Estrongiloidíase TEXTO CORRETO

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Strongyloides stercoralis
HABITAT
O “habitat” preferencial da fêmea adulta partenogenética é o duodeno e a porção superior do jejuno. Todavia, em casos excepcionais, pode o helminto ser achado desde o estômago até o intestino grosso. Outras localizações do parasita são mencionadas, como pulmões, cérebro, ovários, miocárdio, fígado, pâncreas, vesícula biliar, pleura, trompa, gânglios linfáticos, etc
MORFOLOGIA
· A forma parasita deste verme possui corpo cilíndrico, filiforme, esbranquiçada, com as extremidades afiladas. Na porção anterior encontramos a boca com três pequenos lábios. Possui esôfago estreito e cilíndrico (filarióide), e mede de 2 a 3 mm de comprimento. Não precisa de macho, ela produz ovos sozinha.
· O macho e a fêmea possuem boca com três pequenos lábios, esôfago do tipo rabditóide e vestíbulo bucal curto. A fêmea é maior (1,5 mm) e possui extremidade posterior delgada e voltada ventralmente, apresentando duas espículas pequenas
· Ovos são elípticos, com parede fina e transparentes. Medem 0,05mm. Eles podem ser observados nas fezes diarreicas.
· L1/L2: Larva rabditoide mede aproximadamente 0,25 mm, possui esôfago rabtitoide, vestíbulo bucal curto e primórdio genital visível. São encontradas 25 larvas por grama de fezes. Pode ser encontrada na bile, escarro, urinas, líquído duodenal pleural ou no líquor.
· L3: A larva filarioide mede cerca de 0,5 mm e contém esôfago cilíndrico que se estende quase até a metade do corpo da larva. Possui vestíbulo bucal curto, intestino terminado em ânus e a cauda terminam como uma pequena bifurcação. São mais finas do que a L2, essa é a forma infecciosa, pois é ela que penetra a pele do ser humano.
CICLO BIOLÓGICO
 O ciclo biológico é dividido em dois tipos o de vida livre e o parasitário, ambos monoxêmicos.
Ciclo de vida livre
O ciclo de vida livre inicia com a liberação das larvas rabditoides com as fezes de um paciente infectado. As larvas rabditoides podem se desenvolver em vermes fêmeas e machos adultos de vida livre. Os vermes adultos copulam e a fêmea põe ovos que original larvas rabditoides. As larvas rabditoides sofrem maturação e originam larvas filarioides que estão aptas a penetrar na pele humana. Esse é o ciclo indireto (de vida livre). No ciclo direto (de vida livre) algumas larvas rabditoites liberadas com as fezes sofrem maturação direta originando larvas filarioides. Essas já apresentam potencial de infecção de novos seres humanos. Os ciclos direto e indireto darão origem a larvas filarioides que podem penetrar na pele de novas pessoas.
 
Ciclo parasitário
Ao penetrarem na pele do ser humano, as larvas filarioides migram para o intestino delgado. Elas podem entrar na corrente sanguínea e irem até os pulmões. Lá elas atravessam os alvéolos e são expelidas junto com o muco. Ao atingirem a laringe elas podem ser deglutidas e migrarem para o intestino delgado. Alguns autores também sugerem que as larvas podem migar diretamente pelas vísceras. Ao chegarem ao intestino delgado as fêmeas adultas partenogenéticas põem ovos. Dos ovos eclodem larvas rabditoites que podem ser eliminadas junto com as fezes, contaminando o ambiente. As larvas rabditoites também podem penetrar na mucosa do intestino grosso, ou da região perianal. Nesse caso elas entram na corrente sanguínea e seguem novamente em direção ao intestino delgado, originando novas fêmeas parasitas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
· Exame de fezes: Realiza-se a pesquisa de larvas em fezes sem conservantes pelos métodos de Baermann-Moraes e de Rugai. Esses métodos se baseiam em hidro e termotropismo das larvas, necessitando de três a cinco amostras de fezes, coletadas em dias alternados, para confirmação da presença de larvas rabditoides. Ocasionalmente, podem ser visualizadas larvas filarioides em fezes envelhecidas ou em casos com ritmo intestinal lento; ou em fezes frescas de indivíduos hiperinfectados. Demonstrou-se que uma única amostra de fezes falha em detectar larvas em até 70% dos casos. Repetidos exames de fezes aumentam a chance de encontrar os parasitos, elevando a sensibilidade para 50% com três amostras e aproximadamente para 100% com sete amostras fecais seriadas. Em fezes diarreicas, na vigência de hiperinfecção, podem-se identificar larvas acompanhadas de ovos de S. stercoralis. Nas infecções por S. fuelleborni, cuja eclosão das larvas ocorre no solo, o diagnóstico parasitológico é confirmado pela presença de ovos nas fezes. Apresenta como vantagens a simples e rápida execução e como desvantagens a necessidade de fezes frescas e a possibilidade de contaminação do manipulador pela motilidade das larvas.
· Coprocultura: Método de Looss (carvão vegetal), método de Brumpt (papel de filtro em placa de Petri), método de Flarada e Mori (papel de filtro em tubos) e método de cultura em placa de ágar (fezes semeadas em ágar contendo extrato de carne, cloreto de sódio e peptona) podem ser utilizados. Os métodos de cultura têm como base o desenvolvimento do ciclo indireto do parasito, com possibilidade de visualização de diversas formas evolutivas, principalmente a caracterização da larva filarioide. A coprocultura é um método limitado pela demora na obtenção dos resultados (cinco a sete dias) e risco de infecção durante a manipulação de larvas infectantes. Mesmo diante dessas limitações, atualmente o método de cultura em placa de ágar alcança a mais elevada positividade quando são utilizadas três amostras de fezes e é considerado o método de escolha para o diagnóstico parasitológico da estrongiloidose.
· Pesquisa de Larvas em Secreções e outros Líquidos Orgânicos
· Endoscopia Digestiva
· Biopsia e Análise Histopatológica
· Necrópsia 
· Esfregaço Citológico
· Hemograma
· Imagens
· PCR
· Métodos Imunológicos (IgG, IgM e IgG)
PATOLOGIA
Indivíduos portadores de pequena quantidade de parasito no intestino são geralmente assintomáticos. 
A estrongiloidíase pode acometer a região cutânea, onde as larvas vão penetrar tanto na pele como na mucosa, com reação celular apenas ao redor das larvas mortas que não conseguiram atingir o sistema circulatório. Em casos de reinfecção, podem surgir edemas, eritema, pruridos. 
O pulmão é atingido em todos os indivíduos infectados, caracterizando tosses, febre, dispneia, decorrentes das larvas filarioides, e ocasionalmente de fêmeas, que podem evoluir produzindo ovos e larvas rabditoides. A travessia das larvas no interior dos capilares para os alvéolos pode ocasionar hemorragias e em casos mais graves pode gerar insuficiências respiratórias.
As fêmeas com a finalidade de se alimentar fixam-se na mucosa duodeno e jejuno, ocasionando enterite catarral, os quais produzem uma reação inflamatória leve, pelo acumulo de células que secretam mucina e aumento da secreção mucoide, porém é reversível; a enterite edematosa ocorre uma reação inflamatória com edema de submucosa, caracterizando má absorção intestinal, mas também é reversível; já a enterite ulcerosa os parasitos causam uma inflação eosinofilia intensa, ulcerações com invasões microbianas, que evolui para um tecido fibrótico e gerando rigidez na mucosa intestinal. Essa lesão é irreversível e muito grave, podendo ser fatal.
Esta doença pode ser classificada de acordo com as manifestações clínicas apresentadas, dividindo-as em: infecção aguda, infecção crônica, SHS e na forma disseminada. A infecção aguda é incomum de se diagnosticar na prática clínica, no entanto, alguns trabalhos relatam sintomas como reação local no sítio de entrada da larva, tosse, irritação traqueal (mimetizando uma bronquite, devido à passagem das larvas pelo pulmão), diarreia aquosa, cólicas, inchaços abdominais e, em alguns casos, constipação, devido ao alojamento e maturação das larvas no intestino delgado. Já a infecção crônica, geralmente também é assintomática; entretanto, manifestações gastrointestinais (vômitos intermitentes, prisão de ventre e diarreia) e pulmonares (tosse e sintomas similares à asma) podem ocorrer. Prurido anal e manifestações dermatológicas, como urticária e larva currens, e síndrome nefrótica tambémestão associadas com estrongiloidíase crônica. Em relação à SHS, que está relacionada a diferentes tipos de imunocomprometimentos, como, por exemplo, os iatrogênicos (uso de corticoides sistêmicos para tratamento de asma, Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), artrite reumatoide), ou decorrente da associação do parasita com outras doenças que comprometem o sistema imunológico, como infecção pelo vírus linfotrópico das células T humanas (HTLV- I), alcoolismo, doenças hematológicas, transplantes de órgãos e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), apresenta-se de forma insidiosa com febre, dor abdominal, anorexia, náuseas, vômito e diarreia causada pelo grande e crescente número de larvas que colonizam o intestino. E a forma disseminada, quando se observa a migração das larvas para os órgãos além do ciclo pulmonar de autoinfecção, tais como fígado, coração e sistema nervoso central. Possui uma elevada taxa de mortalidade e está geralmente associada a infecções bacterianas secundárias, como pneumonia, meningite, endocardite, sepse e peritonite causada por enterobactérias ou eventualmente por fungos, que muitas vezes pode “mascarar” a infecção causada pelo helminto.
TRANSMISSÃO
Hetero ou primo-infecção: Larvas filarioides (L3) infectantes penetram através da pele ou pelas mucosas, principalmente boca e esôfago. Nas pessoas que não usam calçados, a penetração ocorre pela pele dos pés, particularmente nos espaços interdigitais e laterais.
Autoinfecção externa ou exógena: Larvas rabditoides, presentes na região perianal de indivíduos infectados transformam-se em larvas filarioides e penetram, completando o ciclo direto. Essa infecção pode ocorrer em crianças, idosos ou pacientes internados que defecam nas fraldas, falta de higiene que deixam permanecer fezes nos pelos perianais.
Autoinfecção interna ou endógena: Larvas rabditoides, ainda na luz do intestino infectado, transformam-se em larvas filarioides, que penetram na mucosa intestinal. Esse mecanismo pode cronificar a doença por vários meses ou anos. Em casos raros, podem ser encontrados fêmeas partenogenéticas nos pulmões. Essa modalidade pode ocorrer em pacientes que tem constipação intestinal. Pacientes com problemas imunológicos podem apresentar autoinfecção L1, L2 e L3 em diferentes órgãos. 
A síndrome de hiperinfecção ocorre com frequência em pacientes que tomam corticoides ou têm imunidade prejudicada mediada por células do tipo TH2, sobretudo naqueles com infecção pelo vírus T-linfotrópico humano 1 (HTLV-1).
TRATAMENTO
Das infecções causadoras por nematelmintos a estrongiloidiase é a mais difícil de ser tratada. Em doses normais que atacariam outros parasitas, alguns fármacos não atuam sobre S. stercoralis. 
TIABENDAZOL: atua somente sobre fêmeas partenogenéticas inibindo o desencadeamento das vias metabólicas do parasito. Recomendado na fase aguda, eficácia maior que 90% OBS: em pacientes Aidéticos o tratamento deve ser mantido mensalmente 
COMBENDAZOL e ALBENDAZOL ambos atuam na fêmea partenogenéticas e nas larvas/ eficácia de 90%
IVERMECTINA: usado em casos com imunodeficiência por ter menos afeito colateral, taxa de cura de 88%. Em casos de AIDS é indicado multidoses com eficácia de 96% de cura.
A eficácia é comprovada quando a ausencia de larvas nas feses quatro dias após o tratamento. 
PROFILAXIA
Não é uma doença de notificação obrigatória, entretanto, nas regiões endêmicas a atenção deve estar voltada a hábito de higienização de alimentos, utilização de calçados, educação sanitária e controle do parasita no animal para eliminar a fonte de infecção. Exames laboratoriais rotineiros, principalmente em pacientes imunodeficientes pelo fato de que o quadro pode evoluir para hiperinfecção ou disseminação da doença, o que pode ser fatal. Nesse caso, deve-se usar tiabendazol profilaticamente afim de evitar estrongiloidose. 
EPIDEMIOLOGIA
Em países desenvolvidos a infecção ainda prevalecem em agricultores, hortigranjeiros, trabalhadores rurais, imigrantes e viajantes que visitaram áreas endêmicas. A prevalência da parasitose não é levada a sério, visto que, os exames laboratoriais são de baixa sensibilidade e os métodos não incluem procura de larvas. Os fatores que influenciam o aparecimento e a propagação de S. stercoralis são: fezes de homens ou animais infectados que contaminam o solo; larvas infectantes originárias dos ciclos direto e de vida livre no solo; solo arenoso ou arenoargiloso, úmido, com ausência de luz solar direta; condições sanitárias inadequadas, falta de higiene e saneamento básico; não utilização de calçados. 
REFERÊNCIA
NEVES, David Pereira et al. Parasitologia Humana. Strongyloides stercoralis. cap. 32. p. 275. Disponível em:<http://tga.blv.ifmt.edu.br/media/filer_public/7e/78/7e783c68-e298-4d4a-8294-2da4e23b706b/neves_-_parasitologia_humana_-_11ed.pdf>. Acesso em: 02 abril 2021.
PEARSON, Richard D. Manual MSD: versão para profissionais da saúde. Estrongiloídíase. Março, 2019. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/nemat%C3%B3deos-vermes-filiformes/estrongiloid%C3%ADase#:~:text=Estrongiloid%C3%ADase%20%C3%A9%20a%20infec%C3%A7%C3%A3o%20causada,e%20dor%20abdominal%20com%20diarreia>. Acesso em: 02 abril 2021.
SANTA, Adriana; LOUREIRO, Melina. Síndrome de hiperinfecção e/ou disseminação por Strongyloides stercoralis em pacientes imunodeprimidos. Revista brasileira de análises clínicas. Natal, 2016. Disponível em: <http://www.rbac.org.br/artigos/sindrome-de-hiperinfeccao-eou-disseminacao-por-strongyloides-stercoralis-em-pacientes-imunodeprimidos/>. Acesso em: 02 abril 2021.