TUTORIA 6 - UC8

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Fábio Duarte Carneiro Filho – Medicina p3
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	DESENVOLVIMENTO NEUROPSIQUICOMOTOR 
2 - Conhecer as principais escalas de desenvolvimento 
Teste de Denver 
O Teste de Denver é uma escala utilizada por profissionais de saúde para avaliar e identificar crianças entre 0 e 6 anos de idade com risco para atraso no desenvolvimento (ADNPM).
Essa escala não é um teste de inteligência, ou seja, não mede o QI da criança e não foi desenvolvida para diagnosticar distúrbios de aprendizagem ou emocional. O teste baseia-se principalmente na observação da execução dos itens, e no relato dos pais, comparando o desempenho de uma determinada criança com o desempenho de outras crianças da mesma idade.
É dividido em 4 áreas:
· Pessoal-social – envolve aspectos da socialização da criança dentro e fora do ambiente familiar;
· Motricidade fina – coordenação olho-mão, manipulação de pequenos objetos;
· Linguagem – produção de som, capacidade de reconhecer, entender e usar a linguagem;
· Motricidade ampla – sentar, caminhar, pular e os demais movimentos realizados pela musculatura ampla.
É importante ressaltar que o Teste de Denver não determina de forma definitiva um atraso da criança. Ele serve de alerta para um risco no desenvolvimento, que pode ser confirmado ou não por uma avaliação mais específica.
Primeiro traça a linha na idade da determinada criança; depois observa o símbolo e vê se 25, 50, 75 ou 90% das crianças consegue. Se a criança não conseguir uma tarefa comum a idade é indicativa de atraso, mas não fecha diagnóstico. 
MCHAT – Lista de Verificação Modificada para Autismo em Crianças.
O teste é composto por 23 questões do tipo sim/não, que devem ser respondidas pelos pais de crianças entre 16 e 30 meses de idade que estejam acompanhando o filho em uma consulta pediátrica. A versão atualizada do protocolo (M-CHAT-R/F) conta uma segunda parte, a Entrevista de Seguimento, que ajuda afinar a avaliação.
As respostas aos itens da escala levam em conta observações dos pais com relação ao comportamento do filho. A soma total dos pontos vai indicar a presença de sinais do TEA, mas não necessariamente confirmam o diagnóstico preciso. Em caso de pontuação elevada, é fundamental que a criança siga para uma avaliação com um médico especialista e uma equipe multidisciplinar.
Autismo 
O autismo — ou Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), como é tecnicamente chamado — é uma condição de saúde caracterizada por prejuízos em três importantes áreas do desenvolvimento humano: habilidades socioemocionais, atenção compartilhada e linguagem. Atualmente a ciência fala não só de um tipo de autismo, mas de muitos tipos diferentes, que se manifestam de uma maneira única em cada pessoa.
Para definir a grande abrangência do autismo, usa-se o termo “espectro”, pois há vários níveis de comprometimento — desde pessoas com outras doenças associadas (chamada de comorbidades), como deficiência intelectual, até pessoas que têm uma vida comum, independente, porém, algumas nem sabem que são autistas, pois jamais tiveram esse diagnóstico.
Sinais de autismo: 
· Não manter contato visual por mais de 2 segundos;
· Não atender quando chamado pelo nome;
· Isolar-se ou não se interessar por outras crianças;
· Alinhas objetos;
· Ser muito preso a rotinas a ponto de entrar em crise;
· Não brincar com brinquedos de forma convencional;
· Fazer movimentos repetitivos sem função aparente;
· Não falar ou não fazer gestos para mostrar algo;
· Repetir frases ou palavras em momentos inadequados, sem a devida função (ecolalia);
· Não compartilhar seus interesses e atenção, apontando para algo ou não olhar quando apontamos algo;
· Girar objetos sem uma função aparente;
· Interesse restrito ou hiperfoco;
· Não imitar;
· Não brincar de faz-de-conta.
3 - Explicar a fisiopatologia do TDAH e os critérios para diagnóstico de acordo com o DSM-5
Definição 
O TDAH é um transtorno crônico do neurodesenvolvimento em que há um padrão mais frequente e grave de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade do que o tipicamente observado em indivíduos com um nível equivalente de desenvolvimento.
Introdução
As razões mais comuns para o encaminhamento de crianças a profissionais da pediatria e saúde mental envolvem queixas relacionadas a problemas comportamentais e de aprendizagem. 
A correta interpretação dessas queixas requer fatores que direcionem o raciocínio para analisar se elas são um comportamento esperado ou um transtorno. Entre esses fatores, podem ser citados:
· uma avaliação contextual adequada da criança está inserida;
· a determinação da etapa do desenvolvimento em que ela se encontra;
· uma descrição minuciosa dos sintomas informados e observados nos diversos ambientes;
· a coleta de informações sobre antecedentes pessoais e familiares, entre outros dados.
Ser desatento, ativo e um pouco impulsivo obviamente é um aspecto normal da infância e provavelmente reflete o amadurecimento progressivo da inibição e da autorregulação. Portanto, apenas a presença desses sintomas não significa que a criança tenha um transtorno.
Quando as queixas de agitação motora, pouca capacidade atencional e impulsividade são persistentes, intensas, incompatíveis com o estágio de desenvolvimento e geram prejuízos funcionais, observa-se um modelo cujas características clínicas indicam o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH).
Para que não haja dúvidas com relação ao reconhecimento nosológico do TDAH, considerando a grande proporção de evidências científicas que o indicam, em 2002 foi publicada a Declaração Internacional de Consenso sobre o TDAH. Esse consenso, atestado por diversos cientistas, traz pontos como (Barkley, 2002):
· o TDAH envolve uma deficiência séria em um conjunto de habilidades psicológicas que representa um risco para a maioria dos indivíduos que o possuem;
· os déficits no controle inibitório e na atenção prolongada são centrais no TDAH;
· o TDAH indubitavelmente leva a comprometimentos importantes em atividades do cotidiano, incluindo:
· o funcionamento familiar;
· o relacionamentos sociais;
· o autonomia;
· o educação;
· o funcionamento ocupacional;
· o obediência a regras sociais, normas e leis;
· algumas evidências apontam que indivíduos com TDAH são mais propensos a lesões físicas e envenenamentos acidentais.
Obs: A prevalência de TDAH em crianças é maior do que em adultos e ocorre na maioria das culturas. Levantamentos populacionais estimam uma frequência de 5% entre as crianças e de 2,5% nos adultos. 
Etiologia
É certo que o TDAH não decorre de fatores puramente sociais, como: criação infantil; conflitos familiares e entre os pais; apego infantil inseguro; exposição a eletrônicos; ritmo de vida moderno; interações com outras crianças.
Entretanto, isso não significa dizer que tais fatores sociais não possam ter alguma influência sobre o desenvolvimento dessas crianças e, principalmente, sobre o nível e a diversidade dos comprometimentos que elas apresentam, assim como o risco de comorbidades. 
Se analisados os fatores temperamentais, o TDAH se associa a:
· níveis menores de inibição comportamental;
· níveis menores de controle à base de esforço ou contenção;
· afetividade negativa;
· busca maior por novidades.
Estudos de gêmeos e famílias deixam claro que 76% da variação nos traços comportamentais que constituem o TDAH resultam de fatores genéticos, o que coloca o TDAH entre os transtornos mentais mais herdáveis. A pouca variação que permanece é mais bem explicada pelos eventos singulares que ocorrem com cada criança. 
Fatores não genéticos no quadro abaixo: 
A presença de familiares biológicos com TDAH ou com sintomas da tríade clínica é um importante marcador de risco para o transtorno na criança. Acredita-se que a alta influência genética na variância do fenótipo do TDAH seja devida a muitos genes de pequeno efeito, que conferem suscetibilidade ou predisposição ao quadro e a uma possível influência de genes modificadores. O desenvolvimento do transtorno depende, ainda, da interação desses genes entre si e com diversos outros fatores ambientais.Observe que existe a combinação entre os fatores genéticos (interação dos genes entre si) e com os diversos fatores ambientais (contexto). 
Entre os fatores de risco genéticos específicos, um estudo de metanálise identificou uma associação significativa entre TDAH e polimorfismos em genes relacionados às vias dopaminérgicas e serotoninérgicas e no gene para a proteína de 25 kDa associada ao sinaptossoma.
Quadro clínico
A tríade clássica do TDAH se caracteriza por desatenção, hiperatividade e impulsividade. A seguir, serão apresentados os critérios diagnósticos de acordo com o DSM-5. 
DSM – 5 – Diagnóstico 
A. Padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2).
1. Desatenção: seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais.
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções.
a. Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por
descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades.
b. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou
atividades lúdicas.
c. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra
diretamente.
d. Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar
trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho.
e. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
f. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que
exijam esforço mental prolongado.
g. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades.
h. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos.
i. Com frequência é esquecido em relação a atividades do cotidiano.
2. Hiperatividade e impulsividade: seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais.
Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções.
a. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou pés ou se contorce na
cadeira.
b. Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que
permaneça sentado.
c. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado (em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude).
d. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer de forma calma.
e. Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado”.
f. Frequentemente fala demais.
g. Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída.
h. Frequentemente tem dificuldade para esperar sua vez.
i. Frequentemente interrompe ou se intromete.
B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade/impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade.
C. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade/impulsividade estão presentes em dois ou mais ambientes (p. ex., casa, escola, trabalho).
D. Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro transtorno mental.
Conforme o DSM-5, de acordo com a distribuição dos sintomas entre os diferentes domínios, pode-se determinar o subtipo de TDAH:
· Apresentação combinada 
 Seis ou mais sintomas de desatenção e hiperatividade/impulsividade estão presentes nos últimos seis meses.
· Apresentação predominantemente desatenta 
 Seis ou mais sintomas de desatenção e menos de seis sintomas de hiperatividade/impulsividade estão presentes nos últimos seis meses.
· Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva 
 Seis ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade e menos de seis sintomas de desatenção estão presentes nos últimos seis meses.
Lembre-se: segundo o DSM-5, em adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais) são necessários pelo menos cinco sintomas por domínio para o diagnóstico de TDAH.
De acordo com a intensidade dos sintomas, deve-se especificar o grau de gravidade do TDAH:
· Leve: poucos sintomas (se algum) estão presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, e os sintomas resultam em não mais do que pequenos prejuízos no funcionamento adaptativo.
· Moderado: estão presentes sintomas ou prejuízo funcional de grau leve a grave.
· Grave: muitos sintomas além daqueles necessários para o diagnóstico estão presentes, ou vários sintomas graves estão presentes, ou os sintomas resultam em prejuízo funcional grave.
4 - Entender o mecanismo de ação do metilfenidato (ritalina)
Introdução 
Antes de tudo, vale salientar que a abordagem terapêutica no TDAH é multimodal, englobando intervenções farmacológicas, psicoterápicas e psicossociais. Cada tipo de intervenção tem objetivos particulares e é focado em aspectos específicos do quadro, como situações familiares e comorbidades!
Mecanismo de ação 
O metilfenidato é um fármaco que age inibindo a recaptação da dopamina e da noradrenalina na fenda sináptica, fazendo com que esses dois neurotransmissores permanecem ativos por mais tempo. Quando há mais neurotransmissores estimulantes disponíveis para os neurônios, o resultado é um aumento do estado de vigília, da capacidade de concentração e da capacidade de controlar o comportamento. 
O interesse é impedir o empacotamento do neurotransmissor, deixando-o livre na fenda sináptica para que ele se ligue aos receptores. 
Alguns receptadores: SERT, NET, MAO (degrada).
Seu mecanismo de ação é o estímulo de receptores alfa e beta-adrenérgicos diretamente, ou a liberação de dopamina e noradrenalina dos terminais sinápticos, indiretamente.
Qual o papel dos receptores alfa-adrenérgicos na fisiopatologia do transtorno?
 São três as hipóteses acerca do papel dos receptores alfa-adrenérgicos na fisiopatologia do transtorno:
1. Sendo responsável pelo processamento seletivo de informações recebidas, o locus ceruleus teria papel importante na atenção. Receptores alfa-adrenérgicos nele localizados são responsáveis pela modulação da resposta dessa estrutura aos distratores internos e externos. Uma disfunção nestes receptores faz com que o locus ceruleus reaja a qualquer estímulo e não mantenha atenção sustentada a um só estímulo; 
2. Outra estrutura envolvida na atenção é o córtex parietal posterior através de fibras noradrenérgicas procedentes do locus ceruleus. O estímulo de tais fibras manteria o córtex parietal posterior pronto a responder a novos estímulos. O mau funcionamento dessa região cerebral explicaria o déficit de atenção; 
3. Neurônios noradrenérgicos localizados no córtex pré-frontal estimulariam esta região a processar estímulos relevantes, inibir estímulos irrelevantes e restringir o comportamento hiperativo. Logo, sua disfunção traria dificuldades de atenção.