nódulos da tireoide

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NÓDULOS DA TIREOIDE
Epidemiologia
· Prevalência de 3 a 7% com base na palpação
· 5% das mulheres (à palpação), 1% dos homens (à palpação) e 19 a 67% das pessoas acima de 40 anos de idade (à ultrassonografia) 
· Em 20 a 48% dos pacientes com um nódulo tireoidiano palpável, são encontrados outros nódulos na investigação por US 
· Os NT são mais comuns em pessoas idosas, em mulheres, em indivíduos com deficiência de iodo e naqueles com história de exposição à radiação
· Os fatores de risco dos nódulos de tireoide são: sexo feminino, idade superior a 40 anos, deficiência de iodo e história familiar de nódulos de tireoide.
Etiologia
	· Bócio coloide ou adenomatoso
· Cistos simples ou secundários a outras lesões da tireoide
· Tireoidites (Hashimoto, linfocítica, granulomatosa, aguda ou de Riedel)
· Doenças granulomatosas
· Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, tumores raros, lesões metastáticas
· Doença tireoidiana policística
· Abscesso
Fatores de risco para malignidade
Apesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem no risco para malignidade em NT, entre os quais se destacam:
· Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é duas a três vezes maior11
· Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idade apresentam maior risco de serem malignos
· Sintomas locais: sintomas como rápido crescimento do nódulo, rouquidão persistente ou mudança da voz (nervo laríngeo recorrente) e, mais raramente, disfagia e dor podem indicar invasão tissular local por um tumor. Entretanto, pacientes com Ca de tireoide em geral evoluem sem sintomas. Lesões benignas mais vascularizadas podem apresentar rápido crescimento e dor em decorrência de hemorragia intranodular, achado mais frequente em neoplasias benignas, como os adenomas. A disfunção do nervo recorrente laríngeo, em 17 a 50% dos casos, resulta de patologias tireoidianas sem malignidade11,12
· Doenças associadas: embora os dados da literatura sejam controversos sobre o tema, existem evidências de maior prevalência de nódulos tireoidianos e Ca de tireoide em pacientes com doença de Graves, em comparação à população geral.13,14 Da mesma forma, foi relatado que um nódulo em paciente com tireoidite autoimune teria um risco significativamente maior de ser maligno.14,15 Uma possível explicação seria o fato de que TSH e TRAb têm efeitos mitogênicos e antiapoptóticos sobre as células foliculares tireoidianas.16 Por outro lado, a maioria dos casos do raro linfoma primário da tireoide ocorre em pacientes com TH17
· Outros fatores: neste item, incluem-se história familiar de Ca de tireoide ou síndromes hereditárias como neoplasia endócrina múltipla (MEN) do tipo 2, síndrome de Cowden, síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose adenomatosa familiar, bem como radioterapia externa do pescoço durante a infância ou adolescência.
· Exame físico: nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à deglutição e associado à linfadenomegalia regional representa um achado bastante sugestivo de câncer, embora essas características sejam pouco específicas
· Perda de peso e febre de origem indeterminada
Indicações de USG de tireoide para pesquisa de nódulos
· Antes de fazer uma USG com alguém com nódulo, fazer dosagem de hormônios tireoidianos e marcadores para ver se é hiperfuncionante ou hipofuncionante
· Deve ser realizada em qualquer paciente:
· Com nódulo palpável ou em qualquer suspeita de nódulo tireoidiano levantada por outros exames de imagem
· Visualização do bócio na avaliação estática ou palpação
· Presença de fatores de risco (histórico familiar de doenças genéticas como o NEM 2A e 2B, histórico de carcinoma de tireoide na família e/ou exposição à radiação de forma exponencial como em tratamentos de outras neoplasias)
· A USG é o exame mais sensível dentre todos os outros para a avaliação de nódulos de tireoide. 
· São avaliados: tamanho da glândula, número de nódulos, localização, tamanho dos nódulos, ecogenicidade, heterogeneidade, delimitações, halo, calcificações, vascularização e presença de componente cístico e de linfonodos suspeitos.
Características ultrassonográficas suspeitas em nódulos de tireoide
· Hipoecogenicidade: o que confere ecogenicidade do nódulo é a quantidade de coloide. Por isso, quando está muito hiperecogênico significa que contém muito coloide e isso favorece a benignidade. Quando é mais hipoecogênico, significa que contém maior quantidade de células e menos coloide, e isso sugere maior risco de malignidade
· Bordas irregulares
· Profundidade do nódulo maior que a largura: no corte transversal
· Presença de microcalcificações: torna o nódulo suspeito de carcinoma papilífero, uma vez que as microcalcificações muitas vezes correspondem aos corpos psamomatosos da histopatologiaChammas – Doppler colorido:
I-Ausência de vascularização 
II-Apenas vascularização periférica 
III-Vascularização periférica maior ou igual à central 
IV-Vascularização central maior do que a periférica 
V-Apenas vascularização central 
· Vascularização central (Chammas ≥ 4)
· Linfonodopatia suspeita associada: linfonodo sólido hipoecogênico, arredondado, com diâmetro anteroposterior/superoinferior < 1,5, sem hilo hiperecoico, com vascularização periférica, microcalcificações ou áreas císticas de necrose, bordas irregulares
· IR > 0,77 (índice de resistência)
OBS: A presença de halo hipoecogênico no nódulo tireoidiano é um fator preditivo de benignidade no nódulo, mas sua ausência é um fator neutro.
Indicações de PAAF nos nódulos
· É indicada após realização de USG tireoidiana e evidência de características suspeitas
· TI-RADS > ou igual a 3 (resumindo)
· Nunca se punciona nenhum nódulo com menos de 5 mm, pois a punção de nódulo desse tamanho se torna um procedimento com dificuldade técnica muito grande, além de doloroso
· Não se puncionam cistos simples de tireoide
· Não se puncionam nódulos quentes à cintilografia
· Nódulos de 5 a 10 mm: apenas se houver características muito suspeitas na anamnese (história pessoal ou familiar de câncer de tireoide, antecedente de irradiação cervical ou presença de síndromes genéticas associadas a maior risco de câncer de tireoide), ao exame físico ou à USG (como microcalcificações, Chammas > 4)
· Nódulo > 1 cm: sempre se punciona se for sólido e hipoecogênico. Em nódulos sólidos isoecogênicos ou hiperecogênicos, a American Thyroid Association (ATA) considera que também possa ser puncionado, quando acima de 1 cm, a critério do endocrinologista, mas devendo ser sempre puncionado se superior a 1,5 cm. Já o Consenso Brasileiro recomenda que os nódulos sólidos isoecogênicos ou hiperecogênicos só sejam puncionados quando acima de 1,5 cm
· Nódulos > 1,5 cm: sempre se punciona, se o nódulo for sólido isoecogênico ou hiperecogênico. Se for misto, a ATA considera que também pode ser puncionado, quando acima de 1,5 cm, a critério do endocrinologista, mas devendo ser sempre puncionado se > 2 cm. Já o Consenso Brasileiro recomenda que nódulos mistos só sejam puncionados quando acima de 2 cm
· Nódulos > 2 cm: sempre são puncionados, mesmo que se trate de um nódulo misto ou espongiforme
· Tumor no istmo, encostado na cápsula, próximo a nervo, em linfonodos superiores e se há suspeita de ser tumor medular.
· Nódulos com vascularização central ou central+periférica
OBS: TI-RADS
-Composição:
-Cor
-Bordas
-Formato
- Focos ecogênicos
No caso de coloides espessos e aspecto de “casca de ovo” indicam benignidade recebendo 1 ponto; calcificações grandes são sugestivas de malignidade recebendo 2 pontos e calcificações pequenas são bastante sugestivas de malignidade recebendo então 3 pontos
	Classificação
	Achados ultrassonográficos
	Risco de malignidade (%)
	Ponto de corte para PAAF
	Alto risco
	Nódulo hipoecoico sólidoou predominantemente sólido com um ou mais dos achados: margens irregulares, microcalcificações, mais “alto” que “largo”, evidência de extensão extratireoidiana
	> 70 a 90
	≥ 1 cm
	Risco intermediário
	Nódulo hipoecoico sólido ou predominantemente sólido, sem outros achados sugestivos de malignidade
	10 a 20
	≥ 1 cm
	Baixo risco
	Nódulo sólido, iso ou hiperecoico, ou misto com área sólida excêntrica, sem características sugestivas de malignidade
	5 a 10
	≥ 1,5 cm
	Risco muito baixo
	Nódulo espongiforme, sem características sugestivas de malignidade
	< 3
	≥ 2 cm (observação, sem PAAF, é também uma razoável opção)
	Benigno
	Lesões puramente císticas
	< 1
	Punção não recomendada
OBS: Nódulos <1cm
Classificação citológica dos nódulos da tireoide (sistema Bethesda) e conduta indicada para cada resultado
· A classificação Bethesda é utilizada após a punção tireoidiana e indica a conduta adequada de acompanhamento ou tratamento definitivo. 
· Varia de I a VI, em ordem crescente de malignidade, sendo que o Bethesda I é caracterizado como insatisfatório e é necessário a realização de punção de 3 a 5 meses depois para avaliar o material.
Bethesda I – Material insatisfatório
Corresponde a 10 a 30% das PAAF e traz 1 a 4% de risco de malignidade. É quando o material obtido pela PAAF é insuficiente (menos de seis grupos foliculares compostos por pelo menos 10 células foliculares bem visualizadas e com aparência benigna em cada uma), com muita hemorragia e pouca célula para avaliação, ou quando a amostra está preparada de forma inadequada, com muito sangue, bolhas de ar e esfregaço espesso, não permitindo uma adequada avaliação.
Constituem exceção a essa classificação, os casos em que haja grande quantidade de células inflamatórias ou muita quantidade de coloide, pois podem ser classificados como benignos, Bethesda II, ou quando em presença de atipias, pois esses casos devem ser classificados como Bethesda III, no mínimo.
Conduta. O nódulo precisa ser repuncionado após 3 a 6 meses. Após repuncionado, 7% pode continuar na classificação Bethesda I, e nesses casos pode-se optar por seguir de perto com USG seriada ou operar. Os casos com riscos clínico e ultrassonográfico mais baixos podem ser seguidos com USG seriadas, enquanto os casos com risco clínico ou ultrassonográficos maiores devem ser operados. O Consenso Brasileiro recomenda que, nessa situação, os nódulos com mais de 2 cm com PAAF repetidamente inconclusivas sejam encaminhados para a cirurgia
Bethesda II – Material benigno
Corresponde a 70% das PAAF, com 5% de falso-negativos, principalmente em nódulos com mais de 4 cm. Excluindo-se os nódulos com mais de 4 cm, o risco de malignidade dessa classe é de apenas 0 a 3%. 
São nódulos caracterizados pela presença de grande quantidade de material coloide, macrofolículos, poucas células foliculares e ausência de atipias. Pode haver muitos linfócitos, se for tireoidite. Pode se tratar de bócio coloide, nódulo folicular benigno, tireoidite crônica linfocítica (Hashimoto), tireoidite subaguda ou apenas tireoide normal.
Conduta. Continua-se o seguimento clínico com USG em 6 meses e depois anualmente. Só é preciso repuncionar se a parte sólida do nódulo crescer > 20% e 2 mm em duas dimensões ou aumentar > 50% no seu volume
Nódulos benignos que causarem incômodo pelo seu tamanho ou sintomatologia compressiva podem ser operados ou, se forem císticos, podem ser esvaziados ou tratados com injeção percutânea de etanol (esvazia-se a parte líquida e injeta-se 25% do volume retirado de etanol). Se for um nódulo sólido com sintomas compressivos e contraindicação cirúrgica, pode ser tratado com termoablação ou radioiodo – RAI (calcula-se 0,1 mCi/g de tecido tireoidiano para captação de 100% em 24 h). O tratamento de bócio multinodular atóxico com RAI pode ser otimizado pela administração prévia de Thyrogen. Não se indica terapia supressiva com levotiroxina (LT4) para reduzir o tamanho dos nódulos, devido aos riscos inerentes a esse tipo de terapia, como osteoporose e arritmias.
Bethesda III – Atipia de significado indeterminado
Corresponde a 5 a 15% de risco de malignidade. Na grande maioria das vezes, os achados citológicos são benignos, mas há alguma alteração que deixou o patologista inseguro em dar certeza de benignidade, como alguma célula atípica, alterações focais e leves sugestivas de carcinoma papilífero em uma parte muito pequena da amostra, ou algumas células formando microfolículos, muitas células de Hürthle, infiltrado linfocitário atípico, artefatos de preparação ou escassez de material coloide, por exemplo.
Conduta. Repete-se PAAF em 3 a 6 meses. Se o paciente continuar na classificação Bethesda III, poderá ser operado ou se mantém o seguimento clínico ultrassonográfico, conforme o grau de suspeita. Pacientes com risco clínico ou ultrassonográfico maior de malignidade devem ser operados. O Consenso Brasileiro recomenda, ainda, que em casos de nódulos com mais de 2 cm nessa situação de Bethesda III em duas PAAF seguidas, a cirurgia deve ser realizada
Bethesda IV – Suspeita de neoplasias folicular ou de células de Hürthle
Corresponde de 10 a 20% das PAAF e traz risco de malignidade de 20 a 30%. Trata-se de um crescimento folicular, com algumas atipias arquiteturais, ou seja, características arquiteturais que sugerem não se tratar apenas de bócio, mas de uma neoplasia, como a presença de microfolículos, coloide escasso, grande quantidade de material celular, grupos densos de células foliculares e alterações estruturais. 
A presença de células de Hürthle na tireoide é normal. São células grandes, de citoplasma abundante, e sua presença não aumenta o risco de malignidade da amostra. No entanto, caso estejam presentes em quase toda a amostra (> 75 a 95% da amostra composta por células de Hürthle), então essa já passa a ser suspeita de neoplasia de células de Hürthle (atualmente chamada de neoplasia folicular variante oncocítica), que é um subtipo bastante agressivo de neoplasia.
Conduta. Cintilografia, mesmo se o TSH estiver normal. Se o nódulo for frio, faz-se lobectomia com istmectomia. A totalização da tireoidectomia é feita apenas se a avaliação anatomopatológica confirmar malignidade. Nódulos quentes não precisam ser operados.
Nos casos de classificação de Bethesda IV com nódulo maior que 4 cm, ou havendo história familiar de câncer de tireoide, ou se realizada irradiação cervical prévia, se houver nódulos tireoidianos bilaterais ou se por vontade do paciente, deve-se optar por tireoidectomia total, em vez de lobectomia associada a istmectomia. Ainda, se houver alta suspeita clínica de malignidade por algum outro achado (p.ex., presença de marcadores moleculares positivos ou PET-FDG mostrando captação de fluorodesoxiglicose pelo nódulo tireoidiano), deve-se também considerar a realização de tireoidectomia total.
Bethesda V
Nódulo suspeito para carcinoma papilífero, medular, linfoma ou metástase, qualquer outro tipo de neoplasia maligna que não a folicular. Corresponde de 3 a 8% das PAAF e traz um risco de 60 a 75% de malignidade. Encontram-se alterações muito típicas de carcinoma papilífero na avaliação citológica, como núcleo bipartido em semente de café, corpos psamomatosos e núcleo despolido.
Conduta. Fazer tireoidectomia total.
Bethesda VI – Maligno
Corresponde a 3 a 7% das PAAF e traz 97 a 99% de chance de malignidade. Esse diagnóstico é determinado quando se detecta alguma característica patognomônica de um tumor maligno, que pode ser um carcinoma papilífero (com pseudoinclusões nucleares, núcleo pálido, cromatina mais condensada, corpos psamomatosos), um carcinoma medular (células parecidas com plasmócitos, com o núcleo desviado para o canto da célula), um carcinoma anaplásico, um linfoma, ou até mesmo metástases para a tireoide de outros cânceres à distância.
Conduta. Fazer tireoidectomia total.
Atenção. A PAAF de um nódulo cervical não consegue diferenciar um nódulo de tireoide de um nódulo de paratireoide, quando o padrão é folicular e sem coloide (Bethesda IV). Nesses casos, o patologistadiz que, se for nódulo de tireoide, é um Bethesda IV e, se de paratireoide, é uma hiperplasia de células de paratireoide (adenoma ou carcinoma)
HIPOPARATIREOIDISMO