Lesões pré-neoplásicas do colo

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JOSÉ SANTANA FARIAS NETO - UESB 
 
1 PIESC III Teorização 6 
LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS DO COLO: EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO, PREVENÇÃO E CONTROLE 
 
# EPIDEMIOLOGIA 
As lesões precursoras do câncer do colo do útero (LPCCU) são entendidas como alterações cervicais pré-malignas, que constituem 
uma série de modificações no epitélio original e, quando não tratadas, podem evoluir para o CÂNCER CERVICAL. A gravidade deste 
tipo de câncer está associada à infecção pelo papilomavírus humano em 99% dos casos. A sua frequência, entretanto, é bastante 
variável, sendo que 83% dos casos registrados no mundo acontecem em países em desenvolvimento, onde o risco cumulativo é 
de 1,5% aos 65 anos. Enquanto que em países desenvolvidos as taxas padronizadas por idade são inferiores a 10 por 100.000 
habitantes, em países em desenvolvimento da África Subsaariana, Américas Central e do Sul, sudeste e sul da Ásia as taxas chegam 
a 25 por 100.000 mulheres. 
• A estimativa da taxa bruta de incidência no Brasil é de 18.680 casos para o ano de 2008 (19,18 casos/100.000 mulheres), 
ocupando o segundo lugar em incidência, perdendo apenas para o câncer de mama. 
o As taxas de incidência mais elevadas são as encontradas nas regiões Norte e Sul (22,20/100.000 mulheres; 
24/100.000 mulheres, respectivamente). 
Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do útero é o QUARTO TIPO DE CÂNCER MAIS 
COMUM entre as mulheres, excetuando-se os casos de pele não melanoma. Ele é responsável por 265 mil óbitos por ano, sendo 
a quarta causa mais freqüente de morte por câncer em mulheres. 
No Brasil, em 2018, são esperados 16.370 casos novos, com um risco estimado de 17,11 casos a cada 100 mil mulheres. É a 
TERCEIRA LOCALIZAÇÃO PRIMÁRIA DE INCIDÊNCIA E DE MORTALIDADE por câncer em mulheres no país, excluído pele não 
melanoma. Em 2016, ocorreram 5.847 óbitos por esta neoplasia, representando uma taxa de mortalidade ajustada para a 
população mundial de 4,70 óbitos para cada 100 mil mulheres. 
Na análise regional, o câncer do colo do útero se destaca como o primeiro mais incidente na região Norte do Brasil, com 23,97 
casos por 100.000 mulheres. Nas regiões Centro-Oeste e Nordeste, ele ocupa a segunda posição, com taxas de 20,72/100 mil e 
19,49/100 mil, respectivamente, e é o terceiro mais incidente na região Sudeste (11,3/100 mil) e quarto na Sul (15,17/100 mil). 
Quanto à mortalidade, é também na região Norte que se evidenciam as maiores taxas do país, sendo a única com nítida tendência 
temporal de crescimento. Em 2016, a taxa padronizada pela população mundial foi de 11,07 mortes por 100.000 mulheres, 
representando a primeira causa de óbito por câncer feminino nesta região. Nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, onde este câncer 
representou a terceira causa, as taxas de mortalidade foram de 5,71/100 mil e 5,55/100 mil. As regiões Sul e Sudeste tiveram as 
menores taxas (4,64/100 mil e 3,29/100 mil) representando a sexta colocação entre os óbitos por câncer em mulheres. 
O câncer do colo do útero é raro em mulheres até 30 anos e o pico de sua incidência se dá na faixa etária de 45 a 50 anos. A 
mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta década de vida, com expressivas diferenças regionais. 
 
Figura 1 Taxas brutas de mortalidade por câncer de colo do útero segundo grupo etário. Brasil e regiões, 2016 
# DIAGNÓSTICO 
As lesões cervicais consideradas precursoras possuem, do ponto de vista cito-histopatológico, diferentes graus evolutivos 
classificados como neoplasia intraepitelial cervical (NIC). A NIC é apresentada como uma longa fase pré-invasiva da doença e é 
classificada em graus I, II e III, dependendo da proporção da espessura do epitélio que apresenta células maduras e diferenciadas. 
Os graus II e III, considerados os mais graves, apresentam maior proporção da espessura do epitélio composto de células 
indiferenciadas, possuindo maior probabilidade de progressão para o câncer e, assim, sendo considerados seus reais precursores. 
As NICs de grau I geralmente regridem em períodos entre 12 e 24 meses ou não progridem para graus II ou III, não sendo 
consideradas lesões precursoras. 
 
 
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A Tabela 1 apresenta as 
nomenclaturas citopatológica e 
histopatológica utilizadas desde o 
início da realização do exame 
citopatológico para o diagnóstico 
das lesões cervicais escamosas e 
suas equivalências. As 
nomenclaturas de Papanicolau, 
que utilizam classes numéricas, e 
da OMS, que usam o termo 
displasia, não são recomendadas, 
pois diferenciam indevidamente 
graus de doença pré-invasiva. 
A partir da confirmação do diagnóstico por meio da biópsia, a paciente com CCU 
é estadiada de acordo com o estádio clínico da Federação Internacional de 
Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) (Tabela 2). 
 
Para o diagnóstico, o Inca recomenda EXAME GINECOLÓGICO, 
CITOPATOLOGIA, COLPOSCOPIA e BIÓPSIA em caso de citopatologias anormais 
de alto risco (lesões exofíticas e endofíticas), e exame histopatológico do 
material biopsiado. De acordo com o Projeto Diretrizes, o rastreamento por 
meio de exame citológico com técnica de Papanicolau é indicado para todas as 
mulheres sexualmente ativas independentemente da idade. As mulheres que 
não tiveram atividade sexual estão fora de risco para CCU e não precisam de 
rastreamento. Se os exames forem normais, a coleta de citologia pode ser 
interrompida aos 65 anos. 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA NIC 
Não há sintomas específicos nem características clínicas que indiquem a 
presença da NIC. Muitas dessas lesões, contudo, podem ficar brancas quando 
da aplicação de ÁCIDO ACÉTICO A 3-5% e podem ser iodo-negativas com a 
aplicação de SOLUÇÃO DE LUGOL, já que o epitélio da NIC contém pouco ou 
nenhum glicogênio. 
• As lesões pré-neoplásicas e as microinvasoras são assintomáticas. 
Eventualmente, cursam com corrimento e/ou sangramento 
espontâneo ou pós-coital (sinusorragia). 
As pacientes com diagnóstico de lesões intra-epiteliais de baixo e alto graus devem ser avaliadas por colposcopia e eventualmente 
biópsia. Numa porcentagem variável de casos, mas que não deve exceder em três vezes a porcentagem de lesões intra-epiteliais, 
observa-se a presença de CÉLULAS EPIDERMÓIDES ATÍPICAS COM SIGNIFICADO INCERTO (ASCUS) → o citopatologista deve 
indicar se estas células estão mais provavelmente associadas a alterações reativas (ASCUS reativo, inflamatório) ou a processo 
displásico. Na primeira situação, as pacientes devem ser tratadas (infecção) e submetidas a nova coleta dentro de um período de 
3-6 meses. Na segunda situação (ASCUS displásico), as mulheres devem ser encaminhadas para colposcopia. 
 
 
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Um grupo pequeno de mulheres submetidas à coleta de citologia apresenta CÉLULAS GLANDULARES DE SIGNIFICADO INCERTO 
(AGUS). A presença destas células no menacme, fora do período menstrual, e nas menopausadas, podem estar associada à 
patologia endocervical, endometrial ou anexial em uma porcentagem variável de casos. Estas pacientes devem ser submetidas à 
investigação para determinar a origem destas células, o que inclui exame ginecológico completo e ultra-sonografia pélvica. 
 
Obs.: Como método para diagnóstico, a conização é indicada nos casos em que a colposcopia não for satisfatória ou houver 
discordância entre o resultado da citologia e o da biópsia dirigida. Além dos casos diagnosticados pela citologia, as pacientes com 
lesões visíveis do colo devem também ser encaminhadas para colposcopia. 
 
# PREVENÇÃO E CONTROLE 
Após a criação do SUS pela Constituição de 1988, o INCA passou a ser o órgão responsável pela formulação da política nacional 
de prevenção e controle do câncer, incorporando o PRO-ONCO. 
A manutenção das altas taxas de mortalidade por câncer do colo uterino levou o Ministério da Saúde a elaborar, ao longo de 1996,um projeto-piloto designado “Viva Mulher”, dirigido a mulheres com idade entre 35 e 49 anos. 
Com base nessa experiência, as ações foram expandidas, em 1998, para todo o Brasil como Programa Nacional de Controle do 
Câncer do Colo do Útero – Viva Mulher, com a adoção de estratégias para estruturação da rede assistencial, estabelecimento de 
um sistema de informações para o monitoramento das ações (Siscolo) e dos mecanismos para mobilização e captação de 
mulheres, assim como definição das competências nos três níveis de governo. 
Em 1998, foi instituído o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do Útero, com a publicação da Portaria nº 
3.040/GM/MS. A coordenação do programa foi transferida para o INCA por meio da Portaria nº 788/GM/MS, de 23 de junho de 
19992. Foi também nesse ano que foi instituído o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo) como componente 
estratégico no monitoramento e gerenciamento das ações. 
Em 2005, foi lançada a Política Nacional de Atenção Oncológica, que estabeleceu o controle dos cânceres do colo do útero e de 
mama como componente fundamental a ser previsto nos planos estaduais e municipais de saúde. A importância da detecção 
precoce dessas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela Saúde em 2006, por meio da inclusão de indicadores específicos na 
pactuação de metas com estados e municípios. Nesse ano, também foi publicada pelo INCA a Nomenclatura Brasileira para 
Laudos Cervicais de Condutas Preconizadas, padronizando os diagnósticos citopatológicos e orientando os profissionais 
envolvidos no cuidado às mulheres com alterações citológicas identificadas no rastreamento. Em 2011, foram publicadas pelo 
INCA as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero com a revisão e atualização das recomendações 
de conduta clínica existentes na Nomenclatura. 
Já em 2014, foram definidos os Serviços de Referência para Diagnóstico e Tratamento de Lesões Precursoras do Câncer do Colo 
do Útero (SRC) e os Serviços de Referência para Diagnóstico do Câncer de Mama (SDM), bem como os respectivos incentivos 
financeiros de custeio e de investimento para a sua implantação e os critérios para a habilitação das unidades, além do rol mínimo 
de exames necessários para o diagnóstico desses dois tipos de câncer. 
Ainda em 2014, o Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), iniciou a campanha de vacinação 
de meninas adolescentes contra o papilomavírus humano (HPV). A vacina é a quadrivalente, oferecendo proteção contra os tipos 
6, 11, 16 e 18 do HPV. Espera-se que a vacina traga relevante contribuição nas ações de prevenção do câncer do colo uterino. 
• É preciso que haja um conhecimento adequado da população feminina sobre este vírus → possibilitará a restrição à 
exposição a FATORES DE RISCO que são requeridos para o desenvolvimento do câncer cervicouterino, tais como: 
o Multiplicidade de parceiros, início precoce das atividades sexuais, multiparidade, uso prolongado de 
contraceptivos orais, dieta pobre em micronutrientes e ISTs, como Chlamydia trachomatis, herpes simples tipo 
2 e HIV. 
 
O rastreamento a partir da citologia cervical, ou EXAME DE PAPANICOLAOU, tem se demonstrado um método importante para a 
prevenção secundária da doença. Em países desenvolvidos foi observada uma redução de 50% na incidência do câncer de colo 
uterino nos últimos 50 anos. Ele continua sendo o método mais importante para a detecção precoce dos casos de câncer e de 
lesões pré-invasoras e deve ser mantido. 
 
 
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• A identificação do HPV através do teste de captura híbrida pode acrescentar informações importantes no rastreamento 
e poderia ser utilizado como exame de triagem para a indicação da citologia. A combinação do teste de HPV, que 
apresenta alta sensibilidade, com o exame citológico tem elevada sensibilidade e alto valor preditivo negativo. 
A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo Papilomavírus Humano 
(HPV). A transmissão da infecção ocorre por via sexual, presumidamente por meio de abrasões microscópicas na mucosa ou na 
pele da região anogenital. Consequentemente, o uso de preservativos (camisinha masculina ou feminina) durante a relação sexual 
com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, que também pode ocorrer pelo contato com a pele da vulva, região 
perineal, perianal e bolsa escrotal. 
 
VACINAÇÃO CONTRA O HPV 
O Ministério da Saúde implementou no calendário vacinal, em 2014, a vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 
anos. A partir de 2017, o Ministério estendeu a vacina para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos. Essa vacina protege 
contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 
70% dos casos de câncer do colo do útero. 
A vacinação e a realização do exame preventivo (Papanicolau) se complementam como ações de prevenção desse tipo de câncer. 
Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada (a partir dos 25 anos), deverão fazer o exame preventivo 
periodicamente, pois a vacina não protege contra todos os tipos oncogênicos do HPV. 
 
DETECÇÃO PRECOCE 
É uma estratégia para encontrar um tumor numa fase inicial e, assim, possibilitar maior chance de tratamento. A detecção pode 
ser feita por meio da investigação com exames clínicos, laboratoriais ou radiológicos, de pessoas com sinais e sintomas sugestivos 
da doença (diagnóstico precoce), ou com o uso de exames periódicos em pessoas sem sinais ou sintomas (rastreamento) mas 
pertencentes a grupos com maior chance de ter a doença. 
Existe uma fase pré-clínica (sem sintomas) do câncer do colo do útero, em que a detecção de lesões precursoras (que antecedem 
o aparecimento da doença) pode ser feita através do exame preventivo (Papanicolaou). Quando diagnosticado na fase inicial, as 
chances de cura do câncer cervical são de 100%. A doença é silenciosa em seu início e sinais e sintomas como sangramento vaginal, 
corrimento e dor aparecem em fases mais avançadas da doença 
• Exame preventivo 
É a principal estratégia para detectar lesões precursoras e fazer o diagnóstico precoce da doença. O exame pode ser feito em 
postos ou unidades de saúde da rede pública que tenham profissionais capacitados. Sua realização periódica permite reduzir a 
ocorrência e a mortalidade pela doença. 
O exame preventivo é indolor, simples e rápido. Pode, no máximo, causar um pequeno desconforto. Para garantir um resultado 
correto, a mulher não deve ter relações sexuais (mesmo com camisinha) no dia anterior ao exame; evitar também o uso de duchas, 
medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores à realização do exame. É importante também que não 
esteja menstruada, porque a presença de sangue pode alterar o resultado. Mulheres grávidas também podem se submeter ao 
exame, sem prejuízo para sua saúde ou a do bebê. 
• Como é feito o exame 
Para a coleta do material, é introduzido na vagina um instrumento chamado espéculo (conhecido popularmente como “bico de 
pato”, devido ao seu formato); O profissional de saúde faz a inspeção visual do interior da vagina e do colo do útero; O profissional 
promove a escamação da superfície externa e interna do colo do útero com uma espátula de madeira e uma escovinha; As células 
colhidas são colocadas numa lâmina de vidro para análise em laboratório especializado em citopatologia. 
• Quem deve fazer e quando fazer o exame preventivo 
Toda mulher que tem ou já teve vida sexual e que estão entre 25 e 64 anos de idade. Devido à longa evolução da doença, o exame 
pode ser realizado a cada três anos. Para maior segurança do diagnóstico, os dois primeiros exames devem ser anuais. Se os 
resultados estiverem normais, sua repetição só será necessária após três anos. 
• O que fazer apóso exame? 
A mulher deve retornar ao local onde foi realizado o exame (ambulatório, posto ou centro de saúde) na data marcada para saber 
o resultado e receber instruções. Tão importante quanto realizar o exame é buscar o resultado e apresentá-lo ao médico. 
• Resultado 
Se o seu exame acusou: 
o Negativo para câncer: se for o primeiro resultado negativo, fazer novo exame preventivo daqui a 1 ano. Se já 
tem um resultado negativo no ano anterior, fazer o próximo exame preventivo daqui a 3 anos; 
o Infecção pelo HPV ou lesão de baixo grau: repetir o exame daqui a 6 meses; 
o Lesão de alto grau: o médico decidirá a melhor conduta → fazer outros exames, como a colposcopia; 
o Amostra insatisfatória: A quantidade coletada de material não foi suficiente para fazer o exame. Repetir o 
exame logo que for possível.