HIPOTIREOIDISMO

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Distúrbios da glândula tiróide
As doenças autoimunes da tiróide podem estimular a superprodução de hormônios tireoidianos ( tireotoxicose) ou causar destruição da glândula e deficiência hormonal ( hipotireoidismo ). Além disso, os nódulos benignos e várias formas de câncer da tiróide são relativamente comuns, podendo ser identificados pelo exame físico.( JAMESON, 2015)
Os distúrbios da tiróide podem ser causados por uma anomalia congénita do desenvolvimento da glândula, ou podem desenvolver-se em uma fase mais avançada de vida com início súbito ou gradativo. 
Bócio é um aumento do tamanho da glândula tiróide. Isso pode ocorrer nos estados de hipotireoidismo, eutireoidismo e hipertireoidismo. Os bócios podem ser difusos e envolver toda glândula sem sinal de nódulos, porém, em geral, os bócios difusos tornam-se nodulares. Os bócios podem ser tóxicos e causar sinais de hipertireoidismo extremo ( tireotoxicose), ou podem ser atóxicos . Os bócios atóxicos difusos e multinodulares são causados pela hipertrofia e hiperplasia compensatórias do epitélio folicular em razão de algum distúrbio que reduza a produção de hormônio tireodeo. 
O grau de crescimento da tiróide geralmente é proporcional à gravidade e à duração da deficiência glandular. Os bócios multinodulares causam crescimentos mais acentuados da tiróide. Quando alcançam dimensões expressivas, esses bócios podem comprimir o esófago e a traquéia, causando dificuldade de deglutir, sensação de asfixia e estridor inspiratório. Além disso, esses bócios podem comprimir a veia cava superior e causar distensão das veias do pescoço e dos membros superiores, edema das pálpebras e conjuntivas e síncope durante episódios de tosse. (GROSSMAN & PORTH, 2016)
Anormalidades das proteínas de ligação dos hormônios tireoidianos
Inúmeras anormalidades hereditárias e adquiridas afetam as proteínas de ligação dos hormônios tireoidianos. A deficiência Globulina de ligação da tiroxina ( TBG) ligada ao X está associada a níveis muito baixos de T4 e T3 totais. No entanto, como os níveis dos hormônios não ligados são normais, os pacientes são eutireoidianos, e os níveis de TSH se mostram normais. 
É importante conhecer esse distúrbio para evitar os esforços destinados a normalizar os níveis totais de T4 , pois isso resultaria em tireotoxicose e seria inútil por causa da rápida depuração hormonal na ausência de TBG. Os níveis de TBG são elevados pelo estrogênio, o que aumenta a sinalização e retarda a depuração de TBG. Consequentemente, nas mulheres grávidas ou que estão tomando contracetivos que contém estrogênio, a TBG elevada aumenta os níveis totais de T4 e T3; entretanto, os níveis de T4 e T3 livres estão normais. Essas características fazem parte da explicação pela qual as mulheres com hipotireoidismo necessitam de maiores quantidades de reposição de l-tiroxina, visto que os níveis de TBG são aumentados pela gravidez ou pelo tratamento com estrogênio. As mutações na TBG, TTR e albumina podem aumentar a afinidade ds ligação para T4 e ou T3 , bem como causar distúrbios conhecidos como hipertiroxinemia eutireoidiana ou hipertiroxinemia disalbuminemica familiar ( HDF). ( JAMESON,2015) 
Resistência ao hormônio tireoidiano RTH.
É um distúrbio autossómico dominante caracterizado por níveis elevados desse hormônio e um TSH inadequadamente normal ou elevado. Em geral, indivíduos com RTH não exibem sinais e sintomas típicos do hipotireoidismo, pois a resistência hormonal é parcial e acaba sendo compensada pelos maiores níveis de hormônio tireoidiano. 
 
HIPOTIREOIDISMO
O hipotireoidismo é caracterizado por uma deficiência da produção da hormona pela glândula tiróide. Uma deficiência grave de hormonas da tiróide se manifesta como hipotireoidismo declarado ( H). A sua forma moderada denominada hipotireoidismo subclínico ( HS) raramente apresenta sinais e sintomas e é definida pela concentração de TSH bioquimicamente acima do limite superior do intervalo de referência, com os níveis do hormônio tireoidiano que permanecem dentro dos limites de referência. O HS deve ser definido na ausência de doença hipotalâmica ou pituitária e de doença não tiroidiana. 
O hipotireoidismo pode ser um distúrbio congénito ou adquirido. O hipotireoidismo congénito desenvolve se durante a vida intrauterina e manifesta-se desde o nascimento. O Hipotireoidismo adquirido é causado por uma doença primária da tiróide, ou é secundário a um distúrbio hipotalâmico ou hipofisário. ( GROSSMAN & PORTH, 2016)
A deficiência de iodo continua sendo a causa mais comum do Hipotireoidismo em todo mundo. Nas áreas com suficiência de iodo, a doença autoimune ( Tiróide de Hashimoto) e as causas iatrogénicas ( tratamento do hipertireoidismo) são mais comuns.( JAMESON,2015). 
Epidemiologia 
O hipotireoidismo ocorre em qualquer idade, mas é particularmente comum em idosos, em que ele pode estar presente de maneira sutil e ser difícil de reconhecer. 
O hipotireoidismo acomete cerca de 1-2% da população mundial sendo que é mais comum no sexo feminino na fase de menopausa. Ocorre também aproximadamente numa porção de 1/4000 nascimentos, sendo 2 vezes mais frequente em meninas do que meninos . O hipotireoidismo primário é o mais comum, representando cerca de 90% dos casos. O hipotireoidismo neonatal é devido à disgenesia da glândula tiróide em 80-85% dos casos, a erros inatos da síntese dos hormônios tireoidianos em 10-15% dos casos e mediado pelos anti-corpos ao TSH-R em 5% dos recém nascidos afectados. 
Em Moçambique, a deficiência de iodo atinge 68% das crianças moçambicanas, sendo que 12% delas apresentam um nível de deficiência grave. A ausência de iodo pode causar danos cerebrais, anomalias congénitas, surdez e distúrbios na tiróide como bócio ou hipotireoidismo. 
 Factores de risco
· Idade>65
· Sexo feminino ( proporção 8:1 com sexo masculino)
· Histórico familiar
· Irradiação prévia de cabeça e pescoço
· Doenças autoimunes ( vitiligo, DM 1, anemia perniciosa) 
· Drogas: amiodarona, lítio
Etiologia
1. Doença de Hashimoto : é a causa mais comum de hipotireoidismo em áreas com suficiência de iodo. É uma doença autoimune assintomática inicialmente, mas que lentamente destrói o parênquima glandular, resultando na falência tiroidiana progressiva. 
2. Iatrogénica : em áreas suficientes de iodo, depois do Hashimoto, é a etiologia mais frequente em adultos. A maioria dos doentes submetidos a tireoidectomia total ou subtotal necessitará de reposição de levotiroxina assim como indivíduos submetidos a radio lação com iodo. 
3. Uso de drogas tireotóxicas ( amiodarona e lítio)
4. Tireodite pós parto. 
5. Deficiência de iodo e excesso de iodo.
Fisiopatologia
A função tiroidiana é controlada basicamente por três mecanismos: 
1. Eixo hipotálamo-hipófise-tiróide : estímulo por meio do hormônio libertador da tirotrofina ( TRH), que actua na síntese e liberação do hormônio estimulador da tiróide ( TSH) pela adeno-hipófise, o qual, por sua vez, promove a síntese e secreção de hormônios tireoidianos; 
2. Efeito de retroalimentação dos hormônios tireoidianos sobre a hipófise e hipotálamo; 
3. Autorregulação da síntese hormonal pela glândula tiróide, de acordo com a disponibilidade de iodo inorgânico. 
O hipotireoidismo refere-se à diminuição ou ausência de hormônios tireoidianos e se caracteriza pela diminuição dos níveis séricos de T4 e T3, podendo ser primário ( quando a deficiência hormonal se deve à incapacidade, parcial ou total, da glândula tiróide de produzir hormônios tireoidianos) e central ( quando há deficiência de hormônios tireoidianos por falta de estímulo do TSH hipofisário ou do TRH hipotalâmico). 
· Hipotireoidismo primário: T4 diminuída e TSH aumentada
· Hipotireoidismo central: T4 diminuída e TSH diminuída. 
A diminuição da produção do hormônio da tiróide, provoca um aumento nos níveis de TSH. A diminuição de TRH ou de TSH resultam na secreção diminuída de hormônios tireoidianos. 
A causa mais frequente de hipotireoidismo é a Doença de Hashimoto. A doença de Hashimoto pode resultar do tratamento do hipertireoidismo comcirurgia, radiação 131-l ou após o uso de drogas antitoroidianas. 
A fisiopatologia da Doença de Hashimoto ainda não está muito claro, mas acredita-se que ela é resultante de uma reacção imunológica contra uma serie de antígenos tiroidianos, utilizando tanto a via celular (citotoxidade pelos linfócitos T CD8+); e via humoral – os autoanticorpos (antitireoglobulina, antireceptor de TSH, antitransportador de iodo).
O mecanismo pela qual se dá esse processo imune é a seguinte: primeiro inicia-se com uma infiltração linfocítica dos linfócitos T CD8+ TCD4+. Um defeito nos linfócitos T supressores (CD8+) permitem com que os linfócitos T auxiliares (CD4+) interaja com antígenos específicos nas membranas celulares das células foliculares da tiróide. Uma vez que esses linfócitos se tornaram sensíveis aos antígenos tiroideanos, são formados autoanticorpos que reagem com esses antígenos. De seguida ocorre a libertação de citocinas inflamatórias devido a activação excessiva de linfócitos T na tiróide, o que resulta no recrutamento e activação de macrófagos e lesão folicular. 
Bócio colóide endémico, a falta de iodo impede a produção do hormônio da tiróide por essa glândula; como consequência, não há hormônio disponível para inibir a produção de TSH pela hipófise anterior, o que possibilita a hipófise secretar quantidades excessivas ente grande de TSH. Este, então, faz as células da tiróide secretarem grande quantidade de tireglobulina ( colóide) para o interior dos folículos, e a glândula fica cada vez maior.
Bócio colóide atóxico idiopático , a maioria desses pacientes apresenta sinais de leve tireoidite ( inflamação da glândula) ; sugeriu se que por isso, a tireoidite cause hipotireoidismo leve, que então acarreta aumento da secreção de TSH e crescimento progressivo das partes não inflamadas da glândula. 
Classificação
O hipotiroidismo pode ser classificado de acordo com a estrutura afectada:
· Hipotiroidismo primário, se a causa estiver ao nível da própria glândula; 
· Hipotiroidismo central, que pode ser secundária se a causa estiver ao nível da hipófise, ou terciária se a causa estiver ao nível do hipotalamo.
Hipotiroidismo Primário
Ocorre com a disgenesia da tiróide, o que ocasiona a redução dos níveis das hormonas tiroideas, mas com os níveis da hormona estimulante da tiróide (TSH) elevados.
A causa mais comum do hipotiroidismo primário é a Doença de Hashimoto, que é caracterizado pela destruição da glândula por um processo imune, ou seja, o organismo produz uma resposta imune contra a glândula tiróide, ocasionando a diminuição das hormonas tiroideas.
Hipotiroidismo Central
Este tipo de hipotiroidismo é raro comparado ao hipotiroidismo primário.
Ele desenvolve-se devido a redução da libertação da TSH e da TRH por afecções que acometem a hipófise e o hipotálamo respectivamente. Havendo a redução dessas hormonas, não haverá a estimulação da tiróide para a produção das hormonas tiroideas.
Hipotiroidismo congénito
É uma das causas frequentes e preveníveis de retardo mental neonatal. Ela pode ser resultante da:
· Disgenesia da glândula tiróide, sendo que a sua causa ainda é desconhecida;
· Erros inatos da hormogênese, decorrido por mutações genicas dos receptores de TSH;
· Secreção deficiente da TSH que esta associado ao hipopituitarismo congénito;
· Passagem transplancentária de bloqueadores dos receptores de TSH.
As hormonas tiroideas são essências para o crescimento normal e desenvolvimento cerebral do recém-nascido ate 60%. Porém, ausência destas hormonas levam a um retardo mental e alterações no crescimento corporal, levando a uma condição denominada por cretinismo. 
Cretinismo
É uma condição causada por hipotiroidismo extremo em fetos, bebes ou crianças, cuja sua característica é o retardo mental e alterações no crescimento corporal, que pode ser resultante da ausência congénita da tiróide ou mesmo na incapacidade de produzir hormonas tiroideas devido a deficiências genéticas ou ausência de iodo dietético.
Na ausência congénita da tiróide, o recém-nascido aparenta estar normal, porque durante a vida uterina, houve fornecimento de hormonas tiroideas materno. No entanto, semanas após o nascimento, os seus movimentos passam a ser lentos, o desenvolvimento físico e mental passa a ser retardado. 
Para o tratamento do cretinismo, é necessário que seja feito uma reposição hormonal. Evidências indicam que é importante normalizar os níveis da T4 pelo facto de que um atraso no tratamento causa um retardo no crescimento e desenvolvimento mental permanente.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas dessa doença estão relacionadas principalmente com dois factores: o estado hipometabólico resultante da deficiência de hormônio tireóideo e o acometimento mixedematoso dos tecidos do corpo. O estado hipometabólico associado ao hipotireoidismo caracteriza-se por início gradativo de fraqueza e fadiga, tendência de acumular peso apesar da perda do apetite e intolerância ao frio. 
O acometimento do SNC evidência se por obnubilação mental, letargia e déficits de memória. 
No quadro abaixo estão resumidas as manifestações clínicas do hipotireoidismo.
	Nível de organização
	Hipotireoidismo
	Taxa metabólica basal
	Reduzida
	Sensibilidade às catecolaminas
	Reduzida
	Aspecto geral
	Aspecto mixedematoso
Voz grossa
Atraso do crescimento ( crianças) 
	Níveis de colesterol no sangue
	Aumentados
	Comportamento geral
	Retardamento metal ( bebés)
Lentidão mental e física
Sonolência
	Função cardiovascular
	Débito cardíaco reduzido
Bradicardia
	Função gastrintestinal
	Constipação intestinal
Apetite reduzido
	Função respiratória
	Hipoventilação
	Tónus musculares
	Reduzido
	Tolerância a temperatura
	Intolerância ao frio
	Pele e cabelos
	Transpiração reduzida
Pele e cabelos secos
	Peso
	Aumentado
Diagnóstico
O diagnóstico do Hipotireoidismo é baseado na história clínica, no exame físico e nos resultados dos exames laboratoriais. Níveis séricos baixos de T4 e altos de TSH caracterizam o hipotireoidismo primário. Os testes para anticorpos antitireóideos devem ser realizados quando há suspeita de tireoidite de Hashimoto ( os títulos do anticorpo anti-TPO são determinados com frequência). 
Tratamento
O tratamento consiste na administração da hormona da tiróide na forma de L-tiroxina(T4), assim fornecerá a quantidade de hormonas que o organismo necessita. 
A quantidade de medicamentos necessária vária de doente para doente e tem de ser periodicamente acertada pelo especialista de acordo com os exames clínicos e resultados das análises hormonais. Entretanto, paciente com doença cardíaca, a terapêutica é iniciada com doses baixas. A dose é ajustada a cada seis semanas até que a dose de manutenção seja alcançada. A dose também precisa ser aumentada se os fármacos que diminuem a absorção de T4 ou aumentam a sua excreção biliar são administrados concomitantemente. A dose utilizada deverá ser baixa para restaurar os níveis de TSH para o intervalo médio ou normal, porém, esse critério não pode ser usado em pacientes com hipotireoidismo secundário. No hipotireoidismo secundária, a dose de L-tiroxina deve alcançar um T4 livre no intervalo médio. 
O hipotireoidismo pode ser transitório, e nesse caso, o tratamento não é para toda a vida. Porém, na sua maioria o hipotireoidismo não tem cura. Desde que o tratamento seja bem realizado, as pessoas não terão quaisquer sinais ou sintomas. 
 
Referências bibliográficas
1. GROSSMAN, Sheila, PORTH, Carol Mattson, Fisiopatologia , nona edição, Guanabara Koogam 2016. 
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