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Fundamentos da enfermagem Profº Carlos Araujo Curativos Ferimentos Os cortes ou rasgos (lacerações) em tecidos, as escoriações (abrasões) e as feridas por perfuração podem ser causados por mordidas ou por outros mecanismos. Em geral, ferimentos que não são causados por mordidas e limpos são rapidamente curados, sem apresentar qualquer problema. No entanto, algumas feridas podem causar perda abundante de sangue. Curativos Em algumas feridas, as estruturas profundas, como nervos, tendões ou vasos sanguíneos, também são lesionadas. As outras feridas podem infeccionar. Um pedaço de material estranho (como um estilhaço, vidro ou fragmento de roupa) também pode permanecer dentro de uma ferida, causando problemas posteriores como uma infecção. Curativos Cortes superficiais na maior parte da pele raramente sangram em abundância e, com frequência, o sangramento para de forma espontânea. Os cortes nas mãos e no couro cabeludo, como os cortes nas artérias e nas veias maiores, sangram geralmente com intensidade. Curativos Pelo grau de contaminação classificamos em: Limpas: são aquelas que foram produzidas em um ambiente com um grau de contaminação muito baixo, em um centro cirúrgico, onde não houve manipulação em sistemas digestivo, respiratório e urinário; Limpas-contaminadas: são aquelas onde houve manipulação cirúrgica nos sistemas digestivo, respiratório e urinário ou uma agressão por um objeto não cirúrgico como uma faca comum. Pode ser considerada potencialmente contaminada; Curativos Pelo grau de contaminação classificamos em: Contaminadas: existe uma reação inflamatória ou que estiveram em contato com material biológico como fezes, urina ou com elementos da natureza como terra; Infectadas: Os sinais infecciosos aparecem, podendo levar o paciente a óbito. Tipos de lesões Feridas cirúrgicas São normalmente causadas de forma premeditada e se originam de algum tratamento específico. Devem ser feitas de forma asséptica (livre de contaminação), e empregando os cuidados corretos, através de profissionais da área médica; Tipos de lesões Feridas patológicas São as resultantes de fatores sistêmicos: deficiências proteicas ou doenças pré- existentes, como Diabetes Melito (DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). O "pé diabético" é um exemplo de ferida patológica; Tipos de lesões Abrasões ou escoriações É uma lesão que ocorre na epiderme (superfície da primeira camada da pele), em que o tecido é retirado; Tipos de lesões Ferimentos incisos Quando é causada por algum tipo de lâmina - faca ou bisturi, por exemplo; Tipos de lesões Lacerações Quando o tecido é esmagado por um excesso de pressão; Tipos de lesões Ferimentos penetrantes ou perfurantes São as feridas causadas pela perfuração em um ou em vários tecidos, como a causada por armas de fogo; Tipos de lesões Contusão São as equimoses, fraturas ou luxações, causadas por objetos que causam trauma ou choque nos tecidos; Tipos de lesões Ulcerações É quaisquer lesões superficiais em tecido cutâneo ou mucoso, popularmente denominadas feridas. Nessas lesões ocorre a ruptura do epitélio, de modo a haver exposição de tecidos mais profundos à área rota. Alterações das feridas Esfacelo Tecido necrosado de consistência delgada, mucóide, macia e de coloração amarela. Formado por bactérias, fibrina, elastina, colágeno, leucócitos intactos, fragmentos celulares, exsudato e grandes quantidades DNA. Podem estar firmes ou frouxamente aderidos no leito e nas bordas da ferida. Alterações das feridas Necrose Manifestação final de uma célula que sofreu lesões irreversíveis e representa um importante fator de risco para contaminação e proliferação bacteriana, além de servir como barreira ao processo de cicatrização. •Liquefativa: Tecido delgado, de coloração amarelada. •Coagulativa: As células convertem-se em uma lápide acidófila e opaca de coloração negra. Alterações das feridas Escara Termo utilizado para caracterizar tecidos dessecados e comprimidos de coloração negra, consistência dura e seca aderido à superfície da pele. Alterações das feridas Tecido de Granulação É o crescimento de pequenos vasos sanguíneos e de tecido conectivo para preencher feridas de espessura total. O tecido é saudável quando é brilhante, vermelho vivo, lustroso e granular com aparência aveludada. Quando o suprimento vascular é pobre, o tecido apresenta-se de coloração rosa pálido ou esbranquiçado para o vermelho opaco. Alterações das feridas Tecido de Epitelização Novo tecido que é formado com o processo de cicatrização, com coloração rosada. Complicações da cicatrização Infecção: drenagem, borda hemorrágica. Complicações da cicatrização Deiscência: separação das camadas (3 a 11 dias após a lesão). Complicações da cicatrização Evisceração: protusão dos órgãos. Complicações da cicatrização Fístula: comunicação anormal entre dois órgãos e superfície do corpo. Intenção de cicatrização Cicatrização por primeira intenção: Incisão limpa em que as bordas estão aproximadas; Existe pouca perda de tecido; Pouco ou nenhum exsudato. Intenção de cicatrização Cicatrização por segunda intenção: É aquela que permanece aberta; Onde existe uma perda significante de tecido e onde as fases de cicatrização são bastante marcadas; Resposta inflamatória bastante evidente, com necessidade maior de tecido de granulação, com epitelização visível; Há necessidade de um grande fortalecimento e um grande processo de contração. Intenção de cicatrização Cicatrização por terceira intenção: Ferida que fica aberta por um tempo determinado; Ela ficará aberta só enquanto estiver com uma infecção real e depois fechará. Fases de cicatrização O processo de cicatrização pode ser didaticamente subdividido em três fases, porém muitas vezes, estas fases se sobrepõem e ocorrem simultaneamente. Fases de cicatrização Fase inflamatória: fase exsudativa com duração entre um e quatro dias (a depender da extensão da área a ser cicatrizada e da natureza da lesão), caracterizada por dois processos que buscam limitar a lesão tecidual: a hemostasia e a resposta inflamatória aguda. Corresponde à ativação do sistema de coagulação sanguínea e à liberação de mediadores químicos (fator de ativação de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina e fatores de complemento). Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhidão e dor. Fases de cicatrização Fase proliferativa: fase regenerativa que pode durar entre cinco e vinte dias. É caracterizada pela proliferação de fibroblastos, sob a ação de citocinas que dão origem a um processo denominado fibroplasia. Ao mesmo tempo, ocorre a proliferação de células endoteliais, com formação de rica vascularização (angiogênese) e infiltração densa de macrófagos, formando o tecido de granulação. Fases de cicatrização Fase de reparo: fase de maturação que inicia no 21º dia e pode durar meses. É a última fase do processo de cicatrização. A densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há a maturação das fibras colágenas. Ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Durante esse período a cicatriz vai progressivamente alterando sua tonalidade passando do vermelho escuro ao rosa claro. Fatores Que Interferem Na Cicatrização Existem fatores que podem interferir no processo de cicatrização natural, retardando qualquer uma de suas fases. Esses fatores podem ser locais (relacionados diretamente à ferida) ou sistêmicos (relacionados ao indivíduo). O retardo cicatricial pode ocasionar complicações, causando prejuízos estéticos e funcionais. Fatores Que Interferem Na Cicatrização Fatores locais: Características da ferida: dimensão e profundidadeda lesão. Presença de secreções, hematomas, edemas e corpos estranhos. Cuidados adotados: tipo de técnica cirúrgica utilizada, material e técnica de sutura, curativo. Fatores Que Interferem Na Cicatrização Fatores locais: Isquemia tecidual: a falta de oxigenação dificulta a chegada de células inflamatórias, à zona lesada, logo vão existir menos fatores que estimulem a proliferação dos fibroblastos e a síntese de colágeno. Fatores Que Interferem Na Cicatrização Fatores locais: Infecção local: causa mais comum de atraso do processo cicatricial. Quando a contaminação bacteriana é grande ou há a presença de estreptococos, o processo de cicatrização não ocorre, mesmo com o uso de enxertos ou retalhos. A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente há sinais inflamatórios, geralmente acompanhados de pus. Nesses casos, deve- se expor a ferida, com retirada das suturas, realizar cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário. Fatores Que Interferem Na Cicatrização Fatores sistêmicos Faixa etária: a idade avançada diminui a resposta inflamatória. Estado nutricional: o estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrização. A hipoproteinemia diminui a resposta imunológica, síntese de colágeno e a função fagocítica. Indivíduos mal nutridos têm dificuldade em formar cicatriz pela ausência de certas proteínas, metais e vitaminas que são importantes para a síntese de colágeno. Níveis de albumina inferiores a 2g/dl estão relacionados a uma maior incidência de deiscências de suturas. A deficiência de vitamina C está comumente associada à falência da cicatrização de feridas. A carência de vitamina A também pode prejudicar o processo de cicatrização. A carência de zinco também compromete a fase de epitelização das feridas. Fatores Que Interferem Na Cicatrização Fatores sistêmicos Doenças crônicas: enfermidades metabólicas sistêmicas podem interferir no processo cicatricial. Pacientes portadores de diabetes mellitus têm todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota- se espessamento da membrana basal dos capilares, dificultando a perfusão da microcirculação. Há um aumento da degradação do colágeno, além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca. A administração de insulina pode melhorar o processo cicatricial de diabéticos. Indivíduos obesos também apresentam a cicatrização comprometida, provavelmente pelo acúmulo de tecido adiposo necrótico e comprometimento da perfusão da ferida. Fatores Que Interferem Na Cicatrização Fatores sistêmicos Terapia medicamentosa: medicamentos como anti-inflamatórios, antibióticos e quimioterápicos interferem no processo cicatricial. Os glicocorticóides e as drogas citotóxicas interferem em todas as fases da cicatrização. As drogas utilizadas em quimioterapia devem ser evitadas nos primeiros dias de pós-operatório. A radioterapia também compromete a cicatrização, com ruptura de pequenos vasos, isquemia e fibrose. Tratamento tópico inadequado: a utilização de sabão tensoativo ou antissépticos na lesão cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana. Distúrbios Cicatriciais Durante o curso normal do processo de reparo tecidual podem ocorrer distúrbios cicatriciais que geram alterações funcionais e estéticas nas cicatrizes resultantes de feridas ou intervenções cirúrgicas. Entre os principais distúrbios da cicatrização pode-se citar: atrofia cicatricial, cicatriz hipertrófica e queloides. Distúrbios Cicatriciais Atrofia cicatricial: o tecido lesado não é inteiramente substituído por tecido cicatricial e, portanto, a formação das estruturas dérmicas ocorre de forma incompleta. Esse tipo de cicatriz normalmente é funcionalmente ineficiente. Distúrbios Cicatriciais Cicatriz hipertrófica: caracteriza-se por estender-se de forma saliente acima do nível da pele, permanecendo, porém, sempre restrita à área do ferimento. Histologicamente caracterizam-se por possuírem um teor mais alto de colágeno e proteoglicanos. Porém, as causas da formação excessiva desses componentes matriciais extracelulares por fibroblastos ainda não estão esclarecidas. A hipertrofia cicatricial é mais frequente em regiões de feridas submetidas a forças de tração elevadas. Isto ocorre principalmente nas feridas em posição transversal às principais linhas de tensão. Distúrbios Cicatriciais Quelóide: lesão proliferativa, formada por tecido de cicatrização fibroso. Diferentemente da cicatriz hipertrófica, estende-se além dos limites do ferimento original, infiltrando-se no tecido sadio adjacente. Inicialmente é avermelhado tornando-se, mais tarde, escurecido. Geralmente se forma tardiamente (até 12 meses após a lesão). Em seu quadro histológico predominam cordões de colágeno hialinizados. Existem fatores predisponentes para a sua formação: histórico familiar, retardo cicatricial (infecções, seromas, tensão excessiva na ferida), raça negra, área corporal (tórax, ombros, orelhas). O tratamento do quelóide é muitas vezes difícil, sendo frequente o seu retorno. Principais medicações Gazes com Solução Fisiológica 0,9% (SF 0,9%) Contribui para a umidade da lesão, favorece a formação de tecido de granulação, estimula o desbridamento autolítico/mecânico e absorve exsudato. Principais medicações Ácido Graxo Essencial – AGE Protege a ferida preservando o tecido vitalizado e mantendo meio úmido proporcionando nutrição celular local. Acelera o processo de granulação tecidual. Evita a aderência ao leito da lesão e em lesões exsudativas atua como proteção de borda da lesão. Principais medicações Hidrocolóide em Placa Lesões vitalizadas ou com necrose com pouco/médio exsudato. Ex: escoriações, queimaduras de 1º e 2º grau e skin tears (lesões por fricção e pequenos traumas em pele). *Prevenção ou tratamento de úlceras por pressão não infectadas. Principais medicações Hidrogel com ou sem alginato de cálcio e sódio Feridas abertas com tecido vitalizado ou desvitalizado; Queimaduras de 2º e 3º grau; e· Úlceras venosas e ulceras por pressão. Principais medicações Curativo de Carvão ativado com prata (sachê) Feridas exsudativas e infectadas, com ou sem odor. Principais medicações Sulfadiazina de prata O creme dermatológico Sulfadiazina de Prata é indicado para a prevenção e tratamento de feridas infectadas e feridas limpas, tais como: queimaduras, úlceras de perna, escaras de decúbito, feridas cirúrgicas, pé diabético, impetigo, traumas e abrasões. Principais medicações Curativo Hidroalginato de Cálcio com Prata Tratamento de feridas infectadas ou com um alto risco de infecção e exsudato de moderado a alto. Principais medicações Papaína Creme 10% Tratamento de feridas abertas com tecido inviável seco. Principais medicações Kollagenase com cloranfenicol É destinada para o tratamento de lesões da pele em que é indicado o desbridamento (retirada de tecido desvitalizado) em feridas, úlceras e lesões necróticas (com tecido desvitalizado) em geral. Realização de curativos Tratar de uma lesão, não significa apenas aplicar um produto ou substância, significa cuidar de um ser único, que possui suas peculiaridades e devem ser respeitadas na hora de escolher a forma de tratamento e a técnica de curativo. As técnicas de curativos são procedimentos assépticos que vão desde a irrigação com solução fisiológica até a cobertura específica que auxiliarão no processo de cicatrização. A enfermagem deve ser bastante criteriosa, quanto aos medicamentos nas lesões e nas técnicas de curativos corretas, sem contaminações, pois podem interferir de uma forma positiva ou negativa na cicatrização. Realização de curativos Tipos de Curativos: O Tipo de curativo a ser realizado varia de acordo com a natureza, a localização e o tamanho da ferida. Em alguns casos é necessária uma compressão, em outros lavagem exaustiva com solução fisiológicae outros exigem imobilização com ataduras. Nos curativos em orifícios de drenagem de fístulas entéricas a proteção da pele sã em torno da lesão é o objetivo principal. Realização de curativos Tipos de Curativos: Curativo semi-oclusivo: Este tipo de curativo é absorvente, e comumente utilizado em feridas cirúrgicas, drenos, feridas exsudativas, absorvendo o exsudato e isolando-o da pele adjacente saudável. Curativo oclusivo: não permite a entrada de ar ou fluídos, atua como barreira mecânica, impede a perda de fluídos, promove isolamento térmico, veda a ferida, a fim de impedir enfisema, e formação de crosta. Realização de curativos Tipos de Curativos: Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sanguíneo, promover a estase e ajudar na aproximação das extremidades da lesão. Curativos abertos: São realizados em ferimentos que não há necessidade de serem ocluídos. Feridas cirúrgicas limpas após 24 horas, cortes pequenos, suturas, escoriações, etc, são exemplos deste tipo de curativo. Realização de curativos Classificação do Curativo de acordo com o Tamanho da Ferida: Curativo pequeno: curativo realizado em ferida pequena: aproximadamente 16 cm2. (ex: cateteres venosos e arteriais, cicatrização de coto umbilical, fístulas anais, flebotomias e/ou subclávia/jugular, hemorroidectomia, pequenas incisões, traqueotomia, cateter de diálise e intermitente). Curativo Médio: curativo realizado em ferida média, variando de 16,5 a 36 cm2. (ex: Cesáreas infectadas, incisões de dreno, lesões cutâneas, abscessos drenados, escaras infectadas, outros especificar). Realização de curativos Classificação do Curativo de acordo com o Tamanho da Ferida: Curativo grande: curativo realizado em ferida grande, variando de 36,5 a 80 cm2. (ex: Incisões contaminadas, grandes cirurgias – incisões extensas (cirurgia torácica, cardíaca), queimaduras (área e grau), toracotomia com drenagem, úlceras infectadas, outros). Curativo Extra Grande: curativo realizado em ferida grande, com mais de 80 cm2 (ex: Todas as ocorrências de curativos extragrandes deverão obrigatoriamente constar de justificativa médica). Realização de curativos Técnica de Curativo: Normas Gerais: • Lavar as mãos antes e após cada curativo, mesmo que seja em um mesmo paciente; • Verificar data de esterilização nos pacotes utilizados para o curativo (validade usual 7 dias); • Expor a ferida e o material o mínimo de tempo possível; • Utilizar sempre material esterilizado; Realização de curativos Técnica de Curativo: Normas Gerais: • Se as gazes estiverem aderidas na ferida, umedecê-las antes de retirá-las; • Não falar e não tossir sobre a ferida e ao manusear material estéril; • Considerar contaminado qualquer material que toque sobre locais não esterilizados; • Usar luvas de procedimentos em todos os curativos, fazendo-os com pinças (técnica asséptica); • Utilizar luvas estéreis em curativos de cavidades ou quando houver necessidade de contato direto com a ferida ou com o material que irá entrar em contato com a ferida; Realização de curativos Técnica de Curativo: Normas Gerais: • Se houver mais de uma ferida, iniciar pela menos contaminada; Nunca abrir e trocar curativo de ferida limpa ao mesmo tempo em que troca de ferida contaminada; • Quando uma mesma pessoa for trocar vários curativos no mesmo paciente, deve iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta não infectada, drenos e por último as colostomias e fístulas em geral; • Ao embeber a gaze com soluções manter a ponta da pinça voltada para baixo; Realização de curativos Técnica de Curativo: Normas Gerais: • Ao aplicar ataduras, fazê-lo no sentido da circulação venosa, com o membro apoiado, tendo o cuidado de não apertar em demasia; • Os curativos devem ser realizados no leito com toda técnica asséptica; • Nunca colocar o material sobre a cama do paciente e sim sobre a mesa auxiliar, ou carrinho de curativo. O mesmo deve sofrer desinfecção após cada uso; • Todo curativo deve ser realizado com a seguinte paramentação: luva, máscara e óculos. Realização de curativos Técnica de Curativo: Normas Gerais: Em caso de curativos de grande porte e curativos infectados (escaras infectadas com áreas extensas, lesões em membros inferiores, e ferida cirúrgica infectada) usar também o capote como paramentação; Quando o curativo for oclusivo deve-se anotar no esparadrapo a data, a hora e o nome de quem realizou o curativo. Realização de curativos Cuidados importantes: • Em portadores de ostomias e fístulas utilizar placa protetora e TCM na proteção da pele nas áreas adjacentes à ferida; • Não comprimir demasiadamente com ataduras e esparadrapos o local da ferida a fim de garantir boa circulação; • As compressas e ataduras deverão ser colocadas em saco plástico protegidos e jogar no hamper de roupa do paciente. Quando este material estiver com grande quantidade de secreção, deve-se colocar em saco plástico e desprezar; Realização de curativos Cuidados importantes: • Trocar os curativos úmidos quantas vezes forem necessárias, o mesmo procedimento deve ser adotado para a roupa de cama, com secreção do curativo; • Quando o curativo da ferida for removido, a ferida deve ser inspecionada quanto a sinais flogísticos. Se houver presença de sinais de infecção (calor, rubor, hiperemia, secreção) comunicar o S.C.I.H. e / ou a supervisora e anotar no prontuário, colher material para cultura conforme técnica; • O curativo deve ser feito após o banho do paciente, fora do horário das refeições; Realização de curativos Cuidados importantes: • O curativo não deve ser realizado em horário de limpeza do ambiente, o ideal é após a limpeza; • Em feridas em fase de granulação realizar a limpeza do interior da ferida com soro fisiológico em jatos, não esfregar o leito da ferida para não lesar o tecido em formação. • Os drenos devem ser de tamanho que permitam a sua permanência na posição vertical, livre de dobras e curva; Realização de curativos Cuidados importantes: • Mobilizar dreno conforme prescrição médica; • Em úlceras arteriais e neuropatias diabética (pé diabético) manter membro enfaixado e aquecido com algodão ortopédico; • Em úlceras venosas, manter membro elevado. Realização de curativos Antes de Iniciar o Curativo, deve-se realizar: - Avaliação do estado do paciente, principalmente os fatores que interferem na cicatrização, fatores causais, risco de infecção; - Avaliação do curativo a ser realizado, considerando-os em função do tipo de ferida; - Orientação do paciente sobre o procedimento; Realização de curativos Antes de Iniciar o Curativo, deve-se realizar: - Preparo do ambiente (colocar biombos quando necessário, deixar espaço na mesa de cabeceira para colocar o material a ser utilizado, fechar janelas muito próximas, disponibilizar lençol ou toalha para proteger o leito e as vestes do paciente quando houver possibilidade de que as soluções escorram para áreas adjacentes); - Preparar o material e lavar as mãos; - Após estes preparativos, podemos iniciar o curativo propriamente dito (remoção, limpeza, tratamento, proteção). Realização de curativos Após a realização do curativo proceder a: • Recomposição do paciente; • Recomposição do ambiente; • Destinação dos materiais (colocar em sacos no carrinho de curativos encaminhando à C.M.E. o mais rápido possível, ou de acordo com as rotinas do Setor); • Lavar as mãos; Realização de curativos Observações: - A evolução do curativo, bem como os materiais gastos deverão ser anotados ao término de cada curativo, evitando assim erros e esquecimentos de anotações; - Se houver mais de um curativo em um mesmo paciente anotar as informações separadas para cada um deles citando a localização do mesmo. Realização de curativos Lembre-se de: • Evitar falar no momento da realização do procedimento e orientar o paciente para que faça o mesmo; • Fazer a limpeza com jatos de SF 0,9% sempre que a lesãoestiver com tecido de granulação vermelho vivo (para evitar o atrito da gaze); • A troca do curativo será prescrita de acordo com a avaliação diária da ferida; Realização de curativos Lembre-se de: • Proceder a desinfecção da bandeja, carrinho, ou mesa auxiliar após a execução de cada curativo, com solução de álcool a 70%; • Manter o Soro Fisiológico 0,9 % dentro do frasco de origem (125 ml); • Desprezar o restante em caso de sobra; • O T.C.M. deve ser distribuído em frascos pequenos estéreis, (individuais); • Realizar os curativos contaminados com S. F. 0,9 % aquecido (morno). Realização de curativos Principais erros cometidos ao se realizar um Curativo: • Usar curativo em feridas totalmente cicatrizadas; • Cobrir o curativo com excesso de esparadrapo; • Trocar o curativo em excesso em feridas secas; • Demorar a trocar o curativo de feridas secretantes; Realização de curativos Principais erros cometidos ao se realizar um Curativo: • Esquecer de fazer as anotações ou não faze-las corretamente; • Não lavar as mãos entre um curativo e outro; • Conversar durante o procedimento; • Misturar material de um curativo e outro, em um mesmo paciente; • Não fazer desinfecção do carrinho de um curativo para outro.