Endodontia II: Trauma dental

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Trauma dental
· Leite é o ideal para se colocar no leite por causa do pH e preserva o ligamento periodontal
· O problema de colocar na boca é que tem muita bactéria e o dente ainda pode ser engolido 
· O álcool desidrata o dente muito mais 
· O ideal de tempo para chegar ao dentista é de 20 a 30 minutos 
1. Objetivos
· Descrever etiologia, incidência e os principais fatores associados aos traumas dentários 
· vestibularização dos dentes
· Identificar os diferentes tipos de traumas e descrever as características clínicas e radiográficas 
· trauma de esmalte, esmalte e dentina
· trauma de tecido de suporte luxação extrusiva, luxação lateral, avulsão e intrusão
· Relacionar condutas terapêuticas mais adequadas para os traumas que envolvem o tecido dentário e polpa e tecido de suporte 
· MTA, endo, expectante?
· Conhecer as principais sequelas clínicas e radiográficas das lesões traumáticas e dos dentes avulsionados 
 
2. Definição:
O traumatismo é uma situação de urgência odontológica, que envolve agressão às estruturas dentárias pulpares e periodontais podendo ocasionar danos irreversíveis que podem levar à perda do elemento dental
 
Pode causar comprometimento estético e emocional, perda de função e danos psicológicos 
Numa situação de urgência, exame clínico e radiográfico. Saber o protocolo pelo diagnóstico: fazer splintagem? Qual o tempo dessa splintagem? Terão sequelas nos dentes? Pode ter escurecimento, fístula, perda vital e necrose. Fazer um tratamento adequado para cada situação. 
3. Etiologia:
· Traumas mecânicos (bicicleta, física, carro, quedas, moto, traumas esportivos, etc)
· Incidência: 
· Idade: 7-14 anos
· Gênero: masculino mais prevalente
· Fatores predisponentes:
· Crianças com overjet acentuado
· Ausência do selamento labial passivo
4. Anamnese 
a. Específica:
· COMO? - fator etiológico
· ONDE? - necessidade cuidados (rua, clube, em casa)
· QUANDO? - quanto menor o tempo decorrido, melhor o prognóstico - mais importante
b. Exame geral do paciente 
· Sinais e sintomas
· Assimetrias e deslocamento 
· Limitação do movimento 
Caso 1: acidente de queda de cavalo (coroa e raiz). Fazer a limpeza e depois se preocupar com o elemento dentário. Trabalhar a parte emocional e saber se ele teve atendimento médico. 
· Exame clínico:
· Teste de sensibilidade pulpar (teste elétrico) - com o algodão ver se o dente responde. Se sim (vital), senão, no trauma, pode dar um falso negativo onde não necessariamente a polpa está necrosada. 
· Teste de percussão vertical
· Teste de percussão horizontal 
· Teste de palpação (ápice) e mobilidade (comparação)
· Checar trincas e fissuras do esmalte com o foto
· Sondagem Periodontal
· Teste de vitalidade pulpar - térmico
· Proteção pulpar em casos de exposição 
· MTA (curetagem, pulpotomia), ou tratamento expectante colocando MT e selamento com CIV seguido de resina, ou pó de hidróxido de cálcio 
 
*Trauma de decíduo: depende da idade da criança e da proximidade. Por exemplo, em pacientes muito jovens, se o dente for instruído e o germe permanente estiver próximo, pode haver uma sequela quando o dente erupcionar. 
· Exame radiográfico
· Tamanho da cavidade
· Grau de erupção
· Desenvolvimento radicular - fechamento completo do ápice ou não 
· Presença de fraturas 
· Presença de reabsorções
· Tomografia computadorizada
· Visualização em diferentes planos.. sagital, axial, principalmente de fraturas radiculares
· Auxílio em visualizações em caso de não visualização radiográfica
· Diagnóstico - Anamnese + exame clínico + exame radiográfico
· Situações de trauma: trincas, fraturas de esmalte, avulsões, sequelas, escurecimento, presença de fístulas, lesões radiculares
· Exame (minucioso) -> Diagnóstico (preciso) -> Tratamento (apropriado) -> Prognóstico (favorável)
· Visual
 
5. Classificação dos traumatismos dentários:
a. Injúrias dos tecidos dentários e do osso alveolar 
Fraturas coronárias
i. Trincas;
ii. Fratura de esmalte; 
iii. Fratura esmalte dentina;
Caso clínico 1. 
Paciente: MFSS (7a)
Gênero: Feminino 
Etiologia: Queda 
Trauma: 11 e 21 FEED e extrusão
Não tinha alteração pulpar, apesar dos ápices ainda estiverem abertos. Acompanhamento clínico e radiográfico para verificar se terá alteração pulpar. O paciente teve fraturas e esmalte. 
iv. Esmalte-dentina com envolvimento pulpar;
Caso clínico 2. 
Paciente de 15 anos com o ápice fechado. Colocamento de Hidro-C (tratamento expectante). É muito comum o paciente, 1 mês depois, depois chegar com sensibilidade e ser necessário tratamento endodôntico, mas foi um procedimento de urgência. Considerar tempo e tamanho da exposição, além da idade do paciente. Se o paciente neste estado procurar uma semana depois, será necessário o tratamento endodôntico. 
Colocar um radiopacificador na medicação: hidróxido de cálcio, gel de clorexidina (veículo) e óxido de zinco (radiopacificador), usada como pasta obturadora na FOP. 
Quando colocar hidróxido de cálcio e clorexidina? No caso de tratamento de canal (sem trauma dental), onde não teve tempo para fechar o canal por n motivos (dor, tempo, umidade)
Fraturas radiculares 
v. Fratura corono-radicular sem exposição pulpar;
vi. Fratura corono-radicular com exposição pulpar;
Caso clínico 3.
Paciente: PANS (8a)
Gênero: feminino
Etiologia: Queda
Trauma: 11 - FEDP e subluxação
		21 - FED e subluxação 
Intervenção periodontal com gengivoplastia. Se o dente responder, pode colocar o MTA e o hidróxido de cálcio, mas no caso, quando removeu o ionômero, a polpa estava necrosado. Na inserção, portanto, da pasta obturadora [hidróxido de cálcio, gel de clorexidina (veículo) e óxido de zinco (radiopacificador)], mantida por 1 ano e removida após este período, sendo por fim realizado o tratamento endodôntico. 4 anos depois ela retornou, e geralmente volta ou pela dor, ou pela estética. Foi colocado um pino de fibra e confeccionada uma nova coroa. 
Caso clínico 4.
Procurou atendimento uma semana depois, fratura coroa-raiz com envolvimento pulpar e tratamento endodôntico dos dois elementos (21 e 11). O elemento 21 teve uma luxação extrusiva, onde se deslocou um pouco para vestibular. Na imagem radiográfica, espessamento do ligamento, o dente um pouco deslocado para distal. Nesses casos, a indicação de endo é de 80%. O deslocamento pode ser em todas as direções para ser classificado como luxação extrusiva, não só para distal. 
vii. Fraturas radiculares 
· Diagnóstico radiográfico
· A princípio, pode não dar pra ver a linha da fratura radiograficamente, só um tempo depois (dificuldade ao mastigar) 
· Local da fratura
· Deslocamento Desenvolvimento radicular 
· Prevalência: 0,5 a 7%
· Verticais, oblíquas e horizontais
· Fraturas envolvendo Dentina, Cemento e Polpa 
Diagnóstico radiográfico 
Prevalência: 0,5 a 7%
Paciente adulto, grande comprometimento periodontal. No atendimento imediato da fratura (recente) é necessário reposicionar, colocar a retenção (por 15 dias), e aguardar se haverá necrose ou não. 
Caso clínico 6.
 
Paciente procurou o serviço 9 meses depois. Fratura radicular no terço cervical. Prótese ou extrusão ortodôntica? Extrusão! Hidróxido de cálcio e proprínio glicol (protocolo de araras). Foi feito o tracionamento ortodôntico com uma prótese provisória de palato. O tracionamento terminou 5 meses depois, foi colocado o pino de fibra na raiz e a coroa provisória. 
Caso clínico 6.
Após a fratura faz a contenção. Se houver formação de fístula 6, 12 meses depois, fazer o tratamento endodôntico somente até a linha de fratura, ainda sim não é necessário remover o dente.
viii. Fratura alveolar 
b. Injúrias dos tecidos periodontais (luxados)
Envolvimento de polpa, dentina, cemento e ligamento periodontal 
i. Concussão; bater o dente e obter um edema, mas não uma hemorragia (envolvimento do ligamento periodontal)
ii. Subluxação; queda e sangramento do sulco e leve mobilidade (envolvimento do ligamento periodontal)
iii. Luxação
1. Luxação lateral;Caso clínico 7. Comum em acidente de carro e de moto. O dente se desloca e tem fratura da tábua óssea. 80% pode necessitar de tratamento endodôntico por ter ocorrido comprometimento do feixe vásculo-nervoso. 
2. Luxação Intrusiva; esmagamento completo das fibras do ligamento periodontal. 
Se a intrusão é num paciente jovem (⅞ anos), pode aguardar uma erupção espontânea, sem mesmo colocar o aparelho
		Caso clínico 8.
Endodontia e extrusão do dente, foi usado fixação rígida, mas não se usa mais.
3. Luxação Extrusiva; não tem fratura de coroa, mas tem um deslocamento (vestibular, lingual, mesial e distal). Diagnóstico clínico e radiográfico. 
Caso clínico 7.
O paciente usava aparelho ortodôntico, e o dente teve um deslocamento completo ligamento periodontal, mas não avulsionou, não teve fratura da tábua óssea (e portanto, é classificada como extrusiva). Anestesiar, reposicionar, colocar retenção de nylon, por 15 dias, de canino a canino ou de lateral para lateral. Em crianças é comum a luxação intrusiva, extrusiva e avulsão. 
Caso clínico 5.
Exploração cirúrgica para saber se teria que remover o dente. Foi feita uma readequação com broca. O dente 21 também foi luxado além da fratura. 
iv. Avulsão.
	Deslocamento total do dente do interior de seu alvéolo com ruptura todas as fibras periodontais. 
Deve-se reposicionar o dente digitalmente ou com fórceps para retirá-lo de seu bloqueio ósseo e suavemente reposicioná-lo em sua localização original. Contenção flexível por 4 semanas 
O que fazer?
Como fazer? 
Quando fazer?
Considerar/ Prognóstico 
· Período extra-alveolar 
Depende da situação, se o dente vai poder ser reimplantado, se teve fratura de tábua óssea
· Condições de armazenagem
· Meios e estocagem
· Solução balanceada de Hank - solução de células 
· Própolis
· Leite (integral, tipo C, de soja)
· Soro fisiológico
· Água (água de coco) - água tem cloro, pode causar dano às fibras do ligamento 
· Condições do dente avulsionado
· Condição do alvéolo 
Caso clínico 9.
· 
- Acidente de bicicleta e avulsão de canino a lateral. Foi colocado iodofórmio como opacificador na época, ainda não se utiliza. Depois de 5 anos teve reabsorção, que é comum em adolescentes. No paciente jovem é mais difícil por causa da remodelação óssea mais intensa. 
Caso clínico 10.
Contenção rígida: aumentava a reabsorção porque o dente não tinha uma mobilidade fisiológica. O fio ortodôntico de níquel titânio e nylon são flexíveis 
14 dias para fazer o tratamento de canal. 
No caso, extensa reabsorção radicular e incapacidade de fazer implante. Foi feito um aumento da coroa clínica nos dentes adjacentes. Incisivos como prótese adesiva até aumentar a reabsorção óssea. 
6. Reimplante dentário 
O que fazer?
Tratamento dentro do consultório: até 1 hora
· Limpeza do dente (lavagem suave com soro)
· Irrigação do alvéolo
· Reimplante
· Contenção flexível: 2 semanas 
· Antibioticoterapia - escoriações da face, sintomatologia, onde o dente caiu
· Vacina anti-tetânica 
· Tratamento endodôntico: 7 a 10 dias 
· de uma hora
· Remoção do tecido necrótico superficial com gaze
· Tratamento endodôntico: antes o reimplante ou após
· Contenção semi-rígida: 4 semanas 
· Imersão do dente em solução de fluoreto de sódio a 2%-20 minutos 
7. Sequelas clínicas e radiográficas 
Ápice aberto e no controle verificou que o dente está sensível: pode aguardar para fazer o tratamento endodôntico depois dos 14 dias no caso do ápice aberto não necrosas, mas geralmente necrosa. No caso de crianças, é possível considerar a reimplantação tardia porque criança não pode fazer implante. 
O paciente teve avulsão e procurou atendimento 10 meses depois (ideal de 14 dias). Foi colocada a medicação, o dente estava com mobilidade severa. e o lateral com luxação extrusiva com necessidade de colocação da pasta obturadora. 
8. Métodos preventivos 
Orientação ao paciente
Tratamento 
Equipamentos de segurança 
Protetores bucais 
	
FRATURAS 
	
Tecidos dentários e osso alveolar 
	Fraturas coronárias 
	Fraturas radiculares 
	Trincas 
	
	Corono-radicular (sem exposição pulpar)
	
	Esmalte 
	
	Corono-radicular (com exposição pulpar )
	
	Esmalte-dentina 
	
	Alveolar 
	
	Esmalte-dentina (envolvimento pulpar)
	
	
	
	
FRATURAS 
	Tecidos periodontais 
	Concussão 
	Subluxação 
	Luxação 
	
	Não há deslocamento do alvéolo
Não há rompimento de fibras do ligamento periodontal
Sensibilidade à mastigação e à percussão
Acompanhamento: de 4-8 semanas até 1 ano (controle clínico e radiográfico)
	Rompimento de fibras do ligamento periodontal
Sangramento no sulco gengival 
Contenção flexível: 2 semanas (depende, mais comum na luxação extrusiva)
	Lateral 
	Deslocamento dentário para vestibular, lingual ou proximal
 Reposicionamento dental
Contenção flexível: 4 semanas 
Verificar necessidade de tratamento endodôntico 
Acompanhamento: 2, 4, 6, 8 semanas. 6 meses. 1 a 5 anos (controle clínico e radiográfico). 
Tratamento endodôntico 
	
	
	Intrusiva
	Deslocamento axial do dente para o interior do alvéolo danificando as estruturas de suporte 
100% tratamento endodôntico 14 dias depois de tirar a contenção
Desalinhamento oclusal 
Ausência de mobilidade
Aprisionamento 
Som surdo à percussão 
Ausência do espaço periodontal 
Grau de formação radicular 
	
	
	Extrusiva
	Deslocamento parcial do dente para fora do alvéolo 
Reposicionamento dental
Contenção flexível: 2 semanas 
Verificar necessidade de tratamento endodôntico 
Acompanhamento: 2, 4, 6, 8 semanas. 6 meses a 1 ano. 1 a 5 anos
Controle clínico e radiográfico 
**Reposicionar até 15 dias 
	Avulsão 
	
	
	
· Luxação
· Extrusiva: Deslocamento do ligamento, sem fratura de tábua óssea
· Tratamento: Anestesiar, reposicionar e conter por 15 dias.
· Lateral: Deslocamento do ligamento e fratura óssea lateral associada
· Tratamento: Anestesiar, reposicionar, verificar necessidade de tratamento endodôntico e conter por 15 dias.
· Intrusiva: Esmagamento completo do ligamento periodontal, dente completamente deslocado axialmente para interior do alvéolo.
· Avulsão
· Deslocamento total do dente para fora do alvéolo
· O que fazer? Como fazer? Quando fazer?
· Considerar prognóstico:
· Período extra-alveolar
· Condição de armazenágem
· Condição do dente
·  
· Meios de estocagem:
· Leite
· Soro fisiológico
· Água 
· Reimplante até 30 minutos (imediato)
· Reposicionar, contenção e tratar canal de 10 a 14 dias.
· Reimplante após 1 hora (tardio)
· Remoção do tecido necrótico superficial
· Tratamento endodontico antes ou após
· Contenção semi-rígida (4 semanas)
· Imersão do dente em solução de fluoreto de sódio a 2% por 20 min
· Sequelas clínicas e radiográficas
· Métodos preventivos
· Orientação
· Tratamento ortodôntico ( overjet )
· Protetores Bucais individualizados
· Equipamento de segurança.