APG - hipo e hipertireoidismo

Prévia do material em texto

Fisiologia da tireoide 
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-TIREOIDE 
O hipotálamo libera hormônio liberador de 
tireotrofina (TRH), que estimula a secreção do 
hormônio tiroestimulante (TSH), o qual é 
responsável por esimular a liberação de T3 e T4 
pela tireoide. 
Com isso, quando a produção de T3 e T4 estiver 
suficiente, haverá uma retroalimentação negativa 
nas glândulas para que elas parem de produzir os 
hormônios. 
 
GLANDULA TIREÓIDE 
Localiza-se abaixo da laringe e é composta, 
comumente, por dois lobos: o direito e o esquerdo, 
mas em 50% da população há um terceiro lobo, o 
lobo piramidal. 
Os folículos da tireoide são sacos esféricos 
constituídos pelas células foliculares, compostas 
pelas seguintes células: 
• Células foliculares: produzem os hormônios 
tiroxina/ T3 (tetraiodotironina) e tri-
iodotironina/ T4. 
• Células parafoliculares/ células C: produzem 
calcitonina. 
 
SINTESE E SECREÇÃO DE T3 E T4 
Retenção de iodeto: 
As células foliculares retem o iodeto da 
circulação, transportando-o para o cortisol. 
Síntese de tireoglobulina: 
Enquanto retem íons iodo, as células foliculares 
também sintetizam tereoglobulina (TGB), que é 
uma glicoproteína produzida no reticulo 
endoplasmático rugoso, modificada no complexo 
de Golgi e armazenada em vesículas secretoras. 
Ao sofrer exocitose, as vesículas liberam TGB para 
o lúmen dos folículos. 
Oxidação de iodeto: 
Parte dos aminoácidos na TGB consiste em 
tirosinas que serão oxidadas, por meio da enzima 
tireoperoxidase (TPO) e, logo após, iodadas. Os 
íons iodeto não conseguem se ligar a tirosina até 
que sejam oxidados, por meio do peróxido de 
hidrogênio e virem l2 
Iodação da tirosina: 
As moléculas de iodo associadas se agregam a 
TGB, esse novo material viscoso é armazenado no 
lúmen do folículo da tireoide – coloide. 
Acoplamento T1 e T2: 
Durante a última etapa de síntese de hormônios, 
duas moléculas de T2 se juntam para formar o T4, 
e uma molécula de T1 se junta com uma de T2 
para formar T3. 
Pinocitose e digestão: 
Gotículas de coloide penetram novamente nas 
células foliculares e se juntam ao lisossomo. As 
enzimas desses últimos degradam a TGB 
separando as moléculas de T3 e T4 acopladas. 
Secreção de hormônios da tireoide: 
T3 e T4 são lipossolúveis, portanto, se difundem da 
membrana plasmática para o líquido intersticial e, 
em seguida, para o sangue. T4 é secretado em 
maior quantidade, porém T3 é mais potente, e 
quando T4 entra no corpo celular, é convertido 
em T3 por meio da enzima Deiodinase (tipo 1: 
conversão sistêmica; tipo 2: conversão central; 
tipo 3: converte T3 em T3 reverso inativo). 
Transporte no sangue: 
T3 e T4 se combinam a proteínas transportadoras 
no sangue, principalmente a globulina 
transportadora de tiroxina (TBG). 
 
Tireotoxicose 
É uma síndrome clínica decorrente do excesso de 
hormônios tireoidianos por qualquer etiologia. O 
hipertireoidismo é o termo reservado para a 
tireotoxicose atribuída ao excesso da produção 
de hormônios pela glândula tireoide, ou seja, o 
hiperfuncionamento da glândula. 
 
TIREOTOXICOSE SEM HIPERTIREOIDISMO 
Hipotireoidismo 
e 
Hipertireoidismo 
Objetivos 
• Estudar a anatomofisiologia da tireoide; 
• Entender o hipotireoidismo e hipertireoidismo: etiologia, quadro clínico, fisiopatologia, diagnóstico e 
tratamento. 
Júlio Henrique R. de Oliveira 
Nela, não há o aumento da síntese de hormônios 
tireoidianos, sendo suas principais causas: 
• Tireotoxicose factícia 
• Tireoidites com tireotoxicose transitória 
• Tecido tireoidiano esctópico (matastase 
funcionante, struma ovarii ect) 
 
TIREOTOXICOSE COM HIPERTIREOIDISMO 
Nela, ocorro o aumento da síntese de hormônios 
por causa de um hiperfuncionamento da tireoide, 
com uma captação aumentada de rádioiodo em 
24 horas. As principais causas serão descritas no 
próximo tópico – hipertireoidismo. 
 
Hipertireoidismo 
O hipertireoidismo é uma condição clinica 
caracterizada pela hiperatividade da glândula 
tireoide, aumentando a síntese de hormônios 
tireoidianos, conhecida como “tempestade 
tireoidiana”. 
Muitas das manifestações do hipertireoidismo 
estão relacionadas ao aumento do consumo de 
oxigênio e ao uso de combustíveis metabólicos 
associado ao estado hiper metabólico, bem 
como a aumento da atividade do SNA simpático. 
Os hormônios da tireoide podem aumentar a 
sensibilidade do organismo as catecolaminas ou 
podem atuar como pseudocatecolaminas, 
aumentando a atividade do SNA simpático. 
 
ETIOLOGIA 
As causas etiológicas são as mesmas da 
tireotoxicose com hipertireoidismo: 
• Doença de graves (80% dos casos) 
• Bócio multinodular tóxico 
• Doença de Plummer (adenoma toxico da 
tireoide) 
• Fenômeno de Jod-Basedow (induzido por 
iodo) 
• Tumores trofoblasticos produtores de 
gonadotrofina coriônica humana – HCG 
• Adenoma hipofisário secretor de TSH 
 
Doença de Graves 
É a causa mais comum de hipertireoidismo, 
estando associada a sustentabilidade genética e 
a fatores ambientais, tais como tabagismo e 
estresse psicossocial. 
Trata-se de uma tireoidite autoimune crônica, 
caracterizada pela resposta imune humoral com 
a produção de um anticorpo da classe IgG 
dirigido contra o receptor de TSH (TRAb). 
Esse anticorpo liga-se ao receptor de TSH nas 
células foliculares da tireoide e mimetiza a ação 
estimulante de TSH, causando uma indução da 
hipersecreção hormonal e o crescimento 
tireoidiano difuso (hipertrofia e hiperplasia). 
Outros anticorpos também podem estar 
presentes, tais como: 
• Anticorpos antitireoperoxidade (anti-TPO) 
• Antitireoglobulina (anti-Tg) 
Outros órgãos também podem sofrer essa reação 
autoimune, a exemplo das orbitas oculares, em 
que o edema e a inflamação dos músculos 
extraoculares e do tecido conjuntivo retro orbitário 
promovem a exoftalmia, e o tecido celular 
subcutâneo, em que a infiltração linfocitária 
causa acúmulo de glicosaminoglicanos no 
espaço extracelular, levando a dermopatias e 
edemas cutâneos. 
 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
O quadro clinico depende da gravidade e da 
duração da doença e da idade do paciente, 
com algumas particularidades na doença de 
Graves. 
Uma das principais alterações é o aumento do 
metabolismo basal e da termogênese, 
ocasionando: 
• Bócio e exoftalmia (comum em pacientes 
com Graves); 
• Nervosismo, inquietação, instabilidade 
emocional e insônia; 
• Cabelos finos; 
• Perda ponderal; 
• Aumento do apetite; 
• Taquicardia, palpitações, insuficiência de alto 
debito; 
• Intolerância ao calor; 
• Sudorese profunda; 
• Fraqueza muscular; 
• Tremor fino nas extremidades; 
• Oligomenorreia; 
• Mexedema pré-tibial; 
 
Mais comum em crianças: 
• Bócio; 
• Agitação; 
• Dificuldade de concentração; 
• Hiperfagia; 
• Insônia; 
• Taquicardia; 
 
Mais comum em idosos: 
• Depressão grave; 
• Apatia; 
• Astenia; 
• Perda ponderal; 
• Fraqueza muscular 
 
 
Hipotireoidismo 
É uma síndrome decorrente da deficiência dos 
hormônios tireoidianos, geralmente devido a uma 
produção reduzida ou ação deficiente da 
glândula. 
Pode ocorrer em todas as faixas, inclusive no 
período neonatal, e suas manifestações clinicas 
variam de acordo com a faixa etária e o grau de 
disfunção tireoidiana. 
 
ETIOLOGIA 
Podem ser classificadas em primarias e centrais 
(secundaria e terciaria). 
• Primarias: problema localizado na glândula 
periférica; 
• Secundaria: problema localizado na hipófise – 
deficiência de TSH; 
• Terciaria: problema localizado no hipotálamo 
– deficiência de TRH 
Em países não desenvolvidos, a deficiência de 
iodo é uma causa muito comum de 
hipotireoidismo. 
As tireoidites subagudas (granulomas, linfocítica e 
pós-parto) também podem levar a um 
hipotireoidismo transitório. 
 
Tireoidite de Hashimoto 
A tireoidite crônica autoimune é, provavelmente, 
a doença autoimune mais comum nos humanos. 
Surge com mais frequência, nas idadesentre 20 a 
40 anos, embira sua prevalência aumente após os 
60 anos. Como a maioria das doenças 
autoimunes, é mais comum no sexo feminino. 
A forma bociogênica em cerca de 90% dos casos, 
em que o aumento da tireoide geralmente é de 
volume leve a moderado, simétrico, de lento 
desenvolvimento ao longo de décadas, e de 
consistência firme, como borracha, a palpação. 
10% apresentam-se com tireoide diminuída, talvez 
refletindo o estagio final do processo destrutivo 
crônico da glândula – forma atrófica da tireoidite 
de Hashimoto. 
Em 75 a 90% dos casos, o hipotireoidismo é 
definitivo, devendo ser feito reposição dos 
hormônios tireoidianos. 
A grande maioria dos pacientes apresentam 
títulos séricos elevados de anticorpos tireoidianos, 
principalmente o anti-TPO e o anti-Tg, não sendo 
específicos. 
A tireoidite de Hashimoto pode ter remissçao – 
redução do bócio e dos títulos de anticorpos – 
durante a gravidez, pela imunossupressão típica 
dessa condição, no entanto geralmente há o 
reaparecimento da doença no puerpério, com 
tireotoxicose ou hipotireoidismo, podendo ser 
difícil o diagnóstico diferencial com a tireoidite 
pós-parto. 
 
Resposta imune 
O hipotireoidismo acontece por destruição 
imunomediado do parênquima tireoidiano. A 
autoimunidade tireoidiana é do tipo citotóxico, 
mediada por células “T” citotóxicas ou natural 
Killer (resposta imune celular, T-helper I). 
Assim, o anti-TPO é um marcador de doença 
tireoidiana, mas a resposta humoral não é a 
determinante do hipotireoidismo, que fica a cargo 
da resposta celular. 
A importância da autoimunidade na gênese da 
tireoidite de Hashimoto pode ser ilustrada pela sua 
forte ligação com o sistema HLA (antígeno 
leucocitário humano), sendo o tipo atrófico 
parecer estar associado ao HLA-DR3, e o tipo 
bociogênico ao HLA-DR5. 
Além da predisposição genética, fatores 
ambientais, incluindo dieta rica em iodo ou 
deficiência de iodo, tem importância no 
desenvolvimento da doença, visto que a 
concordância não é completa em gêmeos 
monozigóticos. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Pode ser bem inespecífica, pois tem uma ampla 
gama de manifestações clinicas, podendo 
aparecer quadros oligossintomáticos, 
assintomáticos ou extremamente graves, como o 
coma mixedematoso. 
Em crianças, manifesta-se, principalmente, como 
retardo do crescimento e do desenvolvimento 
neuropsicomotor. 
Recém-nascido: icterícia fisiológica, choro rouco, 
constipação, sonolência, hérnia umbilical, 
problemas na alimentação, retardo mental 
(cretinismo). 
o Se não tratado, o paciente pode ter como 
sequela retardo mental (cretinismo) 
o Prevenção: teste do pezinho. 
Em adultos, a termogênese diminuída no 
hipotireoidismo leva a intolerância ao frio. 
Em idosos manifesta-se de forma atípica, gerando 
demência e insuficiências. 
Como todos os órgãos tem receptores para 
hormônios tireoidianos, os sintomas são mais 
sistêmicos: 
• Apatia, déficits de memória, de atenção e 
concentração; 
• Facie mixedematosa: apática e 
discretamente edemaciada, cabelo costuma 
a ficar fino, podendo ocorrer alopecia, 
rarefação do terço distal da sobrancelha 
(madarose) e as unhas tornam-se 
quebradiças; 
• Exoftalmia; 
• Bócio; 
• Pressão convergente; 
• Hipotermia; 
• Bradicardia; 
• Palidez e pele fria, com diminuição da função 
das glândulas sebáceas, deixando a pele 
seca, áspera e descamativa; 
• Ganho de peso, retenção hídrica e 
constipação; 
• Alterações menstruais 
• Reflexos reduzidos 
 
 
Essas manifestações são atribuídas a dois eventos 
fisiopatológicos principais: 
• Redução do metabolismo basal: redução de 
diversos processos enzimáticos importantes; 
• Acumulo de substâncias glicoproteicas 
(glicosaminoglicanos) no espaço intersticial, 
levando a alterações de pele e fâneros, que 
determinam o chamado mixedema, com 
possibilidade de compressão de outras 
estruturas, como os feixes nervosos 
 
Raramente, em casos de hipotireoidismo, pode 
haver puberdade precoce central em meninas 
(síndrome de Van Wyk-Grumbach), devido a 
secreção extremamente elevada de TSH pela 
hipófise, com ligação cruzada aos receptores das 
gonadotrofinas, já que LH, FSH e TSH tem a mesma 
subunidade alfa. 
 
 
Pacientes com hipotireoidismo retém MUITO 
líquido, tudo incha -> podem ter derrame pleural, 
derrame pericárdico..... 
 
 
Estado mixedematoso 
Quadro observado em pacientes com severa 
deficiência de hormônios tireoidianos, de longa 
duração e sem tratamento adequado. 
Nem todos apresentam-se comatosos, mas ainda 
assim alguma alteração do nível de consciência. 
Há quase invariavelmente algum fator 
precipitante causando alteração na homeostasia, 
como infecções, uso de drogas e pós-operatório. 
Ocorre quase sempre nos meses de inverno, após 
exposição ao frio. 
 
A tríade clássica é: 
Alteração do estado mental; 
Termorregulação deficiente com hipotermia; 
Presença de fator precipitante. 
 
QUADRO LABORATORIAL 
→ Dislipidemia, com aumento do LDL associado, 
muitas vezes, a diminuição do HDL, que 
podem apresentar melhora com reposição do 
hormônio tireoidiano. 
→ Redução da glicemia, pois há uma diminuição 
das funções da glândula adrenal, diminuindo 
o cortisol que é um hormônio hiperglicemiante. 
→ Hiponatremia, por causa do aumento do 
hormônio antidiurético (ADH), que estimula a 
secreção de sódio nos rins. 
→ Aumento da creatinina e do ácido úrico, por 
causa da diminuição do Clarence e de seu 
acúmulo. 
→ Retenção de CO2, causado por bradipneia. 
→ Aumento das enzimas musculares – CPK e 
aldolase, causando lesões musculares. 
 
Diagnóstico do hipotireoidismo primário 
Hipotireoidismo clinico (com sintomas clássicos, o 
chamado hipotireoidismo verdadeiro): 
o Pedir TSH e T4 livre; 
o TSH estará alto e T4 livre baixo; 
o Como o T4 não está sendo produzido 
adequadamente, a hipófise aumenta TSH 
para tentar compensar. Quanto maior o 
problema na tireoide, maior o TSH. 
 
Hipotireoidismo subclínico (paciente não tem 
sintomas): 
o TSH elevado e T4 livre normal; 
o Anticorpos -> ATPO e antiTG ->tireoidite de 
Hashimoto. 
Primeiro de tudo temos que dosar TSH, se estiver 
aumentado, pedimos T4 livre, se estiver normal – 
subclínico, se estiver diminuído – clinico; não 
pedimos os dois juntos por questões financeiras. 
Obs: não dosamos TRH porque é muito caro! 
 
 
Diagnóstico do hipotireoidismo central 
o TSH diminuído ou normal ou um pouco 
elevado (< 10 e menor bioatividade – até está 
sendo produzido, mas não estimula a tireóide) 
e T4 livre baixo. 
o Se temos um problema que está causando 
déficit na hipófise, tenho que dosar os outros 
hormônios que ela produz também porque o 
hipotireoidismo central pode estar associado a 
deficiência de outros hormônios hipofisários 
(GH, gonadotrofinas). 
 
Hipotireoidismo verdadeiro -> tratar sempre; 
Hipotireoidismo subclínico -> avaliar. 
 
 
RESUMÃO 
Hipotireoidismo 
o 1º Falência tireoidiana (hipotireoidismo 
primário); 
o 2º Causa hipofisária (deficiência de TSH) - 
central; 
o 3º Causa hipotalâmica (deficiência de TRH) - 
central; 
o Resistência aos HT (hormônios tireoidianos); 
 
Causas de falência tireoidiana 
o Patologias tireoidianas: tireoidite de Hashimoto 
(causa mais comum de hipotireoidismo); 
o Tratamento do hipertireoidismo: 
iodo/cirurgia/tionamidas; 
o Fármacos que podem levar a falência 
tireoidiana: amiodarona, contrastes, lítio, 
alfainterferon; 
o Radioterapia externa; 
 
Causas de hipotireoidismo central 
Adquirido: 
o Processo inflamatório/ isquêmico/ 
traumático/ infiltrativo; 
o Adultos: tumor/pós-cirurgia/radioterapia; 
o Medicamentos: glicocorticoides, análogo 
somatostatina, dopamina, dobutamina → 
podem suprimir a secreção do TSH; 
Pacientes graves – não dosar TSH porque 
geralmente estão em uso de corticoide, 
podemos acabar achando que ele tem 
hipotireoidismo sem ele realmente ter.Congênito: 
o Deficiência de genes: ProP1, POUP1F1... 
 
 
Referências: 
1. GUYTON, AC. E Hall J.E – tratado de fisiologia 
médica Editora Elsevier. 13° ed, 2017 
2. Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia 9° ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara-koogan, 2015. 
3. ROSS, Douglas S. Overview of The clinical 
manifestations of hyperthyroidism in adults. 
UpToDate- 2020. 
4. SURKS, Martin I. Clinical manifestations of 
hypothyrpidism. UpToDate- 2020 5. VILAR, 
Lucio. Endocrinologia clínica. 5. ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2013