DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - DPOC

Prévia do material em texto

Doença pulmonar obstrutiva crônica 
Pacientes com doenças pulmonares frequentemente apresentam perda funcional, ou seja, diminuição da 
capacidade de exercício, de origem multifatorial. Os fatores ventilatórios limitam a capacidade de exercício e de atividade 
de vida diária pela presença da dispneia, que se intensifica ao esforço. A oferta de oxigênio aos músculos está reduzida 
pela hipóxia, o que intensifica o descondicionamento. Adicionalmente, os músculos esqueléticos são afetados por mediadores 
inflamatórios, desnutrição e a troca gasosa que é limitada. 
Esses mecanismos juntos trazem alterações sistêmicas importantes que comprometem não somente os pulmões, 
mas também aspectos nutricionais e metabólicos, ocasionando redução importante da massa muscular esquelética, 
principalmente de membros inferiores, o que compromete a qualidade de vida. 
A DPOC é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, caracterizada pela presença de obstrução crônica 
do fluxo aéreo, que é usualmente progressiva e está associada a resposta inflamatória anormal dos pulmões e das vias 
aéreas à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. 
Apesar dela comprometer os pulmões, também produz consequências sistêmicas significativas, como: alterações 
metabólicas e nutricionais, disfunção muscular esquelética, inflamação sistêmica e miopatia induzida por drogas. 
 
Estado nutricional na DPOC 
Reduções no peso corporal, resultando em valores abaixo de 90% do peso ideal e em valores baixos de índice de 
massa corpórea (IMC), são fatores prognósticos negativos independentemente da gravidade da doença. Estudos sugerem 
que a liberação de mediadores inflamatórios pode contribuir para o desenvolvimento do hipermetabolismo, para a diminuição 
da ingestão energética e para a resposta inadequada a ingestão alimentar. Outros fatores também podem contribuir para 
a depleção nutricional, como administração prolongada de medicamentos. Há também redução dos níveis de hormônios 
anabolizantes endógenos (como a testosterona e o hormônio de crescimento), o que pode levar a atrofia muscular e ao 
aumento da degradação proteica em pacientes com DPOC. 
 O fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) também influencia para tal ocorrência, porque desencadeia a liberação 
de outras citocinas, incluindo as interleucinas 1 e 2 (IL-1 e IL-2), que promovem a mobilização de aminoácidos e contribuem 
também para o catabolismo proteico. 
Além disso o envelhecimento fisiológico produz alterações na composição corporal que juntamente com o sedentarismo 
ocasionado pela própria doença, contribui para a redução de massa magra e força muscular. 
 Na DPOC, observa-se que os músculos respiratórios também são afetados quando há perda de peso, ocorrendo 
redução da capacidade de gerar força. A saciedade precoce e a anorexia também podem estar presentes em virtude da 
dispneia e da fadiga, com consequências sobre a composição corporal e redução dos compartimentos de massa gorda e 
massa magra corporal, podendo evoluir até a caquexia. 
 
 Mecanismos envolvidos na perda de peso na DPOC 
A caquexia é relativamente frequente e está associada a um estado patológico de perda de peso associada a 
perda de massa magra. A perda de massa magra não costuma ocorrer de forma uniforme, ou seja, distribuída igualmente 
por todo o corpo. A depleção muscular esquelética em pacientes com DPOC é desproporcional, pois ocorre maior redução 
muscular nos membros inferiores. 
Em pacientes com DPOC, a obesidade tem importante efeito negativo, pois o excesso de massa gorda prejudica 
a função pulmonar, a capacidade física ao exercício, as atividades de vida diária e o prognóstico da doença. 
 
Avaliação do estado nutricional na DPOC 
Na avaliação de pacientes com tal patologia, o IMC ainda é muito utilizado como marcador de depleção, porém é 
um índice pouco especifico já que não permite identificar compartimentos corporais. Nesses pacientes, é comum observar 
alterações na composição corporal, sem alteração significativa de peso corporal. O ponto de corte de IMC é diferenciado, 
ou seja, o paciente é considerado com depleção quando o IMC estiver abaixa de 21kg/m2. 
Considerando a baixa sensibilidade do IMC, torna-se importante quantificar a massa corporal magra (MCM), que 
pode ser obtida por métodos mais sofisticados como o DEXA ou por métodos mais simples como antropometria. Assim, a 
MCM pode ser estimada subtraindo-se o peso corporal da gordura corporal obtida a partir do somatório de pregas 
cutâneas. 
Outra medida usada é o índice de massa magra (IMM=MCM/estaturam2), a qual utiliza-se a massa magra por 
metro quadrado. Em pacientes com DPOC, utiliza-se esse índice como critério para caracterizar a depleção de massa 
magra, sendo igual ou inferior a 15kg/m2 para mulheres e igual ou inferior a 16kg/m2 para homens. 
 
 
 
 
Algoritmo para sistematização do manejo da DPOC levando em conta o IMC e o IMM 
Diagnóstico de caquexia: 
 
Terapia nutricional na DPOC 
Na DPOC, a oferta de energia deve ser adaptada a demanda metabólica. O método mais indicado para estimar o GEB é a 
calorimetria indireta, porém, e pouco disponível. Uma forma de estimar é com a equação de Harris e Benedict. Não há um 
consenso quanto a determinação do GET. Têm sido indicados fatores entre 1,49 e 1,78. 
 
 
 
Perda de peso de pelo menos 5% em 12 meses ou menos (livre de edema) ou IMC <20kg/m2 mais presença de ao 
menos outros 3 fatores: 
 Fadiga 
 Diminuição da força muscular 
 Índice de massa magra baixo 15kg/m2 (mulheres) ou 16kg/m2 (homens); 
 Anormalidades bioquímicas: aumento de marcadores inflamatórios IL-6 > 4pg/mL, PCR >5mg/L; Hb <12g/dL, 
albumina sérica <3,2g/dL 
 Anorexia (consumo energético <20kcal/m2) 
ESTADO NUTRICIONAL RECOMENDAÇÕES 
Eutrofia Adequar par manutenção do peso, utilizando: 
50 a 60% de carboidratos 
25 a 30% de lipídios 
15 a 20% de proteínas 
Podem-se utilizar proteínas até 1,5g/kg/dia 
Desnutrição Adequar para ganho de peso, aumentando o valor energético em 500 a 1000kcal/dia 
Obesidade Adequar para perda de peso, diminuindo o valor energético em 500kcl/dia em relação ao 
GET 
 
Estratégias pata terapia nutricional em pacientes com DPOC 
Anorexia 
Ingerir primeiro os alimentos mais energéticos 
Utilizar os alimentos preferidos pelo paciente 
Tentar aumentar o número de refeições e lanches durante o dia 
Saciedade precoce 
Ingerir inicialmente os alimentos mais energéticos 
Limitar líquidos durante as refeições 
Beber somente após 1 hora 
Dar preferência aos alimentos frios 
Dispneia 
Repousar antes das refeições 
Usar broncodilatadores antes das refeições 
Realizar higiene brônquica antes das refeições, se necessário 
Comer devagar 
Avaliar dessaturação durante as refeições 
Cansaço 
Descansar antes das refeições 
Ter refeições de preparo fácil e rápido para os períodos de maior cansaço ou de piora da doença 
Sugerir ao paciente que tente comer refeições maiores quando está menos cansado 
Flatulência 
Consumir menor quantidade de alimentos e com maior frequência 
Comer devagar 
Não ingerir alimentos que contenham gases ou favoreçam o seu aparecimento 
Constipação 
Estimular a prática de exercícios físicos, se toleráveis 
Aumentar a quantidade de fibras e água, mas ter cuidado com o excesso, que pode contribuir para retenção hídrica