TRAUMAS MUSCULO ESQUELETICO-FRATURAS

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URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA TRAUMA
MUSCULOESQUELÉTICO
1. INTRODUÇÃO
Lesões musculoesqueléticas, embo
ra comuns em pacientes com
trauma, raramente representam
uma ameaça imediata à vida. O
trauma esqueléti co pode ser fatal
quando resulta em perda
significativa de sangue, ex
ternamente ou dentro do membro
ou pélvis. As lesões do sistema
muscu loesquelético correspondem
a 85% dos traumas. São as
fraturas, luxa ções, entorses e
amputação.
Ao enfrentar um paciente em es
tado grave, o prestador de cuida dos
pré-hospitalar deve ter três
considerações primárias sobre le
sões nos membros:
• Manter prioridades de avaliação.
Não se distrair com lesões mus
culoesqueléticas dramáticas e
não fatais;
• Detectar lesões musculoesqueléti
cas potencialmente fatais;
• Identificar o mecanismo de lesão e
a força que resultaram em lesões
musculoesqueléticas e o
potencial para outras lesões
fatais causadas pela
transferência de energia.
Figura 1. Alguns ferimentos nos membros, embora espetaculares em sua aparência, não são fatais. Fonte:
PHTLS Atendimento Pré-hospitalizado ao Traumatizado. 9ª ed. Jones & Bartlett Learning, 2019
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Se uma lesão potencial ou real amea
çadora for descoberta durante a revi
são primária, o tratamento secundá
rio não deve ser iniciado. Quaisquer
problemas encontrados durante a
revisão primária devem ser corrigi
dos antes de passar para o secun
dário. Isso pode significar atrasar a
revisão secundária até que o
paciente esteja a caminho do
hospital, ou mes mo em alguns
casos, esperando para chegar ao
pronto-socorro (DE).
Pacientes com traumatologia crítica
podem ser protegidos ou transporta
dos em talas de coluna longa para
facilitar seu movimento e permitir a
ressuscitação e tratamento de suas
lesões, críticas e não críticas. O uso
de uma tala longa da coluna permi
te a restrição do movimento de todo
o paciente e suas lesões, quando
apropriado, e, se necessário, mover
ou mobilizar o paciente em um único
movimento coordenado para não al
terar a posição das talas.
O prestador de cuidados pré-hospi
talares deve considerar o risco de
atrasar o transporte em relação aos
benefícios de imobilizar os membros
com dor e sem deformidade óbvia
ou estalo. Em geral, qualquer
deformi dade nos membros deve ser
levada para a posição anatômica
ou, de ou tro ponto de vista,
alinhada, em geral, e então
imobilizada para o transporte. É
improvável que o provedor
de transporte pré-hospitalar transmi
ta mais força ou cause mais lesões
do que foi sofrido durante o
momento do trauma, e há
desvantagens substan ciais de
deixar um membro em uma posição
severamente deformada por um
longo tempo.
2. CONCEITOS
IMPORTANTES
Fraturas
Se um osso é fraturado, sua imobi
lização pode diminuir a dor. A ener
gia transmitida no momento da
lesão para causar uma fratura
causa mais danos e ferimentos do
que qualquer coisa que um
prestador de cuidados
pré-hospitalar pode fazer para reali
nhar um membro e imobilizá-lo com
uma tala ou por tração.
Em geral, as fraturas são classifica
das como fechadas ou abertas. Em
uma fratura fechada, a pele não per
de sua continuidade através do
osso, enquanto na fratura aberta o
osso é funcionalmente exposto ou
mesmo manifestado pela ruptura da
pele. Or topedistas podem
classificar as fra turas por seus
padrões (ex. galho verde,
cominutiva), não tem como di
ferenciar sem radiografia, e o conhe
cimento do padrão não altera o trata
mento no campo.
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Figura 2. Fratura exposta e fratura fechada. Fonte: PHTLS Atendimento Pré-hospitalizado ao Traumatizado. 8ª
ed. Jones & Bartlett Learning, 2017
Figura 3. Tipos de fratura: fechadas oblíqua, cominutiva e espiral e fratura aberta. Fonte: Atendimento
Pré-Hospitalar. Treinamento da Brigada de Emergência do Suporte Básico ao Avançado. 1ª ed. Márcia Vilma G. de
Moraes, 2010
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Fraturas fechadas
Fraturas fechadas são fraturas em
que um osso é fraturado, mas o pa
ciente não tem perda de integrida
de da pele relacionada.
Os sinais de uma fratura fechada in
cluem dor, hipersensibilidade, de
formidade, hematomas, edema e
estalo. Em alguns pacientes, no en
tanto, dor e hipersensibilidade
podem ser as únicas manifestações.
Pulsos, cor da pele e função sen
sorial distal e motora devem ser
avaliados no local da suspeita de
fratura. Nem sempre é válido que
um membro não seja fraturado
porque o paciente pode movê-lo
voluntaria mente, e no caso de um
membro in ferior, mesmo
caminhando com ele; a adrenalina
de um evento traumático pode
motivar os pacientes a resistir à dor
que normalmente não tolerariam.
Além disso, alguns têm uma tolerân
cia à dor visivelmente alta.
Figura 4. Fratura fechada do fêmur. Observe a rotação interna e o encurtamento do membro inferior esquerdo.
Fonte: PHTLS Atendimento Pré-hospitalizado ao Traumatizado. 9ª ed. Jones & Bartlett Learning, 2019
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Fraturas abertas
Geralmente ocorrem quando a extre
midade cortante de um osso
penetra a pele de dentro para fora,
ou, menos frequentemente, quando
um trauma ou um objeto lacera a
pele ou o mús culo em um local de
fratura (de fora para dentro).
Quando uma fratura está aberta ao
ambiente externo, as extremidades
do osso afetado são contaminadas
com bactérias da pele adjacente ou
por con
taminação ambiental, o que pode
levar a uma séria complicação da
infecção ós sea (osteomielite) e
pode interferir na consolidação da
fratura.
Embora a pele da ferida relacionada
a uma fratura exposta muitas vezes
não tenha ligação com
sangramento sig nificativo,
sangramento persistente no ducto
ósseo, ou descompressão de uma
contusão profundamente localizada
nos tecidos, pode ocorrer.
Os sinais e sintomas presentes na
fratu ra aberta são: fácil
identificação (às ve zes), dor
intensa, deformidade local,
incapacidade funcional, hemorragia
visível, crepitação óssea.
Qualquer ferimento perto de uma
fratu ra requer ser considerado uma
fratura aberta e tratado como tal.
Em geral, um osso que se projeta
ou um de seus fins não deve ser
intencionalmente reduzido; no
entanto, os ossos às vezes retornam
a uma posição quase normal
quando re alinhados para a
imobilização de talas.
Fraturas abertas podem nem
sempre ser fáceis de identificar em
um pacien te com trauma. Embora o
osso que se projeta de uma ferida
seja óbvio, lesões de tecido mole
próximas a uma fratura/
deformidade podem ser resultantes
de uma extremidade óssea que
passou para o exterior através da
superfície da pele, apenas para
então recuar dentro dos tecidos.
Figura 5. Fratura exposta da tíbia. Fonte: PHTLS Atendimento Pré-hospitalizado ao Traumatizado. 9ª ed.
Jones & Bartlett Learning, 2019
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SAIBA MAIS!
A embolia gordurosa (EG) é a oclusão de pequenos vasos por gotículas de gordura, geral
mente originadas nas fraturas do fêmur, tíbia e bacia, e nas artroplastias do joelho e
quadril. Normalmente não causa danos aos órgãos atingidos, a menos que seja maciça.
Em poucos casos a EG evolui para a “síndrome da embolia gordurosa” (SEG) a qual afeta
principalmente os pulmões e o cérebro, embora qualquer órgão ou estrutura do
organismo possa ser afetada.
Luxações
As articulações são mantidas juntas
por ligamentos. Os ossos que for
mam uma articulação se ligam aos
seus músculos usando tendões. O
movimento de um membro é alcan
çado pela contração (encurtamento)
dos músculos, que puxa os tendões
ligados ao osso em uma articulação.
Uma luxação é a separação de dois
ossos na articulação, resultado de
uma alteração significativa dos li
gamentos, que normalmente cons
tituem sua estrutura de suporte e
estabilidade.
Uma luxação, semelhante a uma fra
tura, produz uma área de instabi
lidade que o prestador de cuidados
pré-hospitalares precisa seguir. As
luxações podem causar grande dor
e podem ser difíceis de distinguir de
uma fratura clinicamente sem um
raio-X, podem ser associadas (fratu
ra-luxação). A deformidade de uma
articulação fornece uma chave para
o local e adireção da luxação.
Os sinais e sintomas mais comuns
de uma luxação são dor intensa,
deformidade grosseira no local da
lesão e a impossibilidade de
movimentação.
Figura 6. Luxação é a separação de um osso da sua articulação. Luxação de ombro típico anterior. Fonte:
PHTLS Atendimento Pré-hospitalizado ao Traumatizado. 9ª ed. Jones & Bartlett Learning, 2019
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A descrição adequada para dar ao
prestador de cuidados hospitalares
deve ser baseada no segmento mais
distal ao descrever a luxação. Por
exemplo, uma luxação do joelho é
baseada na direção que corre ao lon
go da tíbia em relação ao fêmur.
Uma luxação posterior do joelho
significa que a tíbia está atrás do
fêmur.
Figura 7. Luxação anterior de joelho direito com a tíbia sobreposta ao fêmur. Nota que a tíbia (segmento distal)
des viado na frente do fêmur (segmento proximal). Fonte: PHTLS Atendimento Pré-hospitalizado ao Traumatizado.
9ª ed. Jones & Bartlett Learning, 2019
Indivíduos com luxações prévias
têm ligamentos mais frouxo do que
o normal e pode ser propenso a
deslocamentos mais frequentes, a
menos que o problema seja
corrigido cirurgicamente. Ao
contrário da luxa
ção de primeira vez, esses pacientes
muitas vezes conhecem sua lesão e
podem ajudar na sua avaliação e
estabilização.
Aqueles que sofrem de deslocamen
tos crônicos ou frequentes não pre
cisam de uma tentativa de redução
no campo. Levá-los ao hospital com
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articulações deslocadas quando não
podem chegar, muitas vezes é
menos perigoso e melhor tolerado
do ponto de vista da dor e do
desconforto, do que nos pacientes
é com desloca
mentos pela primeira vez.
Entorses
Uma entorse é uma lesão na qual
os ligamentos são distendidos ou
rompidos. As entorses são
causadas por torção súbita da
articulação, além da faixa normal de
movimento. Ca
racterizam-se por dor significativa,
edema e possivelmente contusão.
Externamente, entorses podem
simu lar uma fratura ou luxação. A
diferen ciação definitiva entre uma
entorse e uma fratura é alcançada
apenas pelo estudo de raio-X. No
contexto pré- -hospitalar é razoável
imobilizar um membro diante da
suspeita de uma entorse em caso
de fratura ou luxa ção. Uma bolsa
de gelo ou gelo pode
ajudar a aliviar a dor. O uso de anal
gésicos narcóticos geralmente não
é necessário ou desejável e pode ser
reservado para casos com dor signifi
cativa que não responde à imobiliza
ção, elevação e gelo.
Contusões
A contusão ocorre quando
determina do músculo se submete
a uma for ça de compressão
repentina, como um golpe ou
quedas, por exemplo. Esse tipo de
lesão é muito comum em atletas,
porém, pode atingir qualquer
pessoa. Em relação à gravidade, ela
pode ser leve, moderada ou intensa.
O traumatismo direto desencadeia
um processo inflamatório imediato,
com dor localizada, edema, presen
ça ou não de hematoma, limitação
de força e mobilidade articular,
rigidez e dor ao alongamento
passivo. Os mús culos mais
frequentemente acometi dos por
contusões são: quadríceps e
gastrocnêmios.
TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO 11 FLUXOGRAMA - TIPOS DE LESÕES
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3. EPIDEMIOLOGIA
Admite-se que o trauma atingiu o
pri meiro lugar como etiologia de
morbi mortalidade na população de
0 a 39 anos de idade.
Segundo dados da literatura, 60 mi
lhões de traumatismos ocorrem por
ano nos Estados Unidos, sendo que
destes 30 milhões necessitam de
atendimento médico. O trauma é res
ponsável por cerca de 150.000 mor
tes por ano.
No Brasil, segundo dados do Minis
tério da Saúde, ocorreram 724.584
internações hospitalares por cau
sas externas no ano de 2003. No
ano de 2001, 120.819 mortes
estavam diretamente relacionadas
ao trauma, sendo 80% desses
pacientes foram atendidos em
hospital de emergência.
Por mais expressivos que sejam
esses dados, o verdadeiro custo
para a so ciedade só pode ser
avaliado quando lembramos que o
trauma atinge es pecialmente
indivíduos mais jovens e
potencialmente produtivos.
As lesões do sistema musculoes
quelético, frequentemente, se apre
sentam de forma dramática e
ocorrem em até 85% dos pacientes
vítimas de trauma fechado e,
apesar de ra ramente causarem
risco eminente de vida, torna-se
essencial a realização de
intervenções para a prevenção de
lesões que possam pôr em perigo o
membro afetado. Outro fator prepon
derante é que a presença de graves
lesões do sistema musculoesquelé
tico infere traumas de grande ener
gia que podem ter atingido outros
órgãos, pondo a vida do paciente
em risco