DOR NO CÂNCER

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TUTORIA 5
1. O que é a dor oncológica? (vias, fisiopatologia, tratamento) 
As dores associadas às neoplasias malignas, a exemplo dos outros tipos de dores, decorrem da ativação de nociceptores periféricos (dores somática e visceral), por dano direto ao SNC ou SNP (dor neuropática ou de deaferentação) ou podem ser mistas. Essa dor pode ser aguda ou crônica, e, quanto ao padrão temporal, pode ser contínua ou episódica (breakthrough). 
A intensidade da dor relaciona-se geralmente ao estágio da doença, podendo apresentar períodos de remissão com a terapêutica neoplásica e de piora com recidivas e progressão da doença. 
Pode cursar com episódios de dor aguda, resultantes de procedimentos diagnósticos, cirurgias paliativas, fraturas, obstruções viscerais ou arteriais e agudizações da doença. 
A dor por excesso de nocicepção é a mais comum no câncer. É causada por estímulos aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, que resultam em ativação e sensibilização dos nociceptores em tecidos cutâneos ou profundos, localizados na pele, musculo, tecido conjuntivo, osso e vísceras. Exemplos do que podem produzir essa dor são processos inflamatórios ou infiltração de tecidos pelo tumor 
A dor é denominada neuropática se a avaliação sugerir que é mantida por processos somatossensoriais anormais do SNP ou SNC. Ela surge quando há disfunção desses sistemas por invasão tumoral ou pelo tratamento de câncer. 
A dor oncológica pode ainda ser definida como psicogênica se houver evidencia positiva de que os fatores psicológicos predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma evidencia de causa orgânica.
A dor sentida pelo paciente pode ter como causa: 
1) Próprio câncer (causa mais comum) - 46% a 92%:
· invasão óssea tumoral; 
· invasão tumoral visceral; 
· invasão tumoral do sistema nervoso periférico; 
· extensão direta às partes moles; 
· aumento da pressão intracraniana. 
2) Relacionada ao câncer-12% a 29%:
· espasmo muscular; 
· linfedema; 
· escaras de decúbito; 
· constipação intestinal, entre outras. 
3) Associada ao tratamento antitumoral-5% a 20%:
· pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pósmastectomia, pós-esvaziamento cervical, pós-amputação (dor fantasma); 
· pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgia pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do fêmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia); 
· pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actínica, radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo braquial e lombar. 
4) Desordens concomitantes-8% a 22%: 
· Osteoartrite; 
· Espondiloartose, entre outras.
TRATAMENTO
Os princípios do controle da dor em pacientes com câncer têm sido sumariados pela OMS por meio de um método eficaz, podendo-se aliviar a dor do câncer em 80% dos casos. Este método pode ser resumido em seis princípios: 
1) Pela boca: A via oral é a via de escolha para a administração de medicação analgésica (e outras), sempre que possível. Poupa o paciente do incômodo de injeções e dá ao paciente maior controle sobre sua situação, e autonomia para o autocuidado
2) Pelo relógio: Medicação analgésica para dor de moderada a intensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo. Escala de horário fixo assegura que a próxima dose seja fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado e com isso haja um alivio da dor mais consistente, pois quando é permitido à dor que esta reapareça antes da próxima dose, o paciente experimenta sofrimento extra desnecessário e tolerância pode ocorrer, necessitando doses maiores do analgésico. Além do analgésico “de horário”, uma terapia de resgate deve ser prescrita para eventuais episódios de dor súbita que surjam ao longo do dia, para isto deve-se escolher uma droga mais potente e com início de ação rápido utilizando uma dose para terapia de resgate de 10-20% da dose basal utilizada no analgésico de horário
3) Pela escada: OMS desenvolveu uma escada analgésica de três degraus para guiar o uso sequencial de drogas, no tratamento da dor de câncer
4) Para o indivíduo: As necessidades individuais para analgesia variam, afinal como já vimos a dor é uma experiencia subjetiva. A dosagem e escolha do analgésico devem ser definidas de acordo com a característica da dor do paciente. A dose certa de morfina é aquela que alivia a dor do paciente sem efeitos colaterais intoleráveis.
5) Uso de adjuvantes: Os analgésicos adjuvantes são drogas desenvolvidas primeiramente para outras indicações que não o alívio da dor, mas com este efeito em certas situações. Também são chamados de co-analgésicos, podendo ser usados em combinação com outras drogas. Para aumentar a analgesia (corticosteróides, anticonvulsivantes, antidepressivos, anestésicos locais); para controlar efeitos adversos dos Opiáceos (antieméticos, laxativos); para controlar sintomas que estão contribuindo para a dor do paciente, como ansiedade, depressão, insônia.
6) Atenção aos detalhes: Dar ao paciente e cuidadores instruções precisas, tanto escritas quanto orientadas verbalmente, sobre os nomes dos medicamentos, sua indicação, dosagem, intervalo entre as tomadas e possíveis efeitos colaterais. Explorar a “Dor Total” do paciente, determinando o que o paciente sabe sobre sua situação, seus medos e crenças.
Depois que a avaliação da dor for realizada, define-se o melhor esquema terapêutico a ser utilizado para o paciente. Para isso, se usa como guia a escada analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS). O tratamento será considerado ineficaz, ou seja, haverá passagem para o degrau seguinte, caso os analgésicos não atenuem os sintomas de forma esperada após uma semana com a associação utilizada na dose máxima preconizada. O objetivo do manejo da dor no paciente oncológico está na prescrição analgésica adequada que forneça o alivio sustentado da dor, com efeitos adversos tolerados e que que proporcione um benefício geral na qualidade de vida do paciente.
Além de avaliar a intensidade da dor, é necessário determinar o mecanismo fisiopatológico subjacente (p. ex.: nociceptivo ou neuropático) para que sejam definidas as opções de tratamento mais adequadas. Uma vez definida a fisiopatologia subjacente, tratamento específico deve ser iniciado. Não é raro que pacientes oncológicos apresentem quadros de dor mista, em que estão presentes tanto o componente nociceptivo quanto o neuropático. Situações de dor nociceptiva são utilizados AINES, adjuvantes (anticonvulsivantes, antidepressivos, anestésicos tópicos) associados a opioides fracos ou fortes. Para situações de dor neuropática, os anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos, ansiolíticos têm papel fundamental e são comumente utilizados.
DOR LEVE (1-3): Para pacientes que não estão sob tratamento analgésico e com dor leve a moderada, inicia-se com drogas analgésicas e anti-inflamatórias. A baixa potência associada a efeitos colaterais limita a eficácia desses medicamentos. Todos os analgésicos não opioides têm um efeito teto, ou seja, o aumento da dose acima de determinado nível não produz um efeito analgésico maior. Temos duas categorias: anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e analgésicos simples. Os AINEs são grupo de drogas que possuem efeito analgésico, anti-inflamatório e antipirético. Podem ser usados em conjunto com analgésicos simples em qualquer etapa da escada da OMS. Não causam tolerância ou dependência física ou psíquica. O local de ação desta classe é apenas a nível do tecido afetado, não tendo ação central, sendo bastante efetiva nos casos de dor nociceptiva, em particular no subtipo somático.
DOR MODERADA (4-6 ESCALA DA DOR)
Codeína é opiáceo “fraco” não usado por via parenteral, tendo em torno de 1/10 da potência da morfina, sendo sua dose oral de 30-60 mg de 4/4 horas (dose máxima de 360 mg/dia)
Tramadol é usada para os casos de dor leve a moderada, seu efeito analgésico está relacionado com estimulação do receptor opióide mu, e está disponível via oral e parenteral. Tem 1/10 da potência da morfina, dado via parenteral. Sua dose oral é de 200 a 400mg por dia e endovenoso é de 600 mg,divididos 4/4h.
DOR FORTE: 
Morfina é um derivado natural da papoula que é metabolizada no fígado em M3G e M6G, um ativo metabólito mais potente do que a morfina. A administração de 4/4 h, por qualquer via, é necessária para alcançar concentração terapêutica adequada. Pacientes que não estão com controle adequado da dor no segundo degrau da escada analgésica devem iniciar o tratamento com morfina, nas doses ideais de 5 a 10 mg de 4/4 h, aumentando de acordo com a necessidade. Dois terços dos pacientes com câncer necessitam de dosagem acima de 180mg/ dia. Dentre as principais complicações se destacam: a dependência psicológica, a dependência física e a depressão respiratória, sendo que todos estes efeitos colaterais são normalmente bem tolerados e manejados durante o tratamento. 
Fentanil é um analgésico sintético opiáceo, usado em anestesia por sua meia-vida curta. Disponível em adesivo (“patch”) para administração transdérmica para pacientes com dor crônica em câncer. Não demonstrou ser mais efetivo do que qualquer outro opiáceo, embora para alguns pacientes ele apresente algumas vantagens por causar menos constipação, sedação e náusea quando comparado com a morfina. Pacientes em uso de morfina que converterão para fentanil devem permanecer com aquele medicamento para resgate, até o alcance do pico plasmático deste, que se dará entre 12 e 24 horas. Os adesivos de fentanil devem ser colocados ao mesmo tempo, a cada três dias, embora o sítio de aplicação deva ser mudado - devem ser colados em local seco, plano, limpo e sem pelos, para aderência ideal.
Metadona é bem absorvida pela via oral, com meia vida média de 24h, podendo variar de 10 a 75 horas em diferentes pacientes. Deve ser usada com extremo cuidado, principalmente nos idosos, justamente por essa meia vida longa, significando que pode ocorrer acumulação. Adultos: 2,5 mg-10 mg de 6/6 ou 12/12 horas (dose máxima diária de 40 mg). Metadona pode ser útil em alguns pacientes que não respondam à morfina ou tenham intolerância a ela, sendo usada como um opiáceo de segunda linha.
Oxicodona é um K e µ agonista, com propriedades similares à morfina. Parece causar menos sedação, delírio, vômito e prurido, mas mais constipação. Embora não tenha metabólitos ativos clinicamente importantes, a concentração plasmática aumenta 50% na insuficiência renal, causando mais sedação. Tem meia vida em torno de 3,5 h que se prolonga em mais de uma hora na insuficiência renal. Sua biodisponibilidade oral é de 2/3, ou mais, quando comparada com 1/3 da morfina. Isto significa que a oxicodona, VO, é em torno de 1,5 a 2 vezes mais potente do que a morfina oral. É parcialmente metabolizada em oximorfona – um opiáceo forte que via parenteral é 10 vezes mais potente do que a morfina. A biotransformação é medida pelo citocromo CYP 2 D 6 e, após seu bloqueio com quinidina, os efeitos da oxicodona em voluntários se mantiveram os mesmos, indicando a oxicodona como um analgésico por si só e que a contribuição pela oximorfona é pequena. No Brasil, está disponível em comprimidos de 10 e 20 mg.
O uso crônico dos opióides pode levar ao fenômeno de tolerância que se caracteriza pela necessidade de doses crescentes para obter manutenção da analgesia. Uma forma de evitar a tolerância e também evitar efeitos colaterais é realizar a rotação de opióides, convertendo as doses dos mesmos para doses com equivalente potencial analgésico, porém menores do que a dose inicial do opióide usado anteriormente. A rotação é baseada na observação clínica que a resposta individual varia de opioide para opioide, e a mudança de opioide pode levar a um melhor balanço entre a analgesia obtida e seus efeitos adverso
ADJUVANTES:
Os analgésicos adjuvantes são drogas desenvolvidas primeiramente para outras indicações que não o alívio da dor, mas com este efeito em certas situações. Também são chamados de co-analgésicos, podendo ser usados em combinação com outras drogas, em todos os degraus da escada analgésica, com atuação especial nos casos de dor neuropática que não respondem suficientemente bem aos opiáceos. Os antidepressivos afetam muitos neurotransmissores envolvidos na nocicepção, bloqueando a recaptação de serotonina e noradrenalina. Também podem melhorar a analgesia aumentando os níveis de morfina plasmática. O uso destes medicamentos (amitriptilina, imipramina, duloxetina, venlafaxina) pode levar a efeitos colaterais anticolinérgicos, como boca seca, visão embaçada, constipação, retenção urinária, hipotensão postural e confusão mental. Para minimizar os efeitos colaterais, deve-se iniciar com baixas doses e aumentar gradativamente. No caso de sedação ser um efeito colateral desejado, deve-se usar a amitriptilina. Os anticonvulsivantes têm sua ação no alívio da dor pela supressão de circuitos hiperativos da medula e do córtex cerebral e estabilização das descargas neuronais nas membranas das vias aferentes primárias. Como exemplo destas drogas utilizadas tem-se a carbamazepina e a gabapentina, úteis nos quadros de dor neuropática. Os corticoesteroides podem diminuir edema associado com condições inflamatórias e crescimento tumoral. Podem ser benéficos para pacientes em que a dor é causada pelo tumor exercendo pressão em estruturas sensíveis à dor como no caso de metástase cerebral e metástase hepática com distensão da cápsula. Também são úteis para dor neuropática devido à compressão nervosa pela massa tumoral ou infiltração de plexos ou nervos periféricos. Melhoram cefaléia devido a aumento de pressão intracraniana, reduzem dor óssea por metástase, além de produzir sensação de bem estar. Antiespasmódicos em pacientes com dor em cólica, nos casos de obstrução intestinal, a dor pode ser aliviada por drogas que determinem o relaxamento das fibras musculares, como a hioscina, aliviando os espasmos intestinais.
DOR CRÔNICA REFRATÁRIA
Cerca de 10% dos pacientes com dor crônica oncológica não conseguem alívio da dor apenas com analgesia oral ou parenteral. Nesses casos costumam ser utilizadas técnicas invasivas, embora estas possam ser usadas em qualquer etapa do tratamento. Dentre elas se destacam os bloqueios nervosos e a analgesia intratecal ou epidural.
2. Qual o mecanismo de ação dos opioides? 
O termo opioide se refere a um grupo de substâncias capazes de se ligar aos principais receptores de opioides (mu, kappa e delta). Dentro desse grupo, incluem-se os opiáceos, que são alcaloides naturais que podem ser extraídos da papoula (Papaver somniferum).
Atualmente, essa classe de medicamento faz parte de uma das principais ferramentas para o manejo da dor.
MECANISMO DE AÇÃO
Os opioides exercem seus efeitos por meio da ligação a receptores específicos. São três os tipos de receptores clássicos: μ (mu), k (kappa) e δ (delta). Tal nomenclatura representa a ativação por determinado agente: mu para morfina (morphine), kappa para cetociclazocina (ketociclazocin) e delta para deltorfina (deltorphine).
Atualmente, de acordo com a União Internacional de Farmacologia, receberam as nomenclaturas de MOP, KOP e DOP. O receptor mu é tido como o mais importante clinicamente, por conta da sua ação analgésica principal, por meio da inibição das vias nociceptivas. Muito embora todos os receptores estejam envolvidos na modulação de dor, cada receptor parece exercer um papel diferente: mu relacionado à inibição de vias nociceptivas e diminuição de neurotransmissores pré-sinápticos; kappa com estudos demonstrando aparente relação com dor visceral e nocicepção térmica; e delta exercendo papel na dor mecânica e inflamatória. Além da analgesia, também são relacionados a outros efeitos colaterais. 
Os opióides atuam a nível celular ligando-se aos receptores opióides presentes em todo sistema nervoso central (SNC), especialmente no núcleo do trato solitário, área cinzenta periaquedutal, córtex cerebral, tálamo e substância gelatinosa da medula espinhal. Receptores opióides podem também estar presentes em terminações nervosas aferentes periféricas e em diversos outros órgãos. Os receptores opióides são ligados às proteínas G inibitórias.A ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de eventos: fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes (redução da liberação de NT), redução na produção de monofosfato de adenosina cíclico (AMPs) e estímulo ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular. Assim, o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal, resultando em redução da neurotransmissão de impulsos nociceptivos. Contudo, os opioides também aumentam a atividade em algumas vias neuronais. Esse efeito ocorre devido a um processo de desinibição. Os interneurônios inibitorios são naturalmente inibidos pelas fibras nociceptivas, fazendo com que haja um estimulo de dor “total”. A partir do momento que você desinibe esses interneurônios, há diminuição da atividade dos neurônios de projeção. 
Os opioides são classificados quanto à relação entre dose e eficácia analgésica, em fortes (morfina, meperidina, metadona, fentanila, oxicodona etc.) e fracos (tramadol, codeína, propoxifeno). 
Quanto ao padrão de ligação aos receptores opioides, classificam-se em agonistas, agonistas parciais e antagonistas. 
· Agonistas: morfina, meperidina, alfaprodina, fentanil, alfentanil, sufentanil, fenoperidina, codeína, hidromorfona, oximorfona, metadona e heroína.
· Antagonistas: são aqueles que bloqueiam os receptores μ (mu), k (kappa) e δ (delta), como é o caso da naloxona.
· Agonista parcial: buprenorfina e tramadol, molécula que se liga a um receptor em seu sítio ativo, mas que só produz uma resposta parcial, mesmo quando todos os receptores estão ocupados (ligados) pelo agonista.
· Agonista/antagonista: Nalbufina, nalorfina, levalorfan, pentazocina, butorfanol e dezocina, provocam mistura de efeitos κ-agonistas e μ-antagonistas. 
Os opioides fortes podem, ainda, ser classificados como: 
· Ação rápida: apresentam uma duração de ação curta, entre 3 e 6 horas (por exemplo, sulfato de morfina e oxicodona de liberação imediata), e meia vida de eliminação de 2-3 horas; 
· Ação intermediária: que permitem intervalos de até 12 horas entre as doses (por exemplo, morfina e oxicodona de liberação lenta/controlada), com meia vida de eliminação de 3-6 horas; 
· Ação prolongada, que permitem intervalos de 24-72 horas entre as doses (morfina, fentanil transdérmico etc.), tendo meia-vida de eliminação longa (10-17 horas). 
3. Quais os cuidados paliativos em pacientes oncológicos? (protocolos) 
Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde – OMS, revista em 2002, “Cuidado Paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”. O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas sim em princípios. Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não falaremos também em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, desta forma afastando a ideia de “não ter mais nada a fazer”. Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade dentre as dimensões do ser humano. A família é lembrada, portanto assistida também após a morte do paciente, no período de luto.
Principios:
1) Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis: Desta forma é necessário conhecimento tecnico para a prescrição de medicamentos, adoção de medidas não farmacológicas e abordagem dos aspectos psicossociais e espirituais que caracterizam o “sintoma total”, plagiando o conceito de DOR TOTAL, criado por Dame Cicely Saunders, onde todos estes fatores podem contribuir para a exacerbação ou atenuação dos sintomas, devendo ser levados em consideração na abordagem.
2) Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida: Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da morte como um evento natural e esperado na presença de doença ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida que ainda pode ser vivida
3) Não acelerar nem adiar a morte: 
4) Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente
5) Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto possível, até o momento da sua morte
6) Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e a enfrentar o luto: A família, tanto a biológica como a adquirida (amigos, parceiros, etc.), pode e deve ser nossa parceira e colaboradora. Essas pessoas conhecem melhor do que nós o paciente, suas necessidades, suas peculiaridades, seus desejos e angústias, muitas vezes não verbalizados pelo próprio paciente. Da mesma forma, essas pessoas também sofrem e seu sofrimento deve ser acolhido e paliado.
7) Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto:
8) Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença: Vivendo com qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo seus sintomas impecavelmente controlados, seus desejos e suas necessidades atendidas, podendo conviver com seus familiares, resgatando pendências, com certeza nossos pacientes também viverão mais
9) Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes: 
4. O que caracteriza o paciente terminal? 
É quando se esgotam as possibilidades de cura do paciente e a possibilidade de morte próxima parece inevitável e previsível. Estudos tentam definir de forma mais precisa este momento em uma doença e ter protocolo para o seguimento destes pacientes
Claro que existem alguns critérios podem tornar este momento menos impreciso, como critérios clinicos (exames laboratoriais, de imagens, funcionais, anatomopatológicos) sinais de contato ou não com o exterior, respostas ao meio, à dor, a experiência que a equipe ao lidar com evolução de casos semelhantes. 
A falta de parâmetros definitivos sobre o paciente terminal leva a equipe de saúde a apresentar receio de considerar um paciente como terminal porque ao se tratar de um diagnóstico definitivo que, no entanto, pode não se confirmar com a evolução do caso. Então, ao profissional de saúde fica em uma situação paradoxal, em que a eventual melhora do paciente, assinalaria falha sua na realização do prognóstico. Por isso a decisão de não mais investir no paciente, no sentido de intervenções visando cura, nunca é tomada por um profissional isolado: sempre é feita pela equipe de saúde, incluindo também o posicionamento da família.
Admitir que se esgotaram os recursos para o resgate de uma cura e que o paciente se encaminha para o fim da vida, não significa que não há mais o que fazer. Condutas no plano concreto, visando, agora, o alívio da dor, a diminuição do desconforto, mas sobretudo a possibilidade de situar-se frente ao momento do fim da vida, acompanhados por alguém que possa ouví-los e sustente seus desejos. 
5. Escada analgésica da DOR da OMS
Em 1986, por meio de recomendações de especialistas em dor oncológica, a chamada escada analgésica da OMS. A escala analgésica da OMS propõe um racional de uso de medicações para tratamento de dor, e ele pode ser útil na maioria dos casos.
Assim, no primeiro degrau da escada, pacientes com dor leve (intensidade 1 a 3) devem ser tratados com analgésicos não opioides (analgésicos simples, anti-inflamatórios não esteroidais).
No segundo, associado a dor moderada (intensidade 4 a 6), deve-se iniciar o uso dos chamados opioides fracos (codeína, tramadol), além dos medicamentos utilizados no grau anterior. 
No terceiro degrau (intensidade 7 a 10) são utilizados os opioides fortes (morfina, metadona, oxicodona, fentanil, hidromorfona). 
Em todos os níveis, o uso de medicamentos adjuvantes, de acordo com as características da dor,deve ser realizado para a obtenção de maior sucesso terapêutico. Este grupo inclui diversas classes de medicamentos, como esteroides, ansiolíticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, antagonistas NMDA e bloqueadores de canal de sódio. A inclusão de um quarto degrau está sendo proposta por especialistas e este seria reservado aos pacientes com difícil controle da dor mesmo em uso de opioides fortes e adjuvantes, para os quais podem ser empregadas técnicas como bloqueios neurológicos, bomba de PCA (patient-controlled analgesia) ou estimuladores espinais
DISPNEIA
utilizar broncodilatador (aerossol/nebulização/SC)
anticolinérgicos (colírio de atropina)
morfina
Hipoxemia com SaTO2 < 90 % associado a desconforto respiratório : administrar oxigênio e avaliar individualmente
Cabeceira elevada e aspiração de vias aéreas se acumulo de secreção: Risco reduzido de aspiração pulmonar, principalmente nos pacientes em uso de nutrição entera
avaliar a indicação de antibiótico pra reduzir muco