ABORDAGEM FAMILIAR NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

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ABORDAGEM FAMILIAR 
NA APS 
 
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 
- as organizações familiares refletem a sociedade ao 
mesmo tempo em que atuam em sua alteração 
- as mudanças sócio-político-culturais refletem nos 
padrões adotados para compreender a família, nos 
diferentes momentos da história da humanidade 
- família e “lar” são associados à situação de 
aconchego, segurança, acolhimento e proteção 
→ contudo, também frequentemente, não são 
exatamente esses valores e práticas que podemos 
observar na realidade social contemporânea: 
1. RELAÇÃO ENTRE CÔNJUGES 
 pesquisas recentes revelam que quase 
20% das mulheres brasileiras já 
sofreram algum tipo de violência 
(física, sexual, moral ou psicológica) 
por parte de algum homem, sendo que 
em 50 a 70% dos casos esse homem 
era o marido ou o parceiro (MINAYO; 
SILVA, 2005) 
 
 
2. CUIDADO E EDUCAÇÃO DOS FILHOS 
 aproximadamente 12% das crianças 
(até 14 anos) sofrem algum tipo de 
violência doméstica no Brasil 
→ isso corresponde à média de 18 mil 
crianças por dia sofrendo algum tipo de 
abuso 
→ além disso, por volta de 80% dos 
casos o agressor é algum parente 
próximo 
 
 
3. SEGURANÇA NA VELHICE 
 a maioria da violência praticada contra 
idosos (maus-tratos, abandono, abuso 
econômico, entre outros) é por 
parentes próximos, principalmente 
filhos, netos e cônjuges (MINAYO; 
SOUZA, 2005) 
 negligência na administração de 
medicamentos, em relação à higiene 
(troca de fralda)... 
 
- para entender melhor tais transformações 
contemporâneas, é necessário levar em consideração 
que elas são fruto do cruzamento de pelo menos três 
fenômenos distintos: 
1. A CONCEPÇÃO TRADICIONAL DE FAMÍLIA - 
herança do modelo patriarcal de família, 
dominante desde há muito tempo no Brasil 
 
 
2. O PROCESSO DE URBANIZAÇÃO E DE 
INDUSTRIALIZAÇÃO - intensos no Brasil a partir dos 
anos 1950, que geraram uma sociedade moderna, 
mas fortemente marcada pela desigualdade 
socioeconômica 
 
 
3. A DISSEMINAÇÃO DE VALORES 
ASSOCIADOS À CULTURA DE INDIVIDUALISMO - 
típica das sociedades capitalistas 
 
- o Estado passou a atuar na proteção da família por 
meio da promulgação de legislações específicas, por 
exemplo: 
1. ESTATUTO DA CRIANÇA E DO 
ADOLESCENTE (ECA) - visa a reforçar a 
imagem de família e de lar como ambientes de 
cuidado e acolhimento para as crianças e 
adolescentes 
 
 
2. LEI MARIA DA PENHA - tem por objetivo 
coibir a violência doméstica, principalmente a que 
atinge as mulheres 
 
 
3. ESTATUTO DO IDOSO - destinado a 
promover a valorização e respeito às pessoas com 
mais idade 
 
O QUE É FAMÍLIA? 
- não se tem conhecimento de alguma sociedade em 
que não estivessem presentes modelos de 
organização familiar em sua estrutura social 
- contudo, há forte tendência a expressarmos nossa 
concepção de família a partir de um tipo ideal, de um 
modelo, de uma abstração que corresponda a um 
“padrão de normalidade” 
- esse padrão de “normalidade” é variável em 
decorrência do tempo, local, cultura e conjuntura 
 
→ DEFINIÇÕES: 
- IBGE: conjunto de pessoas ligadas por laços de 
parentesco, dependência doméstica, ou normas de 
convivência, residente na mesma unidade domiciliar, 
ou pessoa só que reside em uma unidade domiciliar 
- JURÍDICA: compreendida como a comunidade 
formada por indivíduos que são ou se consideram 
aparentados, unidos por laços naturais, por afinidade 
ou por vontade expressa 
 
→ CICLO DE VIDA FAMILIAR “NORMAL” 
- padrões atuais tornam difícil a definição de um ciclo 
de vida “normal” 
 
- a família pode ser, ainda, compreendida nas 
perspectivas: 
→ BIOLÓGICA: constituindo-se de pai, mãe e filhos 
→ SOCIOLÓGICA: uma das instituições sociais, que 
especificam os papéis sociais e os preceitos para o 
comportamento dos indivíduos (outras: instituições 
religiosas, de ensino, políticas, etc…) 
→ ANTROPOLÓGICA: significando um agregado que 
partilha um universo de símbolos e valores, códigos e 
normas, relacionados aos processos de socialização 
do indivíduo 
→ PSICOLÓGICA: considerada uma unidade 
emocional em que o funcionamento de um afeta o 
conjunto da família 
 
→ PADRÕES E TIPOLOGIA 
- FAMÍLIA NUCLEAR - formada pelos familiares 
consanguíneos da pessoa referência, ou seja, um 
núcleo - ex. casal e seus filhos 
- FAMÍLIA EXTENSA - constituída por mais de uma 
geração, podendo ser também vínculos colaterais, 
como tios, primos e padrinhos 
→ alguns autores utilizam 3 ou 4 gerações 
- FAMÍLIA UNITÁRIA - composta por uma só pessoa, 
como é o caso de uma viúva sem filhos 
- FAMÍLIA MONOPARENTAL - constituída por um 
dos pais biológicos e o(s) filho(s), independentemente 
de vínculos externos ao núcleo 
- FAMÍLIA RECONSTITUÍDA - composta por 
membros de uma família que em um dado momento 
teve outra configuração, sofreu uma ruptura e passou 
a ter um novo formato - ex. um casal que é 
constituído por dois pais separados 
- FAMÍLIA INSTITUCIONAL - tem a função de criar e 
desenvolver afetivamente a criança, o adolescente ou 
grupos afins - ex. convento, abrigo 
- FAMÍLIA HOMOSSEXUAL - constituída pela união 
de pessoas do mesmo sexo, que constituem um 
casal, podendo adotar filhos 
- FAMÍLIA FUNCIONAL - formada por pessoas que 
moram juntas e desempenham papéis parentais em 
relação a uma criança ou um adolescente 
- FAMÍLIA ADOTIVA 
 
ABORDAGEM FAMILIAR NA APS 
- a família deve ser entendida de forma integral: 
→ dinâmica familiar 
→ funcionamento 
→ funções 
→ características sociais, culturais, demográficas e 
epidemiológicas 
 
- a família atual está em mudança, não mais 
organizada em torno da criação dos filhos, como 
ocorria em gerações anteriores 
- mudança do papel feminino na família e as 
implicações relacionadas - aumento da participação 
feminina no mercado de trabalho 
- aumento do índice de casamentos gays 
- divórcio e novos casamentos 
- outros fatores que podem afetar o ciclo de vida 
familiar “normal”: 
→ morte precoce de um membro da família 
→ membro da família cronicamente doente, deficiente 
ou alcoolista 
 estudos sobre sobrecarga do cuidador 
→ migração 
 geralmente em buscas de condições 
socioeconômicas mais favoráveis 
 na maioria das vezes isso só faz com que 
aumente a população das áreas suburbanas 
da cidade 
 
CICLO DE VIDA FAMILIAR 
- é possível reconhecer diferentes padrões na 
organização das famílias ao longo do tempo, assim 
como diversas formas de relacionamento entre seus 
membros 
- apesar das diferenças, há muitas características 
semelhantes ao longo do ciclo de vida das famílias 
- estas características semelhantes costumam ser 
chamadas de Fases do Ciclo de Vida das Famílias 
- conhecê-las nos permite compreender melhor o 
modo como as famílias enfrentam e superam cada 
fase, tornando visíveis as dificuldades encontradas 
obs. o ciclo de vida de uma pessoa acontece dentro 
do ciclo de vida familiar, que é o contexto primário do 
desenvolvimento humano 
→ suas intersecções vão constituir a trama da vida 
familiar 
 
→ O QUE É O CICLO DE VIDA FAMILIAR? 
- são etapas de evolução da vida que todos 
passamos 
- situações de vida com problemas previsíveis e que 
precisamos resolver para evoluirmos como pessoas 
- a resposta adequada a esses problemas resulta no 
bem-estar individual e familiar 
 
- uma vez que a família é composta por diversos 
membros, em diferentes fases do seu 
desenvolvimento individual, as fases não são vividas 
de forma isolada 
- há sobreposição de etapas, causando impactos 
significativos para a transição de uma fase para outra 
 
- ciclos de vida familiar: 
1. saindo de casa/jovens solteiros 
 
2. novo casal 
 
3. família com filhos pequenos 
 
4. famílias com adolescentes 
 
5. “lançando” os filhos e seguindo em frente 
 
6. famílias no estágio tardio da vida 
 
 
→ CICLO DE VIDA FAMILIAR EM CONTEXTO DE 
VULNERABILIDADE SOCIAL 
- relacionamentos de curta duração 
- nascimentos sem planeamento familiar 
- morbimortalidade elevada 
- morte precoce de doenças incapacitantes- instabilidade e violência familiar 
- sofrimento psíquico 
- desemprego e despreparo para o mercado de 
trabalho 
- dependência de álcool e outras substâncias 
químicas 
- delinquência 
- dependência de estruturas governamentais 
- depressão (maior em mulheres - produz 
desesperança crônica, o que as torna mais 
vulneráveis à depressão frente a novas perdas) 
- consanguinidade é o laço mais importante 
- papéis são assumidos precocemente - sustento pelo 
trabalho, por ex. 
- famílias ampliadas chefiadas por uma avó 
geralmente 
→ homens morrem mais cedo que mulheres, 
principalmente em casos de vulnerabilidade social 
→ recebem “benefício” 
- o ciclo familiar é abreviado 
- disputa e conflito entre a mãe e a pessoa que tem 
direito de disciplinar a criança 
- problemas com a propriedade e habitação 
 
ASPECTOS IMPORTANTES PARA OBSERVAÇÃO 
- TRANSGERACIONALIDADE - padrões que se 
repetem, que estão enraizados em várias gerações 
→ deve-se observar a família nuclear e a trigeracional 
(avós, pais e filhos), avaliando padrões de repetição, 
segredos e rituais que possam estar enraizados entre 
as gerações 
 
AS CRIANÇAS EM FAMÍLIAS COM BAIXA RENDA 
- insegurança e menos-valia (pouca valorização) 
fazem parte da sua representação simbólica 
- modelos parentais frequentemente estão fora da 
família 
- a criança é propriedade do adulto - o qual a coloca 
para trabalhar desde cedo 
- quebra precoce dos vínculos e troca de papéis 
sociais sem demarcação/rito de passagem 
- a responsabilidade pela criação frequentemente é 
da pessoa que tem mais condições 
- a escolaridade não constitui uma alternativa para a 
vida adulta 
- a ausência da figura marido/pai ocorre em grande 
parcela das famílias 
- relacionamentos homem-mulher instáveis, sem 
normas claras de convivência e comportamento - 
troca de parceiros 
- inadequada interação intra e extra familiar 
 
VARIAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO FAMILIAR 
→ DIVÓRCIO - principais tarefas: 
 aceitar a própria parte no fracasso do 
casamento, chorar a perda da relação 
conjugal e da família intacta 
 atuar cooperativamente na custódia e visita 
dos filhos 
 atuar cooperativamente em relação às 
finanças 
 realinhar as relações com a família ampliada 
 
→ NOVO CASAMENTO - principais tarefas: 
 planejamento do novo casamento e da nova 
família 
 manter a comunicação aberta e enfrentar os 
temores 
 realinhar as relações com a família ampliada e 
com a inclusão de novos membros 
 encorajar a relação saudável com os pais 
biológicos 
 definição de papéis e limites conjuntamente 
 
→ VARIAÇÕES CULTURAIS - diversidades culturais 
dentro de grupos étnicos devem ser consideradas 
 casamento: diferente em diferentes culturas 
(ex.: arranjado, união estável, etc…) 
 filhos: em algumas culturas são fundamentais 
para o sistema familiar 
 família ampliada: tem papel central na tomada 
de decisão em algumas culturas (ex.: italianos) 
 divórcio: na comunidade judia é visto como 
uma violação da união familiar 
 
FUNCIONAMENTO FAMILIAR 
- avaliar se as famílias se mostram como funcionais 
ou disfuncionais 
→ comunicação 
 funcional: clara, direta, aberta, franca, com 
congruência entre a verbal e a não-verbal 
 disfuncional: indireta, vaga, controlada, com 
mensagens de duplo sentido 
→ reforço do conceito de si mesmo 
 funcional: de apoio, amor, elogio, aprovação 
 disfuncional: sem apoio, culpa, recusa em 
permitir a responsabilidade pessoal 
→ expectativas dos membros da família 
 funcional: flexíveis, realistas, individualizados 
 disfuncional: críticas, rígidas, controladoras, 
ignorando a individualidade 
→ manejo das diferenças/padrão de interação familiar 
 funcional: tolerante, dinâmico, negociador 
 disfuncional: agressivo, evitando conflitos 
→ padrões de interação familiar 
 funcional: operacionais, construtivos, flexíveis 
e promovendo as necessidades de todos os 
membros 
 disfuncional: contraditórios, rígidos, 
autodestrutivos e destruidores 
→ clima familiar 
 funcional: de confiança, promotor de 
crescimento, de carinho, sentimento geral de 
bem-estar 
 disfuncional: de desconfiança, 
emocionalmente doloroso, sem esperanças de 
melhora 
 
FERRAMENTAS DE ABORDAGEM FAMILIAR 
- utilizam a representação gráfica da estrutura familiar 
e a abordagem diagnóstica 
- servem para propor estratégias de atuação com a 
família a partir dos dados levantados com as 
ferramentas 
 
→ FIRO (Fundamental Interpersonal Relations 
Orientations - Orientações Fundamentais nas 
Relações Interpessoais) 
 procura avaliar os sentimento de membros da 
família, na vivência das relações do cotidiano 
 
 
1. inclusão: permite conhecer a dinâmica de 
relacionamento na família, como ela se 
organiza para enfrentar situações de estresse, 
o papel de cada membro e como são a 
interação e a participação de cada um dos 
membros da família 
2. controle: mostra como é exercido o poder na 
família 
 ele pode ser: dominante - um exerce o 
poder sobre toda a família; reativo - 
ocorre reação contrária a alguém que 
deseja exercer o papel da dominância; 
colaborativo - compartilhamento de 
poder entre os membros da família 
3. intimidade: como os membros da família se 
unem para compartilhar entre si os sentimentos 
 
→ PRACTICE: coleta de informações para 
entendimento do problema 
 
 
→ A.P.G.A.R. FAMILIAR (Adaptation, Partnership, 
Growth, Affection, Resolve - Adaptação, Participação, 
Crescimento, Afeição, Resolução) 
 
 
→ GENOGRAMA: representação gráfica 
 
 é um instrumento de avaliação familiar, que 
consiste na coleta e registro de dados e que 
integra a história biomédica e psicossocial do 
paciente e sua família 
 baseado na teoria sistêmica familiar - família 
como um sistema onde tudo e todos estão 
conectados e inter-relacionados 
 idealizado por Murray Bowen em 1954 
 é um modo de representar múltiplas gerações 
 conveniência de múltiplas informações em um 
espaço pequeno 
 pode ser utilizado como recurso de ensino 
com a própria família 
 demonstra: sexo, casamento e separação, 
relacionamento, filhos, aborto e morte 
→ itens do genograma: 
 nome das pessoas - pode ser só as iniciais 
 idades 
 estado conjugal 
 casamentos prévios 
 filhos 
 doenças significantes 
 datas de eventos traumáticos 
 ocupações 
 emoções de proximidade (três riscos), 
distância (traço riscado/falhado e não 
contínuo) ou conflito (zigue-zague) entre os 
membros da família 
 relações significantes com outros profissionais 
ou outros recursos da comunidade 
 outras informações relevantes que venham a 
aparecer 
 
obs. heredograma considera apenas aspectos 
biológicos 
 
→ ECOMAPA: relações da família/indivíduo com 
outras questões sociais 
 
 é um diagrama das relações existentes ou não 
entre a família e a comunidade 
 permite avaliar as redes e apoios sociais 
disponíveis e a utilização destes pela família 
 é dinâmico, pois demonstra o fluxo ou a falta 
de recursos sociais, culturais e econômicos 
em um determinado momento do ciclo vital da 
família 
 ferramenta inicialmente utilizada pela área do 
serviço social para estabelecer o sistema 
social de apoio adequado para as famílias 
 trata-se de uma representação gráfica que 
identifica todos os sistemas envolvidos e 
relacionados com a pessoa e com a família, 
relacionando essa pessoa e sua família com o 
meio em que vivem 
 o objetivo é estabelecer de uma maneira mais 
clara e visualizável as relações do indivíduo 
com o seu meio, com a sua comunidade e 
com os seus recursos de rede, a fim de ajudar 
a estabelecer soluções para as dificuldades no 
manejo do cuidado 
 
ESCALA DE RISCO FAMILIAR (DE COELHO E 
SAVASSI) 
- é um instrumento que auxilia na avaliação do risco 
de vulnerabilidade familiar, principalmente social, e se 
baseia em sentinelas de risco que devem ser 
avaliadas pela equipe de saúde 
- pode ser muito útil para a priorização de famílias - 
aquelas que merecem maior atenção da equipe