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Júlia Figueirêdo – LPI MÓDULO CONCEPÇÃO E FORMAÇÃO DO SER HUMANO TESTE DE GRAVIDEZ: O diagnóstico de gravidez pode ser realizado por meio de embasamento clínico (sinais de presunção, de probabilidade e de certeza), laboratorial (detecção de β-hCG), ou por exames ultrassonográficos (USG), sendo que os dois últimos métodos têm maior confiabilidade e podem detectar precocemente uma gestação. A gonadotrofina coriônica humana (hCG) é um hormônio composto por duas grandes moléculas, chamadas de subunidade alfa e subunidade beta. A fração alfa do hCG é estruturalmente semelhante a vários outros hormônios, como o hormônio foliculoestimulante (FSH) ou o hormônio luteinizante (LH), ao passo que sua fração beta é única, produzida durante o processo de implantação do zigoto no útero (6º dia pós-fecundação), não sendo encontrados compostos similares em mais nenhum hormônio. Portanto, para diminuir o risco de reação cruzada e, consequentemente, a ocorrência de resultados falso-positivos, os laboratórios fazem a pesquisa apenas da fração beta. A concentração de hCG aumenta para 50 mlU/ml uma semana após a implantação e alcança aproximadamente 100 mlU/ml no momento do primeiro período menstrual atrasado e o pico de 100.000 a 200.000 mlU/ml no primeiro trimestre. As formas de análise laboratorial podem ser qualitativas, indicando ou não a presença da gonadotrofina coriônica humana, ou quantitativas, mensurando a concentração desse hormônio no organismo, em miliunidades internacionais por mililitro (mUI/ml). Os principais exames em cada grupo são: Teste qualitativo: contempla o teste de gravidez doméstico, que utiliza a urina como amostra. Consegue detectar a elevação dos níveis de hCG (sensibilidade de 1.500 UI/L) após 15 dias do primeiro atraso menstrual, ou a fração beta desse hormônio (sensibilidade de 50 mµ/ml) com 5 dias de atraso, ou o teste . Utiliza como forma de análise a imunocromatografia, na qual um papel- filtro contendo anticorpos para o hormônio (local de teste) e para qualquer proteína naturalmente encontrada no organismo (controle) é exposto ao material coletado, alterando sua cor nas linhas em que houver uma reação “antígeno-anticorpo”. Sua implantação é rápida (4 minutos para gerar resultado), com baixo custo. Testes quantitativos: são geralmente mais confiáveis que o teste doméstico, por serem capazes de detectar dosagens mais baixas do hormônio e reduzirem a chance de falso-negativos. São Júlia Figueirêdo – LPI MÓDULO CONCEPÇÃO E FORMAÇÃO DO SER HUMANO realizados através da sorologia (análise de amostra de sangue), processado pela técnica de radioimunoensaio, que possui maior sensibilidade e especificidade, utilizando-se de um marcador radioativo capaz de se ligar com maior afinidade a baixas dosagens de hCG, fornecendo resultados com elevada acurácia mesmo antes do atraso menstrual (valores inversamente proporcionais, quanto menor a leitura de ação radioativa, mais antígenos na amostra da paciente). Como aspectos negativos desse método estão a necessidade de profissionais qualificados para a realização, a instabilidade dos isótopos, e o tempo de processamento (uma a três horas para o diagnóstico). Os exames ultrassonográficos (de imagem) são bastante empregados no diagnóstico de certeza da gravidez, sendo realizados de forma simples, com ampla acurácia e pouca invasibilidade. Esses métodos também são capazes de fornecer outras informações a respeito da gestação (IG, batimentos cardíacos fetais [BCF], presença de gemelares, gravidez ectópica, entre outras). No primeiro trimestre (momento no qual o diagnóstico da gravidez apresenta maior acurácia), a USG tem como objetivos determinar a viabilidade da gestação, a IG, o desenvolvimento placentário e a translucência nucal, sendo realizada por via transvaginal até o marco de 7 semanas, período no qual a expansão uterina é insuficiente para promover achados pela via abdominal. São analisados o saco gestacional, a vesícula vitelina e o embrião, além da ausculta dos BCF. Entre 11 semanas e 13 semanas e seis dias, é realizado o segundo exame desse trimestre, já por via abdominal, sendo observados os mesmos aspectos de viabilidade, idade gestacional e corionicidade, acrescido da translucência nucal, que representa o principal marcador em anomalias cromossômicas. Do segundo semestre em diante, a ultrassonografia ainda pode ter finalidade diagnóstica, porém a compatibilidade com a real idade gestacional é reduzida, o que faz que esse método seja mais utilizado para o acompanhamento do desenvolvimento adequado do feto. TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR RH: A determinação do grupo sanguíneo e do fator Rh devem ser feitas ainda na primeira consulta do pré-natal, de modo a informar a gestante acerca da incompatibilidade maternofetal, que pode provocar graves impactos à saúde do concepto. O sistema ABO representa o primeiro método de identificação de grupos sanguíneos por meio da identificação dos antígenos A, B e O, que se manifestam em fenótipos homólogos, acrescidos da manifestação AB. Júlia Figueirêdo – LPI MÓDULO CONCEPÇÃO E FORMAÇÃO DO SER HUMANO Os antígenos do Sistema ABO não são restritos à membrana eritrocitária, mas também estão presentes na saliva e outros líquidos biológicos, exceto fluido espinhal. Essas substâncias são encontradas ainda na maioria das células epiteliais e endoteliais, expressas desde a 5ª semana de gestação. Os anticorpos desse sistema estão ausentes no nascimento, detectáveis somente após os quatro meses de idade. A gravidez ABO incompatível, assim como a transfusão incompatível, pode determinar a aloimunização eritrocitária e o aparecimento das imunoglobulinas da classe IgG. Esses compostos são potentes IgM ou IgG e determinam forte aglutinação direta com hemácias A ou B. São capazes ainda de ativar a cascata de complemento até C9, levando à hemólise aguda intravascular. Estão envolvidos em casos de Doença Hemolítica Perinatal, porém, em geral, de forma clínica moderada, levando a icterícia leve. Esses anticorpos dividem-se em: Anti-A: ocorre naturalmente no soro de todos os indivíduos do Grupo B; Anti-B: ocorre naturalmente no soro de todos os indivíduos do Grupo A; Anti-AB: ocorre naturalmente no soro de todos os indivíduos do Grupo O. As provas de identificação do grupo sanguíneo são feitas de acordo com dois métodos: Prova direta ou globular: coloca em contato soros-teste conhecidos (presença de anticorpos ABO) com glóbulos vermelhos do paciente, centrifugando os tubos de ensaio e observando a subsequente presença ou não de coagulação; Prova reversa/sérica: baseia-se na interação entre o soro do paciente com glóbulos vermelhos conhecidos (grupo A e B), com o objetivo de verificar a aglutinação do material, tal como no teste anterior. Os resultados são avaliados conforme a presença e a intensidade da aglutinação, classificada em cruzes (1+ a 4+). O sistema Rh é o que apresenta maior complexidade dentre as formas de classificação eritrocitária, sendo descoberto após um caso de doença hemolítica perinatal, no qual a mulher teve reações graves ao ser transfundida com o sangue do marido, de mesmo grupo ABO. Os antígenos das hemácias são encontrados somente nas hemácias, compondo mais de 50 antígenos, dentre os quais o RhD é o de maior destaque na prática clínica diária. Os anticorpos do sistema Rh, em especial o anti-D, não são naturais. Eles são produzidos a partir de um estímulo imunológico, seja a gestação de um feto RhD positivo, ou Júlia Figueirêdo – LPI MÓDULO CONCEPÇÃO E FORMAÇÃO DO SER HUMANO transfusão de um componente também positivo. Como são IgG, atravessam a barreira placentáriae estão envolvidos em casos de doença hemolítica perinatal. Esses anticorpos não fixam complemento e a destruição das hemácias é extracelular. A classificação rotineira do fator Rh refere-se somente a presença ou ausência do antígeno RhD. Contrariamente ao sistema ABO, não há prova reversa, uma vez que não é natural a presença de anticorpos séricos esse antígeno. Atualmente, os métodos de investigação mais utilizados são os testes de antiglobulina, que se dividem em: Teste de antiglobulina direto (Coombs Direto): caracteriza-se pela reação direta, in vivo, das hemácias com o soro antiglobulina humana, que se aglutinam na presença de anticorpos Rh, principalmente da classe IgG. A indicação desse teste ocorre em situações de diagnóstico de anemias hemolíticas auto ou aloimunes (onde se enquadra a doença hemolítica perinatal); Teste de antiglobulina indireto (Coombs Indireto): corresponde à determinação in vitro da sensibilização das hemácias, largamente empregado na identificação de anticorpos incompletos (não aglutinantes) no soro de doadores, na fenotipagem eritrocitária e na titulação desses anticorpos. Com o objetivo de se evitar resultados falso negativos no teste de antiglobulina indireto em tubo, deve-se utilizar o reagente de controle de antiglobulina humana (controle de Coombs), que é composto por hemácias sensibilizadas por anticorpos de classe IgG. Essas hemácias reagirão com o reagente antiglobulina humana do sobrenadante na fase final em um teste negativo. DOSAGEM DE GLICOSE: A diabetes gestacional é uma condição metabólica semelhante a diabetes melitus (DM) tipo 2 a qual a mulher apresenta picos glicêmicos (inferiores aos valores utilizados para a classificação regular da diabetes) graças à desregulação de múltiplos hormônios promovida pela presença de Hcg. Essa condição não implica no desenvolvimento obrigatório da DM após o parto, mas é um conhecido fator de risco para manifestações posteriores, podendo também elevar a probabilidade do desenvolvimento de diabetes por resistência à insulina no concepto. É necessário diferenciar a DM gestacional da DM diagnosticada na gestação. A primeira se refere a detecção primária, no período de gravidez, de níveis glicêmicos elevados, mas que não configuram diagnóstico de diabetes, enquanto a segunda se refere a casos nos quais a mulher apresenta hiperglicemia na gravidez, atingindo os critérios da OMS para a DM fora do período gestacional. Júlia Figueirêdo – LPI MÓDULO CONCEPÇÃO E FORMAÇÃO DO SER HUMANO O controle da glicemia é responsável por reduzir significativamente as complicações decorrentes da diabetes melitus. Até 1970, essa monitorização era feita somente pela medida domiciliar da glicosúria e dosagens ocasionais de glicemia de jejum, porém diversos métodos surgiam desde então, como testes que avaliam o padrão glicêmico a longo prazo (hemoglobina glicada – Hba1c), e aqueles que determinam as flutuações regulares da glicemia capilar. Métodos laboratoriais de avaliação da glicemia: o Dosagem de glicemia: realizada geralmente por meio de análise do plasma ou soro, tem como método mais utilizado para análise o enzimático, com oxidase ou hexoquinase. A dosagem de glicemia geralmente é realizada em jejum (sendo recomendada a ausência de qualquer ingestão alimentar, exceto água, por pelo menos 8 horas). Hoje, sabe-se que a glicemia de jejum é insuficiente para acompanhamento do controle glicêmico de pacientes com DM, pois reflete apenas uma medida pontual, no momento da coleta de sangue. A dosagem de glicemia pós- prandial também pode ser efetuada (1 a 2 horas após o início da ingestão alimentar), pois permite avaliar picos hiperglicêmicos pós-prandiais associados a risco cardiovascular e estresse oxidativo. Entretanto, também representa uma medida pontual, que pode não refletir o que ocorre nos demais dias e horários não avaliados; o Hemoglobina glicada: a medida da Hba1c é um método que permite avaliação do controle glicêmico em longo prazo, que deve ser solicitada rotineiramente a todos pacientes com DM (a cada 3 meses), desde a avaliação inicial, para determinar se o controle da glicemia foi atingido. Sua realização reflete o histórico da glicemia nos 90-120 dias anteriores ao exame, tempo médio de vida dos eritrócitos, livremente conjugáveis às hemácias. O método de análise mais comum é o da cromatografia líquida de alta performance. o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG): também conhecido como curva glicêmica, é um teste de monitoramento contínuo do metabolismo de glicose, avaliando sua dosagem em jejum, antes da ingesta de uma solução com 75g de glicose, e após uma e duas horas de seu consumo, com o objetivo de verificar se o processamento dessa substância em novos compostos está sendo realizado adequadamente. É um teste padrão do pré-natal ofertado pelo SUS. Monitoramento domiciliar da glicemia: esse é um método acessório ao monitoramento laboratorial da dosagem de glicose, não tendo tanta sensibilidade. Esse processo é realizado por meio da inserção de uma gota de sangue capilar em uma fita biossensora contendo glicose desidrogenase ou glicose oxidase acoplada a um dispositivo médico Júlia Figueirêdo – LPI MÓDULO CONCEPÇÃO E FORMAÇÃO DO SER HUMANO (glicosímetro). Após sofrer ação enzimática, há uma reação eletroquímica diretamente proporcional à concentração de glicose, que será expressa pelo monitor do aparelho após a identificação do valor em uma escala graduada nas próprias fitas. ESPERMOGRAMA: O espermograma representa o foco laboratorial para averiguação de casos de homens com queixa de infertilidade, mesmo que não seja um teste capaz de determinar a funcionalidade dos espermatozoides, esse exame pode avaliar a atividade germinativa, a atividade dos epidídimos e a atividade das glândulas sexuais acessórias. Os resultados do espermograma são frequentemente utilizados como marcadores da fecundidade masculina e das chances de se estabelecer uma gravidez. É necessário, portanto, que o exame seja executado por profissionais bem treinados e realizado num laboratório de andrologia com rigoroso controle de qualidade. O potencial fértil do homem é influenciado pela atividade sexual, pelo estado das glândulas sexuais acessórias e por fatores definidos, como estado de saúde geral, uso de medicamentos, drogas ilícitas, tabagismo e álcool, exposição excessiva ao calor, e contato com demais substâncias gonadotóxicas. O local de coleta tem efeito direto sobre os parâmetros seminais, especialmente sobre o volume ejaculado. Preferencialmente, a amostra seminal deve ser colhida por meio da masturbação já no laboratório, em uma sala silenciosa, isolada, limpa, com banheiro anexo. A coleta domiciliar pode ser autorizada em casos especiais, desde que o material chegue ao laboratório em no máximo uma hora e que cuidados sejam tomados durante seu transporte até o laboratório, como a regulação da temperatura da amostra entre 25 e 37ºC. O sêmen deve ser colhido utilizando-se um frasco estéril, descartável, composto de polipropileno, de boca larga e com tampa de rosca, fornecido pelo laboratório. Alguns aspectos devem ser levados em consideração para que a interpretação dos resultados não induza diagnósticos incorretos, como a higiene peniana, a abstinência sexual (2 a 7 dias), e a coleta em dois momentos distintos, com um intervalo de 7 a 15 dias. A análise seminal contempla itens macroscópicos e microscópicos, representados por: Aspectos macroscópicos: o Volume: é de, em média, 2,5ml, sendo calculado por meio da densidade do líquido seminal (pesa-se o frasco antes e depois da coleta). Alterações no volume podemindicar obstrução nos ductos ejaculatórios, ejaculação retrógrada, ou até mesmo perda parcial da amostra; o pH: resultante da mistura de secreções alcalinas da vesícula seminal e ácidas da próstata, compondo uma substância de pH total a ≥ 7,2; o Viscosidade: verificada após a liquefação do coágulo seminal (ação do antígeno prostático específico sobre aglutinações de semenogelina), é considerada como normal se o material se adere ao bastão de vidro, escorrendo em gotas; o Cor e consistência: o sêmen tem aspecto inicialmente heterogêneo, espesso e gelatinoso, tornando-se homogêneo, opalescente e fluido após a liquefação. A coloração normal varia entre branca e acinzentada. Aspectos microscópicos: Júlia Figueirêdo – LPI MÓDULO CONCEPÇÃO E FORMAÇÃO DO SER HUMANO o Mobilidade: espera-se que ao menos 50% da amostra esteja viva e móvel. Classifica-se em: Movimentação ativa (rápida, sem direção específica); Movimentação progressiva (rápido e direcionado); Movimentação progressiva lenta (bem devagar, quase ondulante); Movimentação lateral (ondulante); Imóvel. o Vitalidade: compreende a proporção entre espermatozoides vivos e mortos, verificada por meio da análise de material corado com eosina (gametas vivos possuem membrana íntegra, que não permitem a passagem de corantes, ao passo que aqueles mortos, por apresentarem descontinuidade na membrana, mostram-se corados); o Concentração: determina o número de espermatozoides em milhão por mililitro de sêmen, sendo calculado por análise em câmara especializada, com o valor obtido multiplicado pelo volume da amostra determinando a concentração total; o Aglutinação: verifica se há a presença de espermatozoides agregados a algum material. Pode ser inespecífica, quando os gametas estão presos a resíduos celulares, ou específica, com espermatozoides aderidos entre si, o que indica a produção de auto anticorpos anti-espermatozoides; o Morfofisiologia dos gametas: verifica o formato e o aspecto dos espermatozoides, que devem ter cabeça ovalada e lisa, com o acrossomo correspondendo 60 a 70% dessa estrutura, peça intermediaria delgada e estreita e cauda uniforme, mais fina que o componente anterior. RECONHECIMENTO DO MATERIAL GENÉTICO HUMANO: O ser humano apresenta 46 cromossomos, sendo 44 deles denominados autônomos ou somáticos, e 2 chamados de sexuais (expressos por X e Y). Alterações no número desses componentes podem ocorrer, gerando monossomias, trissomias ou tetrasomias somáticas (as duas últimas incompatíveis à vida ou de grande impacto em sua qualidade), monoploidias, triploidias e tetraploidias sexuais (implicam em maior risco de perda gestacional). Algumas alterações referentes aos cromossomos sexuais são: Androginia: a supressão de um cromossomo sexual faz com que os hormônios responsáveis pelo desenvolvimento de caracteres sexuais sejam pouco produzidos, culminando em seu subdesenvolvimento; Hermafroditismo/Intersexo: refere-se a presença de padrão cromossômico XXY, sendo manifestados caracteres de ambos os sexos. A cariotipagem fetal pode agir para o rastreamento dessa condição ao fornecer o “retrato” dos pares homólogos. Júlia Figueirêdo – LPI MÓDULO CONCEPÇÃO E FORMAÇÃO DO SER HUMANO o A escolha do sexo desse bebê cabe aos pais, com o profissional de saúde atuando somente para fornecer informações adequadas que fomentem essa escolha. Esse redirecionamento pode ser cirúrgico (remoção dos órgãos do sexo oposto) ou hormonal. Síndrome do Super-Macho: o indivíduo apresenta cromossomos triploides XYY, sendo afetado pelos impactos do excesso de testosterona, como infertilidade, desenvolvimento ósseo exacerbado (problemas articulares), agressividade e desenvolvimento excessivo dos caracteres sexuais; Triplo X: esses indivíduos apresentam vida sem impactos dessa triploidia, pois os cromossomos extras são inativados por condensação (o enovelamento impede que enzimas leiam e transcrevam o material genético). Para identificar o material genético humano no microscópio óptico e ser capaz de diferenciá-lo entre os sexos masculino e feminino, é necessário observar a presença do Corpúsculo de Barr, estrutura enovelada correspondente ao cromossomo X inativo em mulheres, que evita a expressão duplicada de genes associados a esse cromossomo. Os cromossomos de Barr começam a ser formados já entre o 13º e o 16º dia de vida embrionária, ainda na fase de blastocisto. Esse fenômeno é randômico, com a mesma chance de inativação sendo aplicada ao cromossomo de origem paterna e ao de origem materna, e fixado, ou seja, após o enovelamento, esse padrão será replicado a todos os descendentes clonais dessa célula. Ainda que seja muito estável, podem ocorrer alterações nesse processo, culminando no fenômeno de mosaicismo somático (expressão simultânea dos genes inativos e ativos, causando fenótipo misto). Na microscopia, os corpúsculos de Barr são vistos como um grânulo mais corado no interior celular, em número que pode ser calculado pelo nº de cromossomos X na célula – 1. A visualização é melhor em células no processo de intérfase.
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