Dor oncológica - Tutoria 5

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PROBLEMAS:
Identificação
Seu João;●
Há 2 anos seu João foi internado, quando foi descoberto o câncer;●
Há 1 ano foi descoberto a metástase (coluna, fígado e cabeça);●
Fez sessões de quimioterapia para tratar a metástase;●
Há quase um mês está acamado, não come e nem dorme direito, queixando-se de dor e 
refere que a dor está piorando a cada dia;
●
Foi considerado um paciente terminal pelo médico, logo, vai ser enviado para cuidados 
paliativos;
●
Não toma os remédios prescritos corretamente (opioides);●
Família não estava esperando que ele fosse encaminhado para os cuidados paliativos, 
ficaram abatidos e abatidos mas entenderam que seria o melhor para seu João.
●
HIPÓTESES: 
A dor oncológica é caracterizada com uma dor mista (ativação crônica e aguda) A)
A dor oncológica por ser caracterizada como mista, com ativação das vias da dor. Dessa 
forma, a via da dor, pode ficar hiperestimulada, inclusive no período noturno, o que dificulta 
seu João de dormir. 
B)
Seu João foi encaminhado para os cuidados paliativos, por ter metástase em sítios de vários 
órgãos, foi caracterizado como um paciente terminal, sendo encaminhado para o cuidados 
paliativos para melhorar sua qualidade e ter a otimização de parte de sua dor durante o fim 
de vida.
C)
Por ter várias metástases, o Sr. João sente dores fortes e a não administração adequada de 
opioides prejudica a qualidade de vida dele, prejudicando o sono e alterando o apetite. 
D)
Os opioides podem causar vício mediante sua atuação direta em receptores do SNC, de 
modo a inibir a liberação de neurotransmissores excitatórios como glutamato e propiciar a 
liberação de outras substâncias, como a dopamina, que, por sua vez, atua no sistema de 
recompensa, levando a um possível vício.
E)
Com vistas a propiciar melhor qualidade de vida ao Sr. João, o intuito é iniciar a realização 
de protocolo paliativo com a administração de medicamentos que visem possibilitar maior 
conforto, ao reduzir a intensidade da dor e sofrimento, como opioides e AINES, 
F)
(5º sem) - SP5:"Melhor voltar para casa"
quinta-feira, 11 de março de 2021 19:18
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conforto, ao reduzir a intensidade da dor e sofrimento, como opioides e AINES, 
interrompendo assim a quimioterapia. 
Dr. Henrique não soube conversar com a família sobre a indicação de cuidados paliativos, 
sendo assim eles saíram abatidos e confusos. 
G)
Os cuidados paliativos envolvem a família também, fornecendo apoio e um possível 
conforto pelo tratamento multidisciplinar, também envolve mecanismos para o 
enfretamento da doença.
H)
O cuidado paliativo não tem intenção a cura mas de melhorar a qualidade de vida, por isso a 
família ficou confusa sobre o assunto com a intenção inicial de internar Seu João.
I)
QUESTÕES DE APRENDIZAGEM: 
Caracterize a dor oncológica (dor mista). Relacione com a falta de apetite e sono. 1.
Defina a farmacologia dos opioides (fracos e fortes) relacionando com a escala analgésica.2.
Caracterize cuidados paliativos.3.
Relacione a escala da dor com as fases do cuidados paliativos. 4.
Descreva os conceitos: Terminalidade, fase final de vida, processo ativo de morte (abordar 
quando um paciente é considerado terminal).
5.
Como dar notícias ruins? Caracterize o Protocolo Spikes e qual melhor maneira de abordar 
o paciente e família.
6.
Qual a diferença entre eutanásia e ortotanásia? 7.
Correlacione os aspectos biopsicossociais com o paciente oncológico em seu estado 
terminal.
8.
RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE APRENDIZAGEM:
Caracterize a dor oncológica (dor mista). Relacione com a falta de apetite e sono. 1.
Não menos de um terço dos pacientes com câncer apresenta dor no momento do 
diagnóstico, enquanto dois terços com a doença em estágio avançado classificam sua dor 
como de intensidade moderada a severa. O não controle da dor no câncer está associado 
com o significativo aumento dos níveis de depressão, ansiedade, hostilidade e somatização.
Há evidências de que os pacientes com dor causada pelo câncer apresentam mais distúrbios 
emocionais que os pacientes com câncer sem dor, embora estes respondam menos ao 
tratamento e morram mais cedo.
Apesar da moderna tecnologia empregada no intuito de diagnosticar precocemente as 
neoplasias, do desenvolvimento de novas drogas antineoplásicas e de técnicas de 
radioterapia e cirurgia para tratar o câncer, pouca atenção vem sendo dada ao controle 
adequado da dor, principalmente nos países subdesenvolvidos. Em 1990, esse fato levou a 
Organização Mundial de Saúde (OMS) a decretar que a dor associada às neoplasias 
constitui uma emergência médica mundial.
Aproximadamente 50% de todos os pacientes portadores de neoplasia maligna 
apresentam dor em alguma fase de sua doença, elevando-se esse número para 70% 
quando nos referimos aos pacientes em estágios avançados.
Vale ressaltar que a realidade brasileira é o diagnóstico de câncer em fase avançada, 
havendo, portanto, uma alta incidência de pacientes com síndrome dolorosa relacionada ao 
câncer.
Das síndromes dolorosas relacionadas ao câncer, Foley (1982) refere que entre 62 e 78% 
são devidas ao tumor, por infiltração ou invasão tumoral direta ou por metástases: 19 a 
28% são devidas ao diagnóstico e tratamentos do câncer, por iatrogenia e complicações 
inerentes aos métodos diagnósticos e terapêuticos; e 3 a 10% não estariam relacionadas ao 
tumor, nem ao tratamento instituído. A etiologia da dor crônica relacionada ao câncer pode 
ser mais difícil de ser caracterizada, pois muitos pacientes, principalmente aqueles com 
doença avançada, possuem múltiplas etiologias e várias fontes de dor.
ETIOLOGIA DA DOR CAUSADA PELO TUMOR: 
Infiltração Óssea: é a causa mais comum para dor no câncer, e pode se manifestar 
localmente ou à distância, pelo mecanismo de dor referida. De forma que esse tipo de dor, 
ocorre mais por conta das metástases ósseas, sendo mais comuns a partir dos tumores de 
mama, próstata e pulmão.
1.
Ela ocorre por conta de estimulação nociva nos nociceptores no periósteo. O crescimento 
tumoral ou as fraturas secundárias podem ocasionar lesão, compressão, tração ou laceração 
das estruturas nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor neuropática periférica ou dor 
mielopática. A dor óssea se manifesta com sensação de dolorimento constante, profundo, 
às vezes contínuo, e surge com os movimentos (dor incidental).
-
Compressão ou Infiltração de nervos periféricos: é uma dor causada por infiltrações ou 
compressão dos troncos, plexos e/ou raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas 
ósseas metastáticas, que por sua vez, podem determinar uma dor aguda de forte 
2.
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ósseas metastáticas, que por sua vez, podem determinar uma dor aguda de forte 
intensidade. 
Essa dor aguda e de forte intensidade pode se distribuir pela estrutura nervosa 
acometida, com uma dor em queimação, contínua, hiperestesia, disestesia e perda 
progressiva da sensibilidade. 
Infiltração Neuroeixo (SNC): Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, no 
encéfalo e em suas meninges. A dor radicular surge por compressão ou infiltração da 
medula espinal, com alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão. 
Podemos observar, além da dor radicular, a primeira manifestação do comprometimento 
raquimedular, a dor mielopática localizada e a dor-fantasma.
3.
Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos: As células tumorais podem infiltrar 
e/ou ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite e possível 
irritação nos nervos aferentes perivasculares. O crescimento tumoral nas proximidades dos 
vasos sanguíneos leva à oclusão desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase 
venosa ou isquemia arterial, ou ambos. A isquemia causa dor e claudicação. A estase venosa 
produz edema nas estruturas supridas por esses vasos, determinando distensão dos 
compartimentos faciais e de outras estruturas nociceptivas. A oclusão arterial produz 
isquemia e hipoxia com destruição celular.Esses mecanismos causam dor normalmente 
difusa, cuja intensidade aumenta com a progressão do processo.
4.
Infiltração de vísceras ocas ou invasão do sistema ductal de vísceras sólidas: A oclusão de 
órgãos dos sistemas digestório, urinário e reprodutivo (estômago, intestinos, vias biliares, 
ureteres, bexiga e útero) produz obstrução do esvaziamento visceral e determina 
contratura da musculatura lisa, espasmo muscular e isquemia, produzindo dor visceral 
difusa (tipo cólica) constante, com sensação de peso ou pobremente localizada, referida nas 
áreas de inervação da víscera comprometida. 
5.
Órgãos como linfonodos, fígado, pâncreas e suprarrenais podem vir a apresentar dor 
devido à isquemia ou distensão de suas cápsulas. 
Essas vísceras sólidas também podem apresentar quadro álgico por obstrução de seus 
sistemas ductais. 
Nos tumores de fígado, baço, rim e ósseos, o edema e a venocongestão ocasionam 
distensão das estruturas de revestimento e estruturas nociceptivas. 
Nos tumores de cabeça e pescoço (boca, orofaringe, lábio e face), tumores do trato 
gastrintestinal e geniturinário, podem ocorrer ulceração das membranas mucosas, infecção 
e necrose, e ulceração determinando dor intensa.
DOR CAUSADA PELO TRATAMENTO DO CÂNCER: 
Cerca de 19% dos pacientes com câncer apresentam dor secundária ao tratamento. 
Dor pós-cirúrgica: Várias intervenções cirúrgicas têm alta incidência para o 
desenvolvimento de dor aguda e crônica. 
1.
A fase aguda, a dor é decorrente do processo inflamatório traumático de cirurgias, como 
toracotomias, esternotomias, amputações e mastectomias. 
A fase crônica, a dor é decorrente ao câncer recidivado localmente. 
Além disso, o trauma ocasionado em estruturas nervosas, durante o processo cirúrgico, 
comumente, causa uma dor persistente além do normal, conhecida como neuralgia pós-
cirúrgica. 
A dor-fantasma pode ocorrer imediatamente ou anos após a amputação. 
Tem como característica a presença da imagem do órgão amputado, com dor em 
queimação e sensação de formigamento e latejamento. Se o paciente vivenciou dor 
intensa previamente à amputação, ocorre o fenômeno de sensibilização central.
•
-
Dor pós-radioterapia: A dor pós-radioterapia apresenta-se como exacerbação aguda de dor 
crônica relacionada ao posicionamento para a terapia, queimaduras cutâneas, neuropatia 
actínica, mielopatia actínica, sinal de Lhermitté (desmielinização transitória da medula 
cervical ou torácica), mucosite bucal, esofagite, produção de tumores primários de nervos 
periféricos secundários à radiação, obstrução intestinal parcial e infarto ou isquemia 
intestinal.
2.
Dor pós-quimioterapia: A dor pode ocorrer por polineuropatias periféricas, causadas por 
drogas imunossupressoras (oxaliplatina, paclitaxel, docetaxel, vincristina, carboplatina, 
cisplatina, doxorrubicina e capecitabina), podendo ser de caráter transitório ou definitivo. 
Existem as mucosite (oral, faríngea, gastroduodenal e nasal) induzidas por leucopenia ou 
irradiação junto com a monilíase do sistema digestório e a esofagogastroduodenite. 
Também podem ocorrer espasmos vesicais e a necrose asséptica da cabeça do fêmur, 
causados por corticoides.
3.
Locais de metástase mais comum: pulmão, mama, gastrointestinal, melanomas entre 
outros (ordem decrescente). E as metástases causam cefaleias, náusea, vômitos, de forma 
que quando temos uma massa tumoral crescendo na caixa craniana, com aumento de forma 
exponencial, ocorre um aumento da pressão intracraniana, e ainda, ocorre uma redução do 
líquido cerebral. 
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líquido cerebral. 
Coluna - local de inúmeras metástases e normalmente se apresenta com dor na 
coluna, sendo algumas vezes a forma como o paciente descobre a ocorrência de sua 
metástase e dores generalizadas. 
TIPO DE DOR: 
Em virtude de sua vasta etiologia, a dor no câncer geralmente é mista, podendo estar 
presente os dois mecanismos básicos de produção da dor: excesso de nocicepção (dor 
nociceptiva) e desaferentação (dor neuropática).
A dor por conta do excesso de nocicepção (do tipo nociceptiva) é a mais comum no câncer. 
Pois é causada por estímulos aferentes de grande intensidade, nocivos ou lesivos, 
produzidos por processo inflamatório ou infiltração de tecidos pelo tumor, capazes de 
atingir o alto limiar de excitabilidade do nociceptor e gerar a dor. A dor nociceptiva ocorre 
como resultado da ativação e sensibilização dos nociceptores em tecidos cutâneos e 
profundos, localizados preferencialmente na pele, músculo, tecido conjuntivo, osso e víscera 
torácica ou abdominal.
A dor é denominada neuropática se a avaliação sugerir que é mantida por processos 
somatossensoriais anormais no sistema nervoso periférico (SNP) ou central (SNC). 
Ela surge quando há disfunção do SNP e/ou do SNC, por invasão tumoral ou pelo 
tratamento do câncer (cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia). 
A fisiopatologia da dor por desaferentação ainda não está completamente esclarecida. 
A dor neuropática é uma das duas principais manifestações dolorosas crônicas, não 
havendo, geralmente, nenhum dano tecidual. O que ocorre é uma disfunção das vias que 
transmitem dor, levando a uma transmissão crônica dos sinais dolorosos. 
A injúria neural, que produz dor neuropática, pode ser óbvia ou oculta, podendo ocorrer em 
qualquer nível das vias nociceptivas periféricas ou centrais. As propriedades funcionais dos 
nervos e das unidades centrais precisam ser mantidas íntegras, para que o processamento 
central da informação nociceptiva ocorra de modo adequado. 
Havendo qualquer modificação na função das terminações nervosas periféricas, das vias de 
condução ou do processamento central da informação nociceptiva (estimulação aferente), 
não chega a ser incomum que a dor espontânea ou gerada por estímulos não-nocivos venha 
a se manifestar. 
Como a dor por desaferentação não aparece em todos os pacientes com lesões similares, 
admite-se que haja fatores genéticos envolvidos em sua ocorrência. 
Um exemplo disso é a dor do membro-fantasma, que pode ocorrer após uma amputação. 
O diagnóstico da dor neuropática é baseado na descrição verbal de dor do paciente, no 
exame físico e na suspeita de lesão nervosa. A dor é descrita pelos pacientes como ardor, 
formigamento ou choque elétrico.
A dor pode ser definida como psicogênica se houver evidência positiva de que os fatores 
psicológicos predominam na manutenção do sintoma sem nenhuma evidência de causa 
orgânica.
O método da OMS para o alívio da dor no câncer pode ser resumido em cinco fases: a 
administração de analgésicos deve ser feita por via oral, ou seja, “pela boca”, “pelo 
relógio”, “pela escada analgésica”, “segundo a pessoa” e a “atenção ao detalhe”. 
Essas cinco expressões englobam o conceito de que a terapia com analgésicos é essencial 
para o tratamento da dor na maioria dos pacientes com câncer; que o opioide forte é 
absolutamente necessário para o controle da dor severa na maioria das pessoas; e que 
avaliações contínuas e a abordagem interdisciplinar têm fundamental importância.
O primeiro degrau da escada analgésica preconizada pela OMS sugere a utilização de 
medicamentos não-opioides associados aos coadjuvantes para dores de fraca intensidade. 
O segundo degrau recomenda a utilização de analgésicos opioides fracos associados ou não 
aos medicamentos não-opioides e aos coadjuvantes para as dores de moderada 
intensidade.
O terceiro degrau sugere a utilização de opioides fortes associados ou não aos 
medicamentos não-opioides e aos coadjuvantes para dores de forte intensidade. 
Os três degraus da escada analgésica sugerem classes de medicamentos e não drogas 
específicas, oferecendo ao clínico a liberdade para sua utilização.
 Página 4 de NCS 
O tratamento: O tratamento com fármacos analgésicos é baseado na utilização da escada 
analgésica da OMS, com a utilização de analgésicos anti-inflamatórios não-hormonais 
(AINHs), opioides fracos e fortes, associados ou não a drogas coadjuvantes. Também são 
utilizados métodosnão-farmacológicos para o tratamento da dor no câncer, como 
bloqueios anestésicos, procedimentos neurocirúrgicos funcionais, estimulação elétrica do 
sistema nervoso periférico e central, implantes de dispositivos para administração de 
analgésicos, programas de medicina física, acupuntura, acompanhamento psicológico, 
biofeedback, hipnose e estratégias cognitivas comportamentais, entre outros. O tratamento 
tem como objetivo promover o alívio necessário da dor para que os procedimentos 
diagnósticos e terapêuticos do câncer possam ser realizados e deve ser instituído logo que 
surjam as primeiras manifestações dolorosas.
•
Referência:
Onofre, Alves Neto,, et al. Dor. Grupo A, 2011. [Minha Biblioteca].
https://eg.uc.pt/bitstream/10316/32133/1/Dor%20Cr%C3%B3nica%20-%20Mecanismos%
20fisiopatologicos%20da%20inibi%C3%A7%C3%A3o%20e%20sensibiliza%C3%A7%C3%
A3o%20da%20dor_FMUC%202015_Rui%20Pedro.pdf
Defina a farmacologia dos opioides (fracos e fortes) relacionando com a escala analgésica.2.
Terminologia: 
Opioide: qualquer substância, endógena ou sintética, que produz efeito semelhante 
ao da morfina, e que sejam bloqueados por antagonistas como a naloxona. 
•
Opiáceos: compostos como a morfina e a codeína, que são encontradas na papoula. •
-
Opioides: podem ser classificados quanto a sua origem, como naturais (morfina, 
papaverina, codeína e tebaína); semissintéticos (heroína, hidromorfona, hidrocodona, 
buprenorfina e oxicodona); sintéticos (levorvanol, butorfanol, metadona, pentazocina, 
meperidina, fentanil, sufentanil e alfentanil). 
•
Podem ainda ser classificados quanto a sua potência e são divididos em: fracos (codeína, 
tramadol) e fortes (morfina, metadona, oxicodona, buprenorfina, fentanil). 
Os quatro receptores de opioides, µ , δ, e NOP (originalmente referido como o receptor tipo 
opioide 1 ou ORL1) são todos receptores ligados à proteína G.
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Referência: Bertram, Katzung,, et al. Farmacologia Básica e Clínica. Grupo A, 2017. [Minha 
Biblioteca].
Mecanismo de ação: os quatro tipos de receptores opioides, pertencem à família de 
receptores acoplados à proteína G. A partir disso, os opioides apresentam efeitos poderosos 
sobre os canais iônicos, que estão presentes na membrana neuronal - por intermédio do 
acoplamento direito da proteína G ao canal iônico. 
Os opioides promovem a abertura dos canais de potássio e inibem a abertura de canais de 
cálcio controlados por voltagem. 
Esses efeitos de membrana reduzem a excitabilidade neuronal (porque o aumento da 
condutância de K+ causa hiperpolarização da membrana, fazendo que seja menos 
provável que a célula dispare potenciais de ação) e reduzem a liberação de 
transmissores (pela inibição da entrada de Ca2+).
-
 Página 6 de NCS 
No nível bioquímico, os quatro tipos de receptores inibem a adenilato ciclase, e levam a 
ativação da MAP quinase. No entanto, apesar de todos os tipos de receptores opioides 
existentes, medeiam efeitos muito semelhantes. O que se altera, é a sua distribuição 
anatomicamente heterogênea no SNC, que por sua vez, dá origem às diferentes respostas 
que ocorrem com os agonistas seletivos para cada tipo de receptor. 
Os receptores opioides são distribuídos amplamente pelo cérebro e medula espinhal. 
No nível espinal, a morfina inibe a transmissão dos impulsos nociceptivos através do corno 
posterior e suprime os reflexos espinais nociceptivos. E ainda, pode atuar de forma pré-
sináptica para inibir a liberação de diferentes neurotransmissores das terminações aferentes 
primárias nos neurônios do corno posterior, e pode ainda, atuar na forma pós-sináptica para 
reduzir a excitabilidade dos neurônios no corno dorsal. 
Ação farmacológica: 
Efeitos no trato gastrointestinal: os opioides aumentam o tônus e reduzem a motilidade 
em muitas partes do sistema gastrointestinal, resultando em constipação intestinal, que 
pode ser grave para o paciente. 
Ainda, o retardo no esvaziamento gástrico pode, consideravelmente, retardar a absorção de 
outros fármacos. Ainda, ocasiona um aumento da pressão no trato biliar. 
Os opioides devem ser evitados em pacientes que apresentem a cólica biliar, e os cálculos, 
podendo agravar essa condição. Ainda, esse aumento de pressão intrabiliar pode causar 
uma elevação transitória da concentração de amilase e lipase no plasma. 
5. Tolerância e dependência – Com a administração frequente e repetida de doses 
terapêuticas de morfina ou seus substitutos, observa-se uma perda gradual da eficiência; 
essa perda de eficiência é denominada tolerância. Para reproduzir a resposta original, é 
necessária a administração de uma dose mais alta. Juntamente com a tolerância, ocorre 
desenvolvimento de dependência física. A dependência física é definida por uma síndrome 
de abstinência característica quando o fármaco é interrompido, ou quando se administra 
um antagonista.
Tolerância: é o aumento da dose necessária para produzir o efeito farmacológico, pode 
desenvolver-se em alguns dias, com administrações repetitivas. 
Frequentemente, utiliza-se a rotação de fármacos para superar a perda de eficácia. 
Dependência: refere-se a um determinado estado em que a retirada do fármaco causa 
efeitos fisiológicos adversos, ou seja, uma síndrome de abstinência. 
 Página 7 de NCS 
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Devido à grande disponibilidade e baixo custo, a OMS considera a morfina como droga 
padrão-ouro para o tratamento de dor no câncer. 
Mecanismo: Atualmente, sabemos que as encefalinas (substância endógena que foi 
descoberta em 1975, responsáveis por se ligar aos receptores identificados) são somente 
dois dos membros de uma grande família de peptídios opioides endógenos conhecidos 
coletivamente como endorfinas, todas com um resíduo de tirosina no N-terminal. A 
estrutura química da tirosina inclui um grupamento amina separado do anel fenólico por 
dois átomos de carbono. Essa mesma estrutura (fenol-2 átomos de carbono-amina) também 
é encontrada na estrutura da morfina.
Como principal antagonista temos a naloxona tendo afinidade pelos três receptores de 
opioides clássicos. Conseguindo bloquear as ações dos peptídeos opioides endógenos, e de 
fármacos semelhante à morfina. Tendo como principal aplicação para a reversão da 
depressão respiratória, causada pela superdosagem de opioides. 
Opioides Fracos: ○
Codeína: Considerado um opioide fraco, é um derivado natural do ópio, com fórmula 
semelhante à da morfina: fosfato de codeína (metilmorfina). Tem baixa biodisponibilidade 
oral de 40%, meia-vida plasmática de apenas 3 horas, necessitando de intervalos de até 4 
em 4 horas. A codeína necessita de desmetilação para sua conversão em morfina e outros 
metabólitos ativos, levando a uma analgesia de leve a moderada.
•
Dos seus efeitos adversos, os pacientes reclamam com maior frequência de constipação e 
náuseas. Seu efeito teto é de 360 mg/dia e tem apenas 1/10 da potência da morfina. É 
também utilizada como antitussígeno e na melhora dos sintomas de dispneia, mas outros 
opioides também contêm essa característica, como a morfina, a oxicodona e o fentanil. É 
encontrada na formulação de comprimidos de 30 e 60 mg e solução oral de 3 mg/mL, como 
também associada ao paracetamol e ao diclofenaco, promovendo analgesia multimodal.
Tramadol: É um opioide sintético de ação central atípico. Liga-se fracamente aos receptores 
opioides μ, κ e δ. Encontra-se sob a forma racêmica; a isoforma R tem maior afinidade aos 
receptores μ, já a isoforma S tem maior efeito na inibição da recaptação da serotonina e 
noradrenalina. O tramadol também possui capacidade de ligação aos receptores α2-
adrenérgicos. Produz analgesia por meio de mecanismos opioides e não-opioides. Cerca de 
70% da droga está disponível após administração oral pela taxa de absorção e primeira 
passagem hepática; seu início de ação fica em torno de 30 minutos, e sua meia-vida 
plasmática, de 5 horas. Como opioide fraco, tem efeito teto; sua dose é de 400 mg/ dia, 
preferencialmente administrada acada 6 horas. Tem metabolismo hepático e excreção 
renal; no caso de alterações nesses órgãos é necessário reduzir a dose nas alterações destes 
órgãos. A equipotência analgésica de 100 mg de tramadol corresponde a 10 mg de morfina 
oral. Produz pouca constipação e elevada incidência de êmese. A ocorrência de depressão 
respiratória, sedação excessiva, tolerância e dependência é pouco frequentes.
•
Opioides fortes: ○
Morfina: •
A morfina é um opioide hidrofílico, uma exceção entre os opioides, que apresentam, em 
graus variáveis, alta lipossolubilidade. Apresenta baixa biodisponibilidade por via oral; após 
administração oral, apenas 30% da dose é encontrada no plasma. Tem limitado volume de 
distribuição, baixa ligação plasmática, especialmente à albumina, e dificuldade na passagem 
através da barreira hematoencefálica, porém é rápida a absorção após injeção IM ou SC. No 
metabolismo hepático, são formados dois metabólitos importantes: morfina-3-glicuronídeo 
(M-3-G) e morfina-6-glicuronídeo (M-6-G), ambos de excreção renal. A M-3-G é responsável 
por vários efeitos colaterais da morfina, como disforia, hiperalgesia, constipação e 
possivelmente no fenômeno de tolerância, e não tem efeitos analgésicos. A M-6-G possui 
ação analgésica significante, porém meia-vida maior que a própria morfina. A glicuronização 
raramente é comprometida nos pacientes com insuficiência hepática, portanto a morfina é 
bem tolerada nos pacientes hepatopatas. 
A ação da morfina dura de 4 a 5 horas em pacientes hígidos. A excreção é feita 
principalmente por via renal. Nos pacientes com função renal comprometida, a morfina 
possui efeito mais intenso e duração prolongada devido ao acúmulo de metabólitos ativos 
(M-6-G). 
A morfina ainda continua sendo a droga protótipo para dor moderada a forte; ela é a 
droga de primeira escolha na maioria dos serviços de dor; também é a droga de referência 
para conversão entre opioides. Tem uma ampla variação de dosagem; diferentemente dos 
agonistas fracos, não tem efeito teto, e sua dose máxima depende da relação entre o nível 
analgésico ótimo e o aparecimento de efeitos colaterais intoleráveis. 
A dose inicial deve ser calculada com o intuito de promover alívio superior aos analgésicos 
que estavam sendo utilizados; pequenas doses com reajustes frequentes sempre que 
houver necessidade, pois, dessa forma, teremos menor incidência de efeitos colaterais. A 
dose habitual de morfina por via oral é de 10 a 60 mg/4-6 h, sendo 0,3 mg/kg para crianças. 
A morfina de liberação controlada (30 e 60 mg) só deve ser iniciada após controle da dor de 
12/12 h. 
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12/12 h. 
Comercialmente, a morfina é encontrada na fórmula de solução oral, comprimidos de 
liberação imediata e lenta, além de formulação injetável (ampolas de 2 mg/2 mL e 10 mg/1 
mL).
Efeitos colaterais da administração de opioides: 
Quando se fala da terapia com opioides, é impossível não mencionar os seus efeitos 
adversos. 
Esses para efeitos estão relacionados à ligação dos opioides nos diversos tipos de 
receptores, à formação de metabólitos tóxicos, à sobredosagem, além do fenômeno de 
tolerância.
O paraefeito mais comum dos opioides é a constipação, que não melhora com o tempo, e 
é consequente à diminuição da motilidade do trato gastrintestinal e hipertonia dos 
esfíncteres; assim que é instituído o tratamento opioide (principalmente morfina), é 
necessário prevenir a constipação. Dessa maneira, dá-se preferência aos formadores de 
bolo fecal (alimentos ricos em fibras, substâncias não-absorvíveis) e aos emolientes fecais 
(óleo mineral, lactulona, glicerina).
6. Hiperalgesia induzida por opioides – Além do desenvolvimento de tolerância, a 
administração persistente de analgésicos opioides pode aumentar a sensação de dor, 
levando a um estado de hiperalgesia. Esse fenômeno pode ser produzido com vários 
analgésicos opioides, incluindo morfina, fentanila e remifentanila. A dinorfina espinal e a 
ativação dos receptores de bradicinina e NMDA emergiram como importantes candidatos 
na mediação da hiperalgesia induzida por opioides. Essa é mais uma razão pela qual o uso 
de opioides para a dor crônica é controverso. 
Capítulo 31 - página 539
Referência:
https://www.isgh.org.br/intranet/images/Servicos/Protocolos/isgh_protoco_cuidado_paliat
ivo.pdf
, RITTER, James M. et al. Rang & Dale Farmacologia. Grupo GEN, 2020. [Minha Biblioteca].
Caracterize cuidados paliativos.3.
A OMS publicou sua primeira definição de Cuidados Paliativos em 1990: “Cuidado ativo e 
total para pacientes cuja doença não é responsiva ao tratamento de cura. O controle da 
dor, de outros sintomas e de problemas psicossociais e espirituais é primordial. O objetivo 
do Cuidado Paliativo é proporcionar a melhor qualidade de vida possível para pacientes e 
familiares”. Esta definição foi revisada em 2002 e substituída pela atual. 
Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde – OMS, revista em 2002, “Cuidado 
Paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus 
familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, através da 
prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento 
da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual”.
O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas sim em princípios. Não se fala mais 
em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. Indica-se o cuidado desde o 
diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não falaremos também em 
impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, 
desta forma afastando a ideia de “não ter mais nada a fazer”. Pela primeira vez, uma 
abordagem inclui a espiritualidade dentre as dimensões do ser humano. A família é 
lembrada, portanto assistida também após a morte do paciente, no período de luto.
Princípios dos Cuidados Paliativos: 
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Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis: 1-
Desta forma é necessário conhecimento específico para a prescrição de medicamentos, 
adoção de medidas não farmacológicas e abordagem dos aspectos psicossociais e espirituais 
que caracterizam o “sintoma total”, plagiando o conceito de DOR TOTAL, criado por Dame 
Cicely Saunders, onde todos estes fatores podem contribuir para a exacerbação ou 
atenuação dos sintomas, devendo ser levados em consideração na abordagem.
Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida: Bernard Lown em 
seu livro “A arte perdida de curar” afirma: “As escolas de medicina e o estágio nos hospitais 
os preparam (os futuros médicos) para tornarem-se oficiais-maiores da Ciência e gerentes 
de biotecnologias complexas. Muito pouco se ensina sobre a arte de ser médico. Os médicos 
aprendem pouquíssimo a lidar com moribundos... A realidade mais fundamental é que 
houve uma revolução biotecnológica que possibilita o prolongamento interminável do 
morrer”. O Cuidado Paliativo resgata a possibilidade da morte como um evento natural e 
esperado na presença de doença ameaçadora da vida, colocando ênfase na vida que ainda 
pode ser vivida.
2-
Não acelerar nem adiar a morte: Enfatiza-se desta forma que Cuidado Paliativo nada tem a 
ver com eutanásia, como muitos ainda querem entender. Esta relação ainda causa decisões 
equivocadas quanto à realização de intervenções desnecessárias e a enorme dificuldade em 
prognosticar paciente portador de doença progressiva e incurável e definir a linha tênue e 
delicada do fazer e do não fazer. Um diagnóstico objetivo e bem embasado, o conhecimento 
da história natural da doença, um acompanhamento ativo, acolhedor e respeitoso e uma 
relação empática com o paciente e seus familiares nos ajudarão nas decisões. Desta forma 
erraremos menos e nos sentiremos mais seguros.
3-
Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente: A doença, 
principalmente aquela que ameaça a continuidade da vida, costuma trazer uma série de 
perdas, com as quais o paciente efamília são obrigados a conviver, quase sempre sem 
estarem preparados para isto. As perdas da autonomia, da autoimagem, da segurança, da 
capacidade física, do respeito, sem falar das perdas concretas, materiais, como de emprego, 
de poder aquisitivo e consequentemente de status social, podem trazer angústia, depressão 
e desesperança, interferindo objetivamente na evolução da doença, na intensidade e 
frequência dos sintomas que podem apresentar maior dificuldade de controle. A 
abordagem desses aspectos sob a ótica da psicologia se faz fundamental. A novidade é a 
possibilidade de abordá-los também sob o ponto de vista da espiritualidade, que se 
confundem e se sobrepõem invariavelmente à questão religiosa. 
4-
Noventa e cinco por cento dos americanos creem numa força superior e 93% gostariam que 
seus médicos abordassem essas questões, se ficassem gravemente enfermos. Segundo 
Saporetti, “espírito, do latim ‘spiritus’ significa sopro e se refere a algo que dá ao corpo sua 
dimensão imaterial, oculta, divina ou sobrenatural que anima a matéria. O espírito conecta 
o ser humano à sua dimensão divina ou transcendente”. É mais este aspecto, o da 
transcendência, do significado da vida, aliado ou não à religião, que devemos estar 
preparados para abordar. Sempre lembrando que o sujeito é o paciente, sua crença, seus 
princípios.
-
Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto 
possível, até o momento de sua morte: Não devemos nos esquecer que qualidade de vida e 
bem-estar implicam a observância de vários aspectos da vida. Problemas sociais, 
dificuldades de acesso a serviços, medicamentos e outros recursos podem ser também 
motivos de sofrimento e devem ser incluídos entre os aspectos a serem abordados pela 
equipe multiprofissional. Viver ativamente, e não simplesmente viver, nos remete à questão 
da sobrevida “a qualquer custo”, que esperamos combater. Sermos facilitadores para a 
resolução dos problemas do nosso paciente é nosso dever e nossa responsabilidade.
5-
Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e a 
enfrentar o luto: Nunca estamos completamente sós. O ser humano é por natureza um ser 
gregário. Todo o núcleo familiar e social do paciente também “adoece”. Segundo Dra. Maria 
Helena Pereira Franco, “a unidade de cuidados paciente-família se coloca como una e 
específica ao mesmo tempo. A célula de identidade do ser humano é a família, respeitadas 
todas as condições que fazem dela um universo cultural próprio, muitas vezes distante ou 
até mesmo alheio ao universo cultural dos profissionais da saúde”. A família, tanto a 
biológica como a adquirida (amigos, parceiros, etc.), pode e deve ser nossa parceira e 
colaboradora. Essas pessoas conhecem melhor do que nós o paciente, suas necessidades, 
suas peculiaridades, seus desejos e angústias, muitas vezes não verbalizados pelo próprio 
paciente. Da mesma forma, essas pessoas também sofrem e seu sofrimento deve ser 
acolhido e paliado. 
6-
Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, 
incluindo acompanhamento no luto: Na prática do cuidado ao paciente, frequentemente 
iremos nos deparar com inúmeros fatores que atuarão concomitantemente na modificação 
da resposta terapêutica medicamentosa, na evolução da própria doença e na relação com o 
paciente e a família. A integração sugerida pelo Cuidado Paliativo é uma forma de 
observarmos o paciente sob todas as suas dimensões e a importância de todos estes 
aspectos na composição do seu perfil para elaborarmos uma proposta de abordagem. 
Ignorar qualquer dessas dimensões significará uma avaliação incompleta e 
consequentemente uma abordagem menos efetiva e eficaz dos sintomas. 
7-
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consequentemente uma abordagem menos efetiva e eficaz dos sintomas. 
O sujeito da ação é sempre o paciente, respeitado na sua autonomia. Incluir a família no 
processo do cuidar compreende estender o cuidado no luto, que pode e deve ser realizado 
por toda a equipe e não somente pelo psicólogo. A equipe multiprofissional com seus 
múltiplos “olhares” e percepção individual pode realizar este trabalho de forma abrangente. 
-
Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença: Com uma 
abordagem holística, observando este paciente como um ser biográfico mais que um ser 
simplesmente biológico, poderemos, respeitando seus desejos e necessidades, melhorar 
sim o curso da doença e, segundo a experiência de vários serviços de Cuidados Paliativos, 
também prolongar sua sobrevida. Vivendo com qualidade, ou seja, sendo respeitado, tendo 
seus sintomas impecavelmente controlados, seus desejos e suas necessidades atendidas, 
podendo conviver com seus familiares, resgatando pendências, com certeza nossos 
pacientes também viverão mais.
8-
Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas de 
prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia e incluir todas as 
investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas 
estressantes: 
9-
Pela própria definição de Cuidados Paliativos da OMS, esses devem ser iniciados desde o 
diagnóstico da doença potencialmente mortal. Desta forma iremos cuidar do paciente em 
diferentes momentos da evolução da sua doença, portanto não devemos privá-lo dos 
recursos diagnósticos e terapêuticos que o conhecimento médico pode oferecer. Devemos 
utilizá-los de forma hierarquizada, levando-se em consideração os benefícios que podem 
trazer e os malefícios que devem ser evitados. Uma abordagem precoce também permite a 
prevenção dos sintomas e de complicações inerentes à doença de base, além de propiciar o 
diagnóstico e tratamento adequados de doenças que possam cursar paralelamente à 
doença principal. Uma boa avaliação embasada nos exames necessários, além da definição 
da capacidade funcional do paciente são indispensáveis para a elaboração de um plano 
integral de cuidados, adequado a cada caso e adaptado a cada momento da evolução da 
doença.
Referência:
https://www.isgh.org.br/intranet/images/Servicos/Protocolos/isgh_protoco_cuidado_paliat
ivo.pdf
Relacione a escala da dor com as fases do cuidados paliativos. 5.
Portanto, na avaliação da dor, a possibilidade de o paciente discorrer sobre ela mediante a 
um autorrelato, é o ponto de partida para o diagnóstico, implementação terapêutica e 
posterior avaliação de sua eficácia. 
Nesse sentido, as equipes multiprofissionais dedicadas aos Cuidados Paliativos devem 
estabelecer precocemente vias de comunicação clara para esta avaliação, dado o caráter 
progressivo, individual e multidimensional (sensitivo-discriminativo; afetivo-emocional e 
comportamental) da dor crônica.
A estratégia de base científica em Cuidados Paliativos, segundo Twycross,
para a avaliação e controle adequado da dor se resume na sigla “EEMMA”: Evolução, 
Explicação da causa, Manejo terapêutico, Monitorização do tratamento e
Atenção aos detalhes.
Evolução da dor: Estrategicamente, devem-se identificar quatro aspectos básicos na 
evolução: (1) a causa da dor, (2) o mecanismo da dor, (3) os fatores não físicos envolvidos 
com a expressão de dor, e (4) a discriminação detalhada da dor. 
Partindo-se do princípio de que a doença terminal é progressiva, com grande 
variabilidade individual associada a múltiplos sintomas intensos e oscilantes, cada 
indivíduo tem suas próprias vivências que induzem a uma subjetividade de resposta 
diante da expressão de dor, envolvendo respostas afetivas e cognitivas. Portanto, é 
necessário se reconhecer o termo “Dor total” introduzido por Cicely Saunders e 
explicado através de um esquema por Twycross. 
Este conceito, de dor total, mostra a importância de todas as dimensões indissociáveis do 
sofrimento humano (físico, mental, social e espiritual), que devem ser igualmente 
investigadas e avaliadas.
Avaliação clínica da dor: objetivamente durante a anamnese e o exame físico, deve-se 
buscar adiscriminação detalhada da dor, como: localização, duração, irradiação, 
intensidade, fatores temporais, fatores de agravamento e alívio, grau de interferência nas 
atividades diárias (sono e relação interpessoal) e na capacidade funcional, além da 
resposta prévia a fármacos. 
Isto facilitará a caracterização das principais síndromes dolorosas através do 
reconhecimento de seus descritores: alfinetada, queimor, formigamento, choque, ardência
(dor neuropática); cólica (dor nociceptiva visceral); dor difusa ou irradiada de difícil 
discriminação pelo paciente (disfunção miofascial).
Com base no que o próprio paciente refere para avaliação da intensidade da dor, se sugere 
como instrumento de avaliação as escalas unidimensionais e as multidimensionais. 
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como instrumento de avaliação as escalas unidimensionais e as multidimensionais. 
Destaca-se a escala visual analógica (EVA) por ser considerada sensível, simples, 
reproduzível e universal, podendo ser compreendida em distintas situações onde há 
diferenças culturais, intelectuais ou mesmo de linguagem do avaliador. É um método de 
autoavaliação representado por uma linha reta de 10cm, onde em um dos extremos 
descrimina a ausência de dor e o outro a dor insuportável, como representado abaixo.
Sobre esta linha o paciente deve marcar a posição mais aproximada à intensidade da sua 
dor. 
Podemos utilizar a escala numérica para qualificar a dor. 
A dor é considerada leve quando a intensidade é de 1-3 na EVA, a intensidade de 4-7 é 
considerada dor moderada e 8-10 dor severa. 
O registro da intensidade deve incluir não somente o momento da dor, mas também 
quando a mesma é aliviada ou exacerbada. Por esta razão o médico deve ensinar os 
pacientes e familiares a utilizar as escalas de avaliação da intensidade da dor. 
As escalas multidimensionais servem para medir e avaliar o efeito da dor no humor, nas 
atividades diárias e na qualidade de vida. Algumas já são validadas e traduzidas para o 
português, como: Questionário McGill de Dor (multissensitivo) é o mais conhecido de todos 
e também mede a localização da dor. Inventário Breve de Dor, que mede a interferência da 
dor na qualidade e vida do doente. Escala de Ansiedade e Depressão, que avalia alteração 
de humor relacionada com a intensidade da dor. 
Referência:
https://www.isgh.org.br/intranet/images/Servicos/Protocolos/isgh_protoco_cuidado_paliat
ivo.pdf
Descreva os conceitos: Terminalidade, fase final de vida, processo ativo de morte (abordar 
quando um paciente é considerado terminal).
6.
Paciente terminal ou moribundo: é sugerido que se evite este termo, por ser muitas vezes 
estigmatizante e capaz de gerar conflitos. É definido de maneiras diferentes pela literatura 
mundial: paciente portador de doença incurável, paciente que se encontra no período 
compreendido entre o final do tratamento curativo e a morte ou ainda como o paciente no 
período designado como processo de morte. 
•
Paciente em processo de morte ou terminalidade: aquele que apresenta sinais de 
importante progressão da doença, com prognóstico estimado em torno de seis meses de 
vida
•
Terminalidade: não se utiliza mais esse termo, foi substituído por doença que ameaça a 
vida.
•
Fase final da vida: período caracterizado por rápido declínio funcional, de causa irreversível, 
em que o prognóstico de vida pode ser estimado em horas ou poucos dias. Futilidade 
terapêutica ou tratamento fútil: medida cuja adoção pode prolongar o sofrimento ou 
mesmo acelerar a morte, não sendo efetiva para corrigir ou melhorar as condições que 
ameaçam a vida. Podem ser procedimentos diagnósticos ou terapêuticos inadequados e 
inúteis diante da situação evolutiva irreversível da doença e que podem causar sofrimento 
acrescido ao doente e à família. Não prolongam a vida e sim o processo de morte. 
•
Referência:
https://www.isgh.org.br/intranet/images/Servicos/Protocolos/isgh_protoco_cuidado_paliat
ivo.pdf
Como dar notícias ruins? Caracterize o Protocolo Spikes e qual melhor maneira de 
abordar o paciente e família.
7.
Receber boas informações (honestas, claras e compassivas) é um desejo universal dos 
pacientes em estado avançado da doença. 
Em estudo realizado no Brasil, com 363 pacientes, identificou-se que mais de 90% dos 
entrevistados desejam ser informados sobre suas condições de saúde, incluindo eventuais 
diagnósticos de doenças graves.
Embora a maioria dos pacientes queira saber a respeito de sua condição de saúde, os 
mesmos também têm o direito de não querer receber informações a este respeito. Neste 
caso, seu desejo precisa ser respeitado e torna-se necessário identificar um familiar ou 
alguém próximo a ele que possa receber as informações e ser seu interlocutor. 
Comunicação de notícias difíceis ou más notícias: é uma das questões menos abordadas na 
graduação dos profissionais, o que dificulta a execução quando chega na prática. Ao invés 
da mentira piedosa, pode-se utilizar a sinceridade prudente e progressiva, transmitindo ao 
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da mentira piedosa, pode-se utilizar a sinceridade prudente e progressiva, transmitindo ao 
paciente as informações de acordo com suas condições emocionais, de modo gradual e 
suportável. E, neste contexto, é essencial a adequada percepção e interpretação dos sinais 
não verbais do paciente, pois são eles que vão permitir a identificação do estado emocional 
do paciente e permitir ao profissional perceber até onde ir naquele momento.
Ao comunicar notícias difíceis, é importante que o profissional mostre atenção, empatia e 
carinho com seu comportamento e sinais não verbais. A expressão facial, o contato visual, a 
distância adequada e o toque nas mãos, braços ou ombros ajudam, conforme já referido, a 
demonstrar empatia, oferecer apoio e conforto. O paciente precisa sentir que, por pior que 
seja sua situação, ali se encontra alguém que não irá abandoná-lo a sua própria sorte, 
alguém em quem ele pode confiar, que poderá cuidar dele.
Existem várias maneiras de se comunicar uma "má notícia", e umas da formas possíveis é 
por meio da utilização e aplicação do protocolo Spikes:
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Ações comunicativas para a família: É praticamente impossível cuidar do indivíduo de 
forma completa sem considerar seu contexto, dinâmica e relacionamento familiar. Deste 
modo, uma das necessidades mais proeminentes da família é o estabelecimento de uma 
comunicação clara, honesta e mais frequente com os membros da equipe que cuidam do 
paciente.
•
A metanálise de vários estudos sobre as necessidades dos familiares de pacientes 
gravemente enfermos, em iminência de morte, aponta que os familiares desejam sentir-se 
úteis no cuidado de seu ente, entender o que está sendo feito por ele e o porquê, ser 
informados acerca de mudanças nas condições clínicas e proximidade de morte, ser 
assegurados do conforto do paciente, poder expressar suas emoções, ter seus 
sentimentos compreendidos e ser confortados, encontrar algum significado na perda da 
pessoa amada.
Referência:
http://biblioteca.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/05/Manual-de-cuidados-
paliativos-ANCP.pdf
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-55022011000100008
Qual a diferença entre eutanásia e ortotanásia? 8.
Ortotanásia: o seu autor não pratica nenhuma conduta de ação, não mata o doente, mas 
apenas o deixa morrer, praticando, portanto, uma conduta de omissão, e não de ação. De 
forma que a terminologia, orto: certo; thanatos: morte = morte correta. Ou seja, é a morte 
desejável, onde não ocorre prolongamento da vida artificialmente, através de 
procedimentos que acarretam em um aumento de sofrimento, o que altera o processo 
natural do morrer.
•
Eutanásia: é quando o autor realiza intervenções acionistas para auxiliar no processo de 
morte do indivíduo. De forma que em um "ponto de vista clássico" foi definido como "Ato 
de tirar a vida do ser humano". De forma que os defensores desse caminho intervencionista, 
sendo classificado como sendouma morte sem dor, sem sofrimento desnecessário. E 
atualmente, sendo uma prática para abreviar a vida, a fim de aliviar ou evitar o sofrimento 
para os pacientes. 
Onde aqui no Brasil, é considerada uma prática ilegal e criminosa, enquanto em países 
como Holanda, é aceito. 
•
•
Distanásia: É conceituada como uma morte difícil ou penosa, usada para indicar o 
prolongamento do processo da morte, por meio de tratamento que apenas prolonga a vida 
biológica do paciente, sem qualidade de vida e sem dignidade. 
•
Referência: 
https://www.scielo.br/pdf/csc/v18n9/v18n9a29.pdf
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Correlacione os aspectos biopsicossociais com o paciente oncológico em seu estado 
terminal.
9.
Referência:
http://biblioteca.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/05/Manual-de-cuidados-
paliativos-ANCP.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/hfb/trabalho_ninive.pdf
https://diretrizesoncologicas.com.br/wp-content/uploads/2018/10/Diretrizes-oncol%C3%
B3gicas-2_Parte35.pdf
Extra: 
A dor associada ao câncer e a outras doenças terminais precisa ser tratada de modo 
agressivo e, com frequência, exige uma abordagem multidisciplinar para o seu tratamento 
efetivo. Essas condições podem exigir o uso contínuo de potentes analgésicos opioides 
associados a certo grau de tolerância e dependência. Entretanto, isso não deve ser 
considerado como uma barreira a proporcionar ao paciente a melhor assistência e 
qualidade de vida possíveis. A World Health Organization Ladder (ver 
http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/ en/) foi criada em 1986 para promover o 
reconhecimento do tratamento ideal da dor para indivíduos com câncer e ajudou a 
melhorar o alívio da dor de pacientes com câncer no mundo inteiro. 
Pesquisas envolvendo cuidados paliativos demonstraram que a administração de medicação 
opioide a intervalos fixos (i.e., em uma dose regular em horários específicos) é mais efetiva 
no alívio da dor do que a sua administração quando solicitada. Hoje, há novas formulações 
de opioides, que possibilitam a liberação mais lenta do fármaco, por exemplo, formas de 
liberação retardada de morfina e oxicodona. Sua suposta vantagem consiste na obtenção de 
um nível de analgesia mais prolongado e mais estável. Entretanto, há poucas evidências que 
sustentam o uso de longo prazo (mais de 6 meses) de opioides de liberação retardada para 
o controle da dor crônica no paciente sem câncer. Se houver distúrbios da função 
gastrintestinal impedindo o uso de morfina de liberação retardada por via oral, pode-se 
utilizar o sistema transdérmico de fentanila (adesivo de fentalina) por longos períodos de 
tempo. Além disso, a fentanila transmucosa bucal pode ser utilizada para episódios curtos 
de dor inesperada (ver “Vias alternativas de administração”, adiante). A administração de 
opioides potentes por insuflação nasal também é eficaz, e atualmente existem preparações 
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opioides potentes por insuflação nasal também é eficaz, e atualmente existem preparações 
nasais disponíveis em alguns países. A aprovação dessas formulações está aumentando nos 
Estado Unidos. Além disso, fármacos estimulantes, como as anfetaminas, podem intensificar 
as ações analgésicas dos opioides e, portanto, podem constituir adjuvantes de grande 
utilidade para os pacientes com dor crônica. Os analgésicos opioides são frequentemente 
utilizados durante o trabalho de parto obstétrico. Como os opioides atravessam a barreira 
placentária e alcançam o feto, é preciso ter cuidado para minimizar a depressão neonatal. 
Caso ocorra, a depressão é revertida com injeção imediata do antagonista naloxona. Os 
agentes fenilpiperidínicos (p. ex., petidina) parecem produzir menos depressão, sobretudo 
depressão respiratória, do que a morfina no recém-nascido, e isso pode justificar o seu uso 
na prática obstétrica. A dor aguda e intensa da cólica renal e biliar com frequência exige um 
poderoso agonista opioide para alívio adequado. Entretanto, o aumento do tônus do 
músculo liso induzido pelo fármaco pode causar um aumento paradoxal da dor, em 
consequência do espasmo aumentado. Em geral, o aumento da dose de opioide consegue 
proporcionar uma analgesia adequada.
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