TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO - RESUMO RÁPIDO E DIRETO

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TRAUMA CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE)
É qualquer agressão gerada por forças externas capazes de ocasionar lesão anatômica ou comprometimento funcional de estruturas do crânio ou encéfalo.
É a terceira maior causa de morte e incapacidade do mundo, sendo responsável por 30% dos óbitos associados ao trauma. Tem picos de incidência em menores de 5 anos (quedas), entre 15 e 24 anos (acidentes automobilísticos, esportes e violência) e acima dos 70 anos (quedas). Mais de 50% dos casos de TCE graves estão associados a múltiplos traumas, atingindo 3x mais homens. É uma epidemia em todo o mundo.
QUADRO CLÍNICO GERAL: aponta para o prognóstico. Avalia-se amnésia após o trauma (duração), perda de consciência (gravidade), convulsão pós traumática, cefaleia (hipertensão intracraniana), vômitos (em jato, não precedidos por náuseas), comportamento comparado ao habitual (avaliar mudanças).
CLASSIFICAÇÃO: Classifica-se de algumas formas, dentre elas quanto ao mecanismo: atropelamento; queda (altura, local, posição); veículo envolvido; velocidade e uso de dispositivos de segurança; características do objeto lançado contra a cabeça (armas brancas, arma de fogo); outros mecanismos. Os mecanismos apontam para o prognóstico. Classifica-se também quanto a Escala de Coma de Glasgow, sendo que entre 13 e 15 é TCE leve, entre 9 e 12 é TCE moderado e abaixo de 9 é TCE grave. 
Outra classificação, A MAIS IMPORTANTE, é de acordo com a lesão: fraturas de crânio, lesões intracranianas focais (hematomas extradurais, hematomas subdurais, contusões intraparenquimatosas), lesões difusas (lesão axonal difusa, concussão cerebral, edema cerebral difuso, lesões hipóxicas difusas).
FRATURAS CRANIANAS: classificam-se em lineares (não é um problema em si, mas aponta para um risco de lesão intraparenquimatosa – geralmente tem tratamento conservador, sem maiores preocupações), por afundamento (1 ou mais fragmentos ósseos podem ter contato com meninges e encéfalo – tratamento cirúrgico) e cominutivas (vários fragmentos ósseos espalhados na meninge e até entrando no parênquima cerebral – cirurgia).
* FRATURA DE BASE DE CRÂNIO: indica trauma de alta energia e acometimento intraparenquimatoso, com pior prognóstico. Paciente pode apresentar equimose retroauricular (Sinal de Battle), Olhos de guaxinim (equimose), otorreia, rinorreia com anosmia.
LESÕES INTRACRANIANAS FOCAIS: 
*Hematoma extradural (mais importantes): no hematoma extradural (também chamado de epidural) tem-se o INTERVALO LÚCIDO (paciente logo após o trauma perde a consciência em 50% dos casos, recuperando depois de minuto. Então ele fica um tempo lúcido e, conforme vai aumentando a pressão intracraniana por aumento do hematoma, ele vai rebaixando a consciência e perdendo a lucidez, podendo entrar em coma e morrer). Geralmente nesse hematoma a lesão se dá num local próximo ao golpe, afetando, na maioria dos casos, as artérias da região (comumente a artéria meníngea média por fratura temporal). Salva-se o doente por meio de uma craniotomia/craniectomia, indicado por um rápido diagnóstico pautado em um bom exame de imagem (TC indica lente biconvexa). Bom prognóstico se tratato corretamente.
*Hematoma Subdural (mais frequentes): hematoma entre dura-máter e aracnóide. Na maioria das vezes encontra-se um sangramento venoso (veias ponte que ligam o aracnoide com a dura-máter). Ocorre mais em idosos (Mais suscetíveis ao estiramento dessas veias e ao sangramento). Em metade dos casos, o hematoma subdural agudo (sintomas em até 72h após o trauma) acarreta em perda de consciência. 25% dos pacientes já chega no hospital praticamente em coma. Metade dos pacientes que chegam conscientes no hospital apresentam o Intervalo Lúcido também, então deve-se atentar a isso. Se esse hematoma aumenta a pressão intracraniana, indica-se a cirurgia imediata. Em alguns casos, como idosos e alcóolatras, pode ser que ocorra a cronicidade do hematoma (entre 15 e 30 dias do trauma). Em alguns pacientes tem-se a liquefação desse hematoma, gerando uma fina camada de sangue, chamada de higroma. No hematoma subdural crônico, a imagem na TC (lente côncava) é mais hipodensa, sendo que nos agudos é mais hiperdensa. Prognóstico pior do que dos hematomas extradurais.
*Hematoma Intraparenquimatoso: associado às contusões cerebrais. Pode ocorrer pelo contato de alta energia entre o parênquima encefálico e os ossos da base do crânio. Na maioria dos casos é fruto de uma lesão por contragolpe (região contralateral ao golpe), estando associado ao achado de outros hematomas no exame de imagem. O quadro é de extrema gravidade, com coma profundo (Glasgow 3,4,5), justamente por normalmente vim acompanhado de outros hematomas ou lesões.
LESÕES INTRACRANIANAS DIFUSAS:
*Lesão Axonal Difusa (LAD): por movimento de aceleração, desaceleração e rotação sobre o próprio eixo, pode-se ter um cisalhamento (quebra) neuronal. Isso reflete um dano em toda a estrutura do neurônio, causando lesão anatômica e grave lesão funcional. Classificada em leve (perda de consciência em 6 a 24h), moderada (acima de 24h com manifestação neurológica não tão grave) e grave (acima de 24h com decerebração). Moderada e Grave tem grandes danos funcionais ao paciente. O diagnóstico é feito diante de um trauma de alta energia com rebaixamento persistente do nível de consciência, aliado a um exame de imagem inocente (pequenas alterações mais profundas). É extremamente grave, podendo estabelecer um coma durante anos (provavelmente é o que houve com o Schumacher). O tratamento é essencialmente clínico como suporte, não se indica cirurgia nesses casos.
*Concussão Cerebral: é o trauma leve e comum, com alteração transitória da função cerebral. É “tipo” uma lesão axonal difusa LEVÍSSIMA. Sintomas geralmente se resolvem em semanas (tontura, amnésia anterógrada, confusão). Há uma associação entre a concussão cerebral de repetição (jogadores, pugilistas) com a doença de Alzheimer, Parkinson e depressão. Prognóstico é bom e rápido geralmente.
*Lesões Hipóxicas Difusas: lesões em outras áreas, em muitos casos até sistêmica, que trazem consequências para o encéfalo. Por exemplo, as fraturas de costela, hemotórax, pneumotórax, obstrução das vias aéreas, choque hipovolêmico, PCR recuperada e vasoespasmo cerebral. Sintomas que podem aparecer variam muito, mas exemplos são dismetria, disdiadococinesia, marcha atáxica.
*Edema Cerebral: é o edema associado ao trauma. Geralmente, todo paciente após um trauma moderado a grave, em 24 a 72h apresenta edema associado pelo mecanismo de edema vasogênico (vasos engurgitados por perda da regulação que tem extravasamento do sangue). Esse edema pode ser mais proeminente em um dos hemisférios, mas pode-se ter um edema difuso pós-traumático. Nem sempre o edema cerebral está associado à gravidade do trauma.
COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS DO TCE: estado vegetativo (principalmente nos casos de ausência do tratamento ou demora), sequelas neuropsicomotoras, epilepsia (em algumas situações, como em trauma penetrante do encéfalo ou em laceração com rebaixamento do nível de consciência por mais de 24h, usa-se anticonvulsivante profilático por 7 dias pra evitar a ocorrência de crises convulsivas), hidrocefalia (quando ocorre inundação sanguínea ventricular – tratamento se dá por derivação ventricular externa inicialmente, podendo progredir para uma derivação ventrículo-peritoneal), defeitos no crânio (trauma direto).
AVALIAÇÃO INICIAL DO TCE: a avaliação primária é abordada seguindo o ABCDE normal. Deve-se focar no Glasgow, se tiver menor que 9 deve-se garantir a via aérea de qualquer forma, mesmo se a oxigenação estiver adequada. A avaliação secundária envolve a escala de coma de Glasgow, assimetria de respostas, resposta pupilar e inspeção e palpação do crânio e da face (atentar para sinais de fratura de base de crânio). Presença de pupilas anisocóricas é sinal de gravidade (herniação transtentorial).
*Anisocoria: o paciente “olha pra lesão”. Em 90% dos casos o lado que a pupila está midriática é o lado em que está ocorrendo o hematoma.
Os exames complementares naavaliação do paciente são os exames de imagem, principalmente a TC de crânio. Deve ser realizada o mais rápido possível, visto que a curva de aumento da pressão intracraniana segue um padrão exponencial. Depois do paciente estabilizado, pode-se usar RNM para avaliar principalmente dano em partes moles e até mesmo Doppler transcraniano pra avaliar a atividade do leito vascular intracraniano.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: Deve-se sempre desconfiar da gravidade. Há alto risco neurocirúrgico para TCE leve (Glasgow 13 a 15) nos seguintes casos: Glasgow menor que 15 nas primeiras 2h após TCE, suspeita de fratura exposta ou afundamento de crânio, sinais de fratura de base de crânio, 2 ou mais episódios de vômitos e idade maior ou igual a 65 anos. Há moderado risco cirúrgico para TCE leve nos seguintes casos: amnésia anterior ao trauma maior que 30 minutos, mecanismo de trauma grave (alta energia).
ATENÇÃO: crianças com Glasgow menor ou igual a 14 já tem indicação para realização de TC. Observação hospitalar por 12 a 24h em casos leves. Isso é o protocolado em crianças, mas pode-se fazer isso no adulto também, DEVE-SE PECAR PELO EXCESSO.
*Em pacientes com hipertensão intracraniana monitorizada, em casos de pico, pode-se realizar a retirada de pequenas quantidades de líquor. O medicamento utilizado pra diminuir essa hipertensão geralmente é o manitol, aliado à hiperventilação.
FIM!!!