ser prescritos associados se um deles for utilizado como resgate; 
4 - As seguintes complicações e efeitos adversos devem ser observados, monitorizados e tratados durante todo o 
tratamento analgésico com opióides: 
- Tolerância 
- Dependência Física (ou Abstinência) x Dependência Psicológica (Vicio) 
- Depressão Respiratória e Sedação 
- Sintomas do TGI: Constipação, Náuseas e Vômitos 
5 - A meperidina não faz é indicada para o tratamento Farmacológico da Dor da SBIBAE; 
6 - Se o paciente evoluir com sedação moderada ou intensa, o código amarelo deve ser acionado conforme política 
institucional e o médico responsável pela analgesia deve ser comunicado. 
- Prurido 
- Retenção Urinária 
 
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TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS 
Tais métodos poderão ser uma alternativa terapêutica equilibrada, segura, bem tolerada e custo-efetiva e, em 
associação a fármacos, potenciar o efeito terapêutico global, reduzindo as doses farmacológicas e minimizando os 
efeitos colaterais e adversos. 
O controle não farmacológico da dor, também designado de medicina complementar ou alternativa, pode ser 
definido como um conjunto variado de sistemas, práticas e produtos médicos e de saúde que não são atualmente 
considerados parte integrante da medicina convencional. Esta definição não é consensual dado que, com o avanço 
do conhecimento científico, cada vez mais métodos são integrados na medicina convencional, como é o caso da 
medicina física e reabilitação. 
Existem alguns modelos de terapias não farmacológicas da dor: terapias psicológicas (ex. terapia cognitiva 
comportamental, meditação, biofeedback, grupo de apoio, musicoterapia, imaginação guiada), terapias físicas (ex. 
exercício, eletroterapia, balneoterapia, termoterapia), terapias psicofísicas (ex. acupuntura, massagem, tai-chi, ioga) 
e produtos e ervas naturais. 
REAVALIAÇÃO TERAPÊUTICA 
Depois de instituída a analgesia com medicamentos ou aplicação de ações não farmacológicas para o tratamento e 
controle da dor a equipe de enfermagem é responsável por reavaliar a dor do paciente quanto à melhora ou piora 
utilizando a mesma escala selecionada inicialmente. 
Todo paciente com dor deverá ser medicado e reavaliado em até 60 minutosapós administração da medicação, 
caso paciente esteja sem dor nesta primeira reavaliação as sequências serão feitas no horário padrão de dados vitais 
ou diante de nova demanda espontânea do paciente. Nos casos em que o paciente apresenta demanda espontânea 
antes do intervalo de reavaliação que é de 60min ou persiste com dor nesta primeira deverá ser administrada nova 
medicação conforme prescrição e comunicado ao médico assistente ou o médico do Time de Resposta Rápida. Em 
pacientes portadores de dores crônicas ou de difícil controle, a reavaliação deverá ocorrer a cada 60mim até se 
atingir escores equivalentes à dor leve. 
 
REFERÊNCIAS 
ABREU, N. V. B. Protocolo Gerenciamento da Dor. Cuiabá: Hospital São Mateus, 2019. 
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Diretrizes Assistenciais – Diretriz de Tratamento Farmacológico da Dor. São 
Paulo, 2012. 
 
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Proposta Terapêutica para o Caso Tutorial 
PACIENTE 1 
Pedro, garoto de 10 anos, com dor aguda no braço após sofrer uma queda (trauma). A avó indicou que ele tomasse 
Aspirina (AAS, ácido acetilsalicílico, é um AINE) e colocasse gelo sobre o local da dor. Após persistência da dor, eles 
foram até uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), onde o médico solicitou um raio-x. Após constatar que o 
braço não estava fraturado, receitou Ibuprofeno e deu a mesma orientação sobre o gelo local. 
RELEMBRANDO 
Podemos observar que a conduta do médico foi adequada, pois ele realizou o raio-x e receitou um fármaco leve e o 
combinou com uma medida não farmacológica para termoterapia, o gelo. 
RECOMENDAÇÃO DA OMS PARA DORES AGUDAS 
Usar a escada de forma descendente, ou seja, usar o terceiro ou segundo degrau nos primeiros dias de 
hospitalização ou após cirurgias/procedimentos dolorosos de acordo e as escalas de mensuração de dor e associados 
a técnicas de analgesia ou anestesia regional em princípios de analgesia multimodal. Nos dias subseqüentes ao 
trauma tecidual, descer a escada analgésica da OMS. 
A dor leve (1º degrau escada analgésica) - (EVN:1-3) é comumente tratada com analgésicos não opioides. A dipirona 
é o seu representante mais empregado em nosso meio. Depois, segue-se o uso do paracetamol e dos anti-
inflamatórios não hormonais (AINH’s). = anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s). – o Ibuprofeno também se 
inclui aqui, pois é um fármaco leve. 
*EVN: Escala Visual Numérica. 
• (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Diretrizes Assistenciais – Diretriz de Tratamento Farmacológico da 
Dor. São Paulo, 2012.) 
TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS 
Poderão ser uma alternativa terapêutica equilibrada, segura, bem tolerada e custo-efetiva e, em associação a 
fármacos, potenciar o efeito terapêutico global, reduzindo as doses farmacológicas e minimizando os efeitos 
colaterais e adversos. 
• (ABREU, N. V. B. Protocolo Gerenciamento da Dor. Cuiabá: Hospital São Mateus, 2019.) 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PACIENTE 2 
Cleomira, idosa, com dor crônica nas costas há 10 anos, de forte intensidade, com frequência semanal. Dor que 
priva o sono e incapacitante, pois ela não conseguiu ir até o trabalho. Relata tomar “quilos de remédios” para a 
dor, sem ter alívio. Na UPA, dona Cleomira foi atendida pelo mesmo médico, que reorientou o uso das medicações 
e a encaminhou para uma avaliação no Ambulatório da Dor, específico. 
RELEMBRANDO 
Ela não informa se a dor é localizada ou difusa, mas tomando como base os dados epidemiológicos, podemos sugerir 
que a dor é na região lombar (lombalgia). Apesar de não termos a informação sobre os fármacos que ela toma, é 
possível sugerir que ela deve misturar fármacos de diversas categorias e até fazer o uso de uma dosagem 
inadequada. Portanto, o médico teve uma conduta correta ao reorientar o uso das medicações, e talvez podemos 
deduzir que ele seguiu as recomendações da OMS e ajustou os fármacos selecionados e suas dosagens. 
RECOMENDAÇÃO DA OMS PARA DORES CRÔNICAS 
Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas. Quando não ocorre alívio da dor, adiciona-se um opioide fraco para 
a dor de intensidade leve a moderada (segundo degrau). Quando esta combinação é insuficiente deve-se substituir 
este opioide fraco por um opioide forte. Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. 
Tratamento da Dor Intensa (3º degrau escada analgésica): a morfina é o medicamento mais comumente empregado 
no controle da dor intensa (EVN:7-10). Cada opióide tem suas diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas que 
contribuem para a melhor alívio da Dor. Complicações e efeitos adversos devem ser observados, monitorizados e 
tratados durante todo o tratamento analgésico com opioides. 
• (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Diretrizes Assistenciais – Diretriz de Tratamento Farmacológico da 
Dor. São Paulo, 2012.) 
Depois de instituída a analgesia com medicamentos ou aplicação de ações não farmacológicas para o tratamento e 
controle da dor a equipe de enfermagem é responsável por reavaliar a dor do paciente quanto à melhora ou piora 
utilizando a mesma escala selecionada inicialmente. 
AMBULATÓRIO DA DOR 
Todo paciente com dor deverá ser medicado e reavaliado em até 60 minutos após administração da medicação, 
caso paciente esteja sem dor nesta primeira reavaliação as sequências serão feitas no horário padrão de dados vitais 
ou diante de nova demanda espontânea do paciente. Nos casos em que o paciente apresenta demanda espontânea 
antes do intervalo de reavaliação que é de 60min ou persiste com dor nesta primeira deverá ser administrada nova 
medicação conforme prescrição e comunicado ao médico assistente ou o médico do Time de Resposta Rápida. Em 
pacientes portadores de dores crônicas ou de difícil controle, a reavaliação deverá ocorrer a cada 60mim até se 
atingir escores equivalentes à dor leve. 
TRATAMENTOS NÃO FARMACOLÓGICOS 
Poderão ser uma alternativa terapêutica equilibrada, segura, bem tolerada e custo-efetiva e, em associação a 
fármacos, potenciar o efeito terapêutico global, reduzindo as doses farmacológicas e minimizando os efeitos 
colaterais e adversos. 
• (ABREU, N. V. B. Protocolo Gerenciamento da Dor. Cuiabá: Hospital São Mateus, 2019.)