ENDOMETRIOSE

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Kaysa Suassuna | Medicina - FITS
ENDOMETRIOSE
Introdução
· Doença crônica, benigna, estrógeno-dependente e de natureza multifatorial.
· Caracteriza-se pela presença de endométrio fora do útero, tanto no peritônio, ovários (endometrioma), tubas uterinas, serosa uterina, ligamentos uterosacrais. Também pode ser encontrada em sítios extra genitais: intestino grosso: reto e sigmoide, bexiga e ureter e pleura.
· Predomina em mulheres na idade fértil: menacme, mais frequente em nuligestas(pois a gravidez interrompe a intensa exposição ao estrógeno).
· Contribui para o aumento da taxa de infertilidade, uma vez que as substâncias liberadas no processo inflamatório crônico interferem negativamente no processo de fecundação e implantação do embrião.
Teorias da fisiopatologia
Predisposição genética
Teoria Metaplásica
· A implantação do tecido endometrial fora do útero seria devido às modificações sofridas pelo peritônio: metaplasia.
· Esta teoria sugere que o endométrio surge diretamente do epitélio celômico (mesotélio da pelve ou abdome), a partir do qual são originados os ductos de Müller e por fim o próprio endométrio durante o desenvolvimento embrionário. Além disso, os remanescentes mesonéfricos podem sofrer diferenciação endometrial e gerar tecido endometrial ectópico.
Predisposição genética
Teoria regurgitante 
· Propõe que o tecido endometrial se implanta em locais ectópicos, via fluxo retrógrado do endométrio menstrual. A menstruação retrógrada pelas tubas uterinas ocorre regularmente mesmo em mulheres normais e poderia explicar a distribuição da endometriose dentro da cavidade peritoneal. 
· O refluxo retrógrado da menstruação estimula as células de defesa a destruírem esses implantes fora do útero. A deficiência na defesa imunológica é discutida como causadora da endometriose.
Teoria das metástases benignas
 Sustenta que o tecido endometrial do útero pode espalhar-se para locais distantes (p. ex., ossos, pulmão e cérebro) através dos vasos sanguíneos e dos canais linfáticos. 
Patogenia
Diferenças entre implantes endometrióticos e endométrios de mulheres sem endometriose 
· Liberação de fatores pró-inflamatórios, e outros, incluindo PGE2, IL-1β, TNFα, IL-6 e -8, NGF, VEGF, MCP-1, MMPs e TIMPs.
· Aumento na produção de estrogênio pelas células estromais endometrióticas, devido em grande parte aos altos níveis da enzima-chave esteroidogênica, a aromatase, ausente no estroma endometrial normal. O estrogênio aumenta a sobrevida e a persistência do tecido endometriótico, e os inibidores da aromatase são benéficos no tratamento de endometriose. Uma ligação entre a inflamação e a produção de estrogênio é sugerida pela capacidade de estimulação da síntese local de estrogênios pela prostaglandina E2 . A expressão desses fatores contribui para a sobrevivência do tecido endometrial ectópico ao promover a invasão e o estabelecimento de redes neurovasculares, e ao diminuir a remoção imune. 
· Além disso, têm sido descritas alterações epigenéticas que levam ao aumento de resposta ao estrogênio e à diminuição de resposta à progesterona, alterações que promovem a proliferação e a sobrevivência endometrial. Essas anormalidades estão presentes não somente no tecido endometriótico ectópico, mas também, embora em menor grau, no endométrio uterino de pacientes com endometriose, sugerindo que haja um defeito fundamental no endométrio.
· Foi notada uma associação entre a endometriose e o câncer dos ovários dos tipos de células endometrioides e claras em um grande número de estudos epidemiológicos, com um aumento de aproximadamente três vezes em mulheres com endometriose. Estudos moleculares mais recentes têm demonstrado mutações compartilhadas por genes específicos (PTEN e ARID1A) nos cistos endometrióticos, endometrioses atípicas (ver adiante) e carcinomas associados.
Morfologia das lesões endometrióticas
As lesões endometrióticas sangram periodicamente em resposta tanto à estimulação hormonal extrínseca (dos ovários) quanto à intrínseca. Esse sangramento produz nódulos com aspecto vermelho-azulado a amareloacastanhado sobre ou logo abaixo da superfície da mucosa e/ou serosa nos locais de envolvimento. Quando a doença é extensa, a organização da hemorragia causa aderências fibrosas extensas entre as tubas, ovários e outras estruturas, e oblitera o saco de Douglas. Os ovários podem ser acentuadamente distorcidos por grandes massas císticas (3 a 5 cm de diâmetro) preenchidas com um líquido marrom resultante de hemorragia prévia; estes são citados frequentemente na clínica como cistos de chocolate ou endometriomas. As formas agressivas de endometriose podem infiltrar os tecidos e causar fibrose e aderências subsequentes. O diagnóstico histológico da endometriose geralmente é simples, mas pode ser difícil em casos de longa duração, em que o tecido endometrial é obscurecido pela fibrose secundária. Um diagnóstico histológico de endometriose é realizado facilmente se tanto as glândulas endometriais quanto o estroma estiverem presentes, com ou sem a presença de hemossiderina. Em raros casos, somente o estroma é identificado. Se apenas as glândulas estiverem presentes, outros diagnósticos com ramificações clínicas, como a endossalpingiose, devem ser considerados. 
A endometriose atípica, o precursor provável do carcinoma dos ovários relacionado à endometriose, tem duas aparências morfológicas. Uma delas consiste na atipia citológica do revestimento do epitélio que recobre o cisto endometriótico sem grandes alterações de arquitetura. Asegunda é marcada pela aglomeração das glândulas devido à proliferação epitelial excessiva, frequentemente associada com a atipia citológica, a qual produz uma aparência que lembra a hiperplasia endometrial atípica complexa.
 Quadro Clínico:
PRINCIPAIS SINTOMAS:FREQUENTEMENTE OCORREM DURANTE O PERÍODO MENSTRUAL
· Dismenorreia: Dor intensa durante a menstruação
· Infertilidade
· Dispareunia
Sintomas extragenitais:
· Disquesia: Dificuldade para evacuar
· Enterorragia: Sangramento vermelho vivo retal.
· Sintomas urinários recorrentes: disúria e hematúria
· Constipação intestinal
· Distensão abdominal
· Dor anal
Exame físico
· É fundamental na suspeita clínica de endometriose.
· Nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior ao exame especular sugerem doença.
· Ao toque vaginal:
· Útero com pouca mobilidade Aderências pélvicas
· Anexos fixos e dolorosos( massas anexiais) Endometriomas ovarianos
Diagnóstico
Ferramentas diagnósticas e de estadiamento:
· Ultrassom pélvico e transvaginal
· Ressonância magnética
Tratamento
· Controle da dor pélvica, melhorar a qualidade de vida: 
· Uso de progestagênios( bloqueio ovulatório)Exemplos: Desogestrel, depo provera.
· ACO combinados( estrogênios + progesterona)- Indicado como tratamento de primeira linha
· AINES
· Melhorar a fertilidade
· Tratamento cirúrgico nos casos em que o tratamento clínico foi contraindicado ou ineficaz.